Туляремия

Этиология

Francisella tularensis. Выделяют 3 подвида микроба - неарктический (наиболее патогенный для человека и лабораторных животных), среднеазиатский и голарктический.

Эпидемиология

• Источники - водяная крыса, ондатра, обыкновенная и рыжая полевка, зайцеобразные, домовая мышь. Природно-очаговый зооноз.

• Пути передачи - контактный, алиментарный, аспирационный, трансмиссивный.

• Восприимчивость - близка к 100%.

• Иммунитет - стойкий, длительный.

Классификация

Туляремия с поражением кожи, слизистых оболочек и лимфатических узлов

• Бубонная.

• Язвенно-бубонная.

• Глазо-бубонная.

• Ангинозно- бубонная.

Туляремия с поражением внутренних органов

• Легочная: бронхитический и пневмонический варианты.

• Абдоминальная.

• Генерализованная (септическая).

Длительность течения

• Острое.

• Затяжное.

• Рецидивирующее.

Тяжесть течения

• Легкая.

• Среднетяжелая.

• Тяжелая.

Особенности поражений дыхательной системы при туляремии

Бронхитический вариант

• Увеличение бронхиальных, паратрахеальных и медиастинальных лимфатических узлов.

• Интоксикация выражена умеренно.

• Сухой бронхиальный кашель.

• Боли за грудиной.

• В легких сухие хрипы.

Пневмонический вариант

• Острое начало.

• Интоксикация выраженная.

• Затяжное течение.

• Боли в груди.

• Кашель сухой, реже со слизисто-гнойной или геморрагической мокротой.

• В легких сухие и мелкопузырчатые влажные хрипы.

• R-графия - увеличены прикорневые, паратрахеальные и медиастинальные лимфатические узлы, очаговые инфильтративные изменения.

Лабораторная диагностика

• Бактериологический метод (ограниченно).

• Биологический метод (ограниченно).

• Серологические методы - РА (титр 1:100 и выше со 2-й недели болезни), РПГА, кровяно-капельная реакция (экспресс-метод).

• Кожно-аллергическая проба - внутрикожная проба с тулярином -положительна с 3-5-го дня болезни. Оценка результатов через 24-48 часов.

Этиотропная терапия

• Рифампицин внутрь 0,3 г х 3 раза. Курс 7-10 дней.

• Доксициклин внутрь 0,2 г х 1 раз. Курс 7-10 дней. При поражении легких - 14 дней.

• Тетрациклин внутрь 0,5 г х 4 раза. Курс 7-10 дней.

• Сизомицин в/мышечно 0,1 г х 3 раза. Курс 7 дней. При поражении легких - 10 дней.

• Гентамицин в/мышечно 0,16 г х 2 раза. Курс 7 дней. При поражении легких - 10 дней.

• Стрептомицин в/мышечно 0,5 г х 2 раза. Курс 7-10 дней.

Экстренная профилактика туляремии

• Рифампицин внутрь 0,3 г х 2 раза в день. Курс 5 дней.

• Доксициклин внутрь 0,2 г х 1 раз в день. Курс 7 дней.

• Тетрациклин внутрь 0,5 г х 3 раза в день. Курс 7 дней.

Профилактика

• Истребление грызунов.

• Регулирование численности промысловых грызунов.

• Соблюдение агротехнических требований.

• Охрана источников водоснабжения.

• Вакцинация населения по эпидемическим показаниям живой туляремийной лиофилизированной вакциной из штамма 15-й линии НИИЭГ накожно однократно (иммунитет 5 лет).

ЧУМА

Этиология

Yersinia pestis. Факторы патогенности - экзо- и эндотоксины. Ферменты агрессии - гиалуронидаза, коагулаза, гемолизин, фибринолизин и другие.

Эпидемиология

• Источники - зимоспящие грызуны (сурки, суслики, тарбаганы), незимоспящие грызуны и зайцеобразные (песчанки, полевки, крысы, пищухи), верблюды, собаки, человек (легочная форма).

• Пути передачи - трансмиссивный (блохи - крысиная, человеческая, сурчиная), контактный, аэрогенный, алиментарный (редко).

Фазы патогенеза

1. Заражение (через кожу, слизистые оболочки глаз, носоглотки, дыхательных путей, редко - желудочно-кишечного тракта).

2. Лимфогенного переноса (входные ворота – регионарные лимфатические узлы).

