В. Диагностика

XV. Обмороки

А. Распространенность. Обмороки служат причиной обращения в приемные отделения в 3% случаев, причиной госпитализации — в 1—6% случаев.

Б. Этиология. Различают обмороки нейрогенные (вазовагальные) и ортостатические, а также вызываемые приемом лекарственных средств и сердечной патологией (органические поражения сердца, аритмии).

1. Жалобы и анамнез. В 55—85% случаев диагноз можно поставить на основании опроса. Необходимо выявить провоцирующие факторы и сопутствующие симптомы. Если обмороки возникают при мочеиспускании, кашле, натуживании, и особенно если они сопровождаются тошнотой, рвотой и обильным потоотделением, то наиболее вероятный механизм — вазовагальный. Наличие головокружения позволяет заподозрить синдром подключичного обкрадывания или преходящую ишемию мозга. Дезориентация после обморока служит признаком эпилепсии. В случае если обмороки возникают во время бритья или после резкого поворота головы (особенно у пожилых, носящих тугие воротнички), нужно заподозрить синдром каротидного синуса. Надо также обратить внимание на то, какие препараты принимает больной.

2. Физикальное исследование. Измерить АД в положении стоя (падение АД происходит у 10—20% пожилых и может сопровождаться обмороками и предобморочными состояниями), тщательно исследовать сердечно-сосудистую систему и ЦНС. Разница в наполнении пульса на лучевых артериях служит признаком расслаивающей аневризмы аорты или подключичного обкрадывания. Физикальное исследование также позволяет выявить признаки аортального стеноза, гипертрофической кардиомиопатии, легочной гипертензии, миксомы предсердия.

3. Позиционные пробы используются в качестве теста на нейрогенные (вазовагальные) обмороки. На 15—60 мин больного укладывают на специальный стол в положении головой вверх под углом 60—80°. Механизм вазовагальных обмороков следующий: депонирование крови в венах ног ® артериальная гипотония ® усиление сокращений желудочков ® возбуждение механорецепторов желудочков ® рефлекторное повышение парасимпатического тонуса ® брадикардия и артериальная гипотония ® обморок. Введениеизопреналина может повысить чувствительность позиционной пробы, но снижает ее специфичность.

4. Дальнейшее обследование — см. рис. 6.1.

Г. Прогноз Если обмороки вызваны сердечной патологией, летальность в течение года составляет 18—33%, если внесердечной — 12%, если причина обмороков не установлена — 6%.

Д. Лечение зависит от основного заболевания. При положительной позиционной пробе: бета-адреноблокаторы, повышенное потребление соли, флудрокортизон (0,05—0,2 мг/сут внутрь). Применяют также пластырь со скополамином, эфедрином, дизопирамидом итеофиллином. Если несмотря на медикаментозное лечение обмороки повторяются, показана постоянная ЭКС.

Дата добавления: 2015-07-13