3. Бактериемии.

4. Геморрагической септицемии.

5. Иммунобиологического и клинического выздоровления.

Классификация

Преимущественно локальные формы:

• Кожная.

• Бубонная.

• Кожно-бубонная.

Внутренне-диссеминированные:

• Первично-септическая.

• Вторично-септическая.

Внешне-диссеминированные:

• Первично- легочная.

• Вторично-легочная.

• Фарингельная форма.

• Бактерионосительство.

Клиника бубонной формы

• Лихорадка фебрильная.

• Состояние тяжелое (выраженная интоксикация).

• Бубон (чаще паховая область).

• Резкая болезненность бубона.

• Неподвижность бубона из-за периаденита (спаяны лимфатические узлы, подкожная клетчатка, кожа).

• Контуры отдельных лимфатических узлов не пальпируются.

• Кожа над бубоном красного или темно-красного цвета.

• Тахикардия.

• Тенденция к гипотонии.

• Лицо гиперемировано.

• Язык обложен «меловым» налетом.

Дифференциальная диагностика бубонной формы чумы и туляремии

Признак	Туляремия	Чума
Локализация бубонов	Чаще подмышечная область	Чаще паховая область
Периаденит	Отсутствует (слабо выражен)	Выражен
Болезненность бубонов	Легкая	Резко выражена
Подвижность бубонов	Подвижен	Неподвижен
Контуры отдельных л/узлов	Пальпируются	Сплошной конгломерат
Окраска кожи над бубоном	Не изменена	Багровая, лоснится
Токсикоз	Легкий/ умеренный	Резко выражен

Клиника легочной формы

Периоды болезни

• Период лихорадочного возбуждения.

• Плевропневмонический период.

• Терминальный.

Клиника

• Острое начало.

• Гиперпирексия.

• Интоксикация резко выражена.

• Режущие боли в груди при дыхании.

• Одышка.

• Тахикардия.

• Гипотония.

• Бред, возбуждение.

• Обильная пенистая кровянистая мокрота (не сворачивается).

• Несоответствие скудных аускультативных данных тяжести состояния.

• Смерть на фоне нарастающей сосудистой недостаточности и геморрагического отека легких.

Лабораторная диагностика

• Материал (пунктат бубонов, отделяемое язв, отечная жидкость, кровь - бубонная форма. Кровь, мокрота - легочная форма).

• Бактериоскопия мазков - предварительный результат.

• Иммунофлюоресцентный метод - предварительный результат.

• Бактериологический метод - окончательный результат.

• Биологический метод - морские свинки, белые мыши.

• Серологические методы - РПГА, РНАТ, РНАГ, РТПГА (предварительное заключение).

Этиотропная терапия бубонной формы

• Стрептомицин в/мышечно 0,5 х 2 раза в день. Курс 7 дней.

• Сизомицин в/мышечно 0,1 х 2 раза в день. Курс 7 дней.

• Гентамицин в/мышечно 0,08 х 3 раза в день. Курс 7 дней.

• Рифампицин внутрь 0,3 г х 3 раза в день. Курс 7 дней.

• Доксициклин внутрь 0,2 г х 1 раз. Курс 10-14 дней.

• Сульфатон внутрь 1,4 г (4 табл) х 2 раза. Курс 10 дней.

• Хиноксидин (при выделении антибиотикоустойчивых штаммов) 0,25 г х 4 раза в день. Курс 10 дней.

Этиотропная терапия легочной формы

• Стрептомицин в/мышечно 1,0 х 2 раза в день. Курс 10 дней.

• Сизомицин в/мышечно 0,1 х 3 раза в день. Курс 10 дней.

• Гентамицин в/мышечно 0,08 х 4 раза в день. Курс 10 дней.

• Рифампицин внутрь 0,6 г х 2 раза в день. Курс 10 дней.

• Доксициклин внутрь 0,2 г х 1 раз в день. Курс 14 дней.

• Хиноксидин (антибиотикоустойчивые штаммы) внутрь 0,25 г х 4 раза в день. Курс 10-14 дней.

Выписка

• Клиническое выздоровление.

• 3-кратные отрицательные результаты бактериологического исследования на 2-й, 4-й, 6-й дни после отмены антибиотиков, при бубонной форме - пунктат или отделяемое бубонов; при легочной – мокроты.

• Отсутствие склерозированного лимфатического узла.

Экстренная химиопрофилактика

• Доксициклин внутрь 0,2 г х 1 раз. Курс 7 дней.

• Рифампицин внутрь 0,3 г х 2 раза. Курс 7 дней.

• Сульфатон внутрь 1,4 г (4 табл.) х 2 раза. Курс 7 дней.

• Хиноксидин (антибиотикорезистентные штаммы) внутрь 0,25 г х 3 раза. Курс 7 дней.

Профилактика

• Предупреждение завоза чумы из - за рубежа.

• Контроль за природными очагами.

• Дезинфекция, дезинсекция, дератизация.

• Живая вакцина из штамма ЕV (по эпидемическим показаниям) - накожно или внутрикожно (иммунитет до 6 мес.).

МАЛЯРИЯ

Этиология

Тип Protozoa, семейство Plasmodiidae, род Plasmodium. У животных более 100 видов, у человека 4 - Р. vivax, Р. ovale, Р. malariae, Р. falciparum.

Половой цикл (спорогония) - в организме комара, бесполый цикл (шизогония) - в организме человека.

Эпидемиология

• Источники - больной человек, паразитоноситель.

• Переносчики - самки комаров рода Anopheles (в естественных условиях).

• Пути передачи - трансмиссивный (укус самки комара Anopheles), при гемо- трансфузиях, через необработанные шприцы. Врожденная малярия (трансплацентарно или конгенитально).

• Восприимчивость – всеобщая.

• Степень пораженности населенных пунктов: гипоэндемия – селезеночный индекс у детей 2-9 лет до 10%, мезоэндемия – индекс 11-50%, гиперэндемия – индекс более 50%; голоэндемия – паразитарный индекс более 75% (у детей до 1 года).

• Иммунитет – нестерильный.

Фазы патогенеза

1. Фаза заражения (через комаров - спорозоитная инфекция или через кровь, внутриутробно, конгенитально - шизонтная инфекция).

2. Тканевая шизогония (инкубационный период).

3. Эритроцитарная шизогония (конец инкубации и весь период лихорадки).

4. Фаза повышенной иммунологической реактивности и нестойкой компенсации (короткий межприступный латент - от 2 недель до 2-3 месяцев; ранние рецидивы).

5. Фаза высокой иммунологической реактивности и полной компенсации (выздоровление, паразитоносительство).

6. Только при трехдневной и овале-малярии - при наличии брадиспорозоитов – возобновление тканевой, затем эритроцитарной шизогонии (поздние рецидивы).

7. Стойкие функционально-морфологические поражения внутренних органов- печени, селезенки, костного мозга (мета-малярийные заболевания).

Классификация

По этиологии

• М. tertiana - трехдневная (Р. vivax).

• М. ovale - овале (Р. ovale).

• М. quartana - четырехдневная (Р. malariae).

• М. tropica - тропическая (Р. falciparum).

По течению и органопатологии

• Первичная атака: врожденная малярия, первичная малярия, реинфекция, приви- вная малярия.

• Ранние рецидивы.

• Межприступный (латентный) период (короткий, длинный).

• Поздние рецидивы.

• Паразитоносительство.

По тяжести

• Легкая.

• Средней тяжести.

• Тяжелая.

• Очень тяжелая.

Симптомы, свойственные малярии

• Лихорадка, желтуха, увеличение печени, селезенки, анемия.

Основные клинические особенности m.tertiana и m.ovale

• Продромальный период (2-5 дней).

• Лихорадочные пароксизмы (озноб, повышение температуры до 40 °С и более, проливной пот) повторяются через 48 часов и длятся от 3 до 6 часов. При m. tertiana – утром и днем, m. ovale – вечером.

• Резко выраженная триада «озноб-жар-пот».

• Анемия развивается к концу 2 недели болезни.

• Возможны поздние рецидивы (через месяцы и годы, в среднем 6-8 месяцев после первичной атаки).

Особенности m. quartana

• Начало острое, продром отсутствует.

• Четкая периодичность пароксизмов лихорадки – через 72 часа.

• Длительная клиническая активность (без лечения – несколько месяцев).

• Селезенка увеличивается медленно – конец 2-й недели болезни.

• Поражение почек в виде нефротического синдрома – чаще у детей.

• Длительная персистенция возбудителя в крови – 7-50 лет.

Особенности тропической малярии

• Начало острое. Лихорадка неправильная, иногда постоянная. Резкая интоксикация. Потрясающие ознобы и проливные поты не характерны.

• Диспептические расстройства – рвота, жидкий стул.

• Эритроцитарная шизогония протекает в капиллярах внутренних органов. Паразитемия исключительно высокая.

• Нарушается микроциркуляция – в капиллярах, особенно мозга, формируются сладжи – комплексы склеенных нитями фибрина эритроцитов, развивается аноксия тканей и ДВС-синдром.

• В периферической крови обнаруживаются только стадии кольцевидного трофозоита и гамонты(«полулуния»).

Злокачественная форма тропической малярии

• Возникает в нелеченных случаях у приезжающих в очаг (туристы), местных жителей – беременных, детей, при иммунодефиците.

• Протекает с развитием тяжелых осложнений – малярийная кома, ИТШ, острая почечная и/или печеночная недостаточность, отек легких, тяжелая анемия, острый внутрисосудистый гемолиз.

• В периферической крови - все стадии развития паразита: юные и зрелые трофозоиты, шизонты, морулы.

• Стадии малярийной комы – сомноленция, сопор, кома.

• Основная причина летальных исходов от малярии.

Гемоглобинурийная лихорадка

• Результат массивного внутрисосудистого гемолиза при злокачественной форме тропической малярии или генетически обусловленная энзимопатия – недостаток Г-6-ФДГ в эритроцитах.

Диагностика

Эпидемиологические показания для обследования на малярию

• Лица, проживающие или прибывшие из эндемичных районов, при любом повышении температуры тела, – в течение 3 лет после выезда из эндемичного района.

• Лица, перенесшие малярию, – в течение 3 лет при повышении температуры тела.

• Реципиенты крови – в течение 3 месяцев при повышении температуры тела.

Клинические показания

• Температурящие с неустановленным диагнозом – не позднее 5-го дня лихорадки, в эндемичных районах - в первые 2 дня.

• Периодические подъёмы температуры у лиц с любым диагнозом, если проводи- мое лечение не дает эффекта.

• Лица с увеличенной печенью, селезенкой, желтушностью склер, кожи, анемией неясной этиологии.

Лабораторная диагностика

• Толстая капля крови – не фиксируется, просматривается не менее 5 минут.

• Тонкий мазок крови.

Лечение

Трехдневная малярия, овале, четырехдневная малярия – гематошизотропные препараты

• Делагил 10 мг/кг 2 дня, затем 5 мг/кг 1-3 дня (расчет по основанию: 1 табл. 0,25 г содержит 0,15 г основания).

• Хинин гидрохлорид 10 мг/кг 3 раза в день, 7 дней.

Тропическая малярия

• Фансидар (сульфадоксин 500 мг + пириметамин 25 мг) – 3 табл. в день за один прием, один день.

• Метакельфин (сульфален 500 мг + пириметамин 25 мг) – 3 табл. в день за один прием, один день.

• Бактрим-480 – 1 табл. х 2 раза в день, 5 дней.

Все формы малярии

• Мефлохин – 250 мг 1 раз в день, 2дня.

• Халфан – 8 мг/кг х 3 раза в день, 1 день.

• Артесунат – 2 мг/кг х 1 раз вдень, 5 дней.

• Артемизин – 10 мг/кг 1 раз в день, 5 дней.

• Артемизин (артесунат) в комбинации с мефлохином 3 дня.

Противорецидивное лечение при трехдневной и овале- малярии проводится после окончания лечения гистиошизотропными препаратами – примахин 15 мг основания 1 раз в день, 14 дней.

Воздействие на гамонты – при тропической малярии примахин 15 мг основания 1 раз в день, 3 дня.

Церебральная малярия (малярийная кома)

• Хинина дигидрохлорид 50% раствор в ампулах по 1 мл вводится в/венно очень медленно, капельно в 5% глюкозе из расчета 10 мг/кг (не более 2 г в сут.) 2-3 раза в день, в сочетании с фансидаром, метакельфином или бисептолом.

• Дезинтоксикация – кристаллоиды и коллоиды, 10 мл/кг 3 раза в день, в/венно капельно.

• Посиндромная терапия.

Выписка

• Клиническое выздоровление.

• Отрицательные результаты исследования препаратов крови на малярию перед выпиской из стационара.

Дата добавления: 2015-08-31