Столбняк

Этиология

Clostridium tetani. Споры сохраняются во внешней среде годами. Анаэроб. Экзотоксин состоит из тетаноспазмина и тетаногемолизина. Тетаноспазмин нейротропен, поражает двигательные центры спинного и головного мозга, нейрорецепторы мышц.

Эпидемиология

Постоянный обитатель толстого кишечника травоядных животных и человека (у 5-40%). С фекалиями попадает в почву (в виде спор). В черноземной почве может вегетировать. Почва - резервуар инфекции. С учетом входных ворот различают:

• Травматический столбняк (ранения, инъекции, операции, укусы животных, обморожения, ожоги, роды, аборты, столбняк новорожденных).

• Вследствие наличия язв, пролежней, распадающихся опухолей.

• Криптогенный (входные ворота неустановлены).

Фазы патогенеза

1. Заражение (поврежденная кожа, слизистые оболочки).

2. Токсемия.

3. Проникновение токсина в ЦНС. Паралич вставочных нейронов полисинаптиче- ских рефлекторных дуг. Тонические судороги. Повышена возбудимость коры мозга. Клонические (тетанические) судороги. Ацидоз. Гипоксемия. Гипокалиемия.

4. Клинико - иммунологическое выздоровление.

Клиническая классификация

• Распространенность процесса - общий (генерализованный) столбняк, местный столбняк.

• Течение - молниеносное, острое, подострое (редко).

• Тяжесть - легкая, среднетяжелая, тяжелая, очень тяжелая.

Начальные симптомы столбняка

• Болезненное подергивание мышц в области раны.

• Боли в мышцах спины, конечностей, массетеров.

• Тризм жевательных мышц.

• Сардоническая улыбка.

• Иногда боли в горле, нарушение глотания.

• Ригидность мышц затылка.

• Нарастающая ригидность мышц туловища и проксимальных отделов конечностей.

Типичный симптомокомплекс общего столбняка

• Тризм жевательных мышц.

• Сардоническая улыбка.

• Ригидность мышц всего тела и проксимальных отделов конечностей, не исче- зающая вне приступов судорог.

• Судороги болезненные, не захватывают кисти.

• Зрачки нормальных размеров.

• Сознание ясное.

• Повышенная рефлекторная возбудимость.

Варианты судорожных сокращений

• Опистотонус.

• Эмпростотонус (вид плода).

• Плевростотонус (изгиб в сторону).

• Тетанус акробатикус.

• Тетанус гидрофобикус.

• Бульбарный столбняк (головной столбняк Бруннера).

Проявления местного столбняка

• Лицевой паралитический столбняк (тризм, сардоническая улыбка, ригидность мышц затылка, парезы VI и 111 пар черепных нервов).

• Поражение в области раны - боль, напряжение мышц, тетанические судороги (эпилепсия культи).

Осложнения столбняка

• Ранние - пневмонии, разрывы мышц, сухожилий, переломы, вывихи, инфаркт миокарда, паралич сердечной мышцы.

• Поздние - деформация позвоночника, контрактуры мышц, суставов, паралич черепных нервов.

• Рецидивы болезни крайне редки.

Прогностически неблагоприятные симптомы

• Судороги в области голосовой щели.

• Судороги дыхательных мышц.

• Судороги диафрагмы.

• Гиперпирексия.

• Нарастающая тахикардия.

• Тахипноэ.

Диагностика

• Клинико-эпидемиологическая.

Лечение

Первичные неотложные мероприятия при тяжелой форме, перед транспортировкой в реанимационный центр:

• Внутрикожная проба с разведенной противостолбнячной сывороткой (ПСС)

• Введение в/венно нейроплегической смеси:

дроперидол 0,25%-ный - 4 мл,

пипольфен 2,5%-ный - 2 мл,

промедол 2%-ный - 2 мл.

• Столбнячный анатоксин (САТ) 1 мл п/кожно.

• Через 20 мин при отрицательной внутрикожной пробе - 0,1 мл неразведенной ПСС подкожно, при положительной - дробное введение разведенной в 100 раз ПСС под защитой кортикостероидов.

• Через 45 ± 15 минут после этого вводят ПСС в дозе 150- 200 тыс АЕ в/мышечно, при крайней степени тяжести - в/венно капельно в 300 мл физиологического раствора (предварительно ввести в/венно 180 мг преднизолона).

• Человеческий противостолбнячный иммуноглобулин (вместо ПСС) -в/мышечно 6 мл (900 МЕ).

• Транспортировка в реанимационный (противостолбнячный) центр санитарной авиацией.

Лечение больных в реанимационном центре

• Лечебно - охранительный режим.

• При необходимости - первичная хирургическая обработка раны, обкалывание ее ПСС.

• Человеческий противостолбнячный иммуноглобулин или ПСС (если не были введены).

• Натрий оксибутират 20%-ный - 15 мл в/венно, медленно.

• Тиопентал натрия 1%-ный - 30 мл в/венно, медленно.

• Нейроплегическая смесь 4 раза в день, в/венно.

• Седуксен 0,5%-ный - 2 мл в/мышечно (многократно). Барбитураты.

• При отсутствии эффекта - миорелаксанты и ИВЛ.

• Линкомицина гидрохлорид 0,6 г х 3 раза в день в/мышечно, метрогил 0,5 %-ный - 100 мл 3 раза в день в/венно, капельно.

• Гипербарическая оксигенация.

• Дезинтоксикационные средства - глюкозо-солевые и коллоидные растворы, плазма.

• Борьба с гипертермией, ацидозом, обезвоживанием.

• Повторное введение САТ в/мышечно (1 раз - 1 мл, затем 2 раза по 0,5 мл с интервалом 7 дней).

Выписка

• Выписка из стационара осуществляется при полном клиническом выздоровлении (тяжелые формы - 5-6 недель с момента заболевания).

• Выдается открытый больничный лист на срок не менее 2 недель.

• Направление в санатории общего типа для долечивания.

Специфическая профилактика столбняка

Плановая профилактика

• Первичная вакцинация - против дифтерии, столбняка, коклюша (АКДС; Россия).

• АДС-М в 3, 4, 5, 18 месяцев, 6 лет, 16-17 лет, а затем 1 раз в 10 лет.

• ДТ-Вакс, Имовакс ДТ-Адюльт, Тетракок (Пастер Мерье Коннот, Франция).

• Противопоказания – первая половина беременности - столбнячный анатоксин и ПСС, вторая - ПСС.

Экстренная профилактика

Проводится при травмах с нарушением целостности кожных покровов и слизистых, родах на дому без медицинской помощи, внебольничных абортах, обморожениях, ожогах 11- 111 ст., операциях на желудочно-кишечном тракте, покусах животных.

• Непривитые - столбнячный анатоксин (АС) 1 мл п/кожно, затем через 1 месяц и 9-12 месяцев 0,5 мл п/кожно. ПСС - 3000 МЕ (с предварительной десенсибилизацией) в/мышечно. При наиболее опасных травмах (анаэробиоз, высокий риск попадания спор в рану) - дополнительно далацин, метронидазол.

• Получившие первичную вакцинацию не более 6 месяцев назад или ревакцинацию не более 1 года назад - не вводится ничего, при больших сроках – столбнячный анатоксин 0,5 мл п/кожно.

Новорожденные, родившиеся на дому без медицинской помощи

• Родильница не иммунизирована против столбняка - новорожденному вводят ПСС 3000 МЕ с предварительной десенсибилизацией.

• Родильница иммунизирована против столбняка в период беременности - ПСС новорожденному не вводят.

Иммунизация лиц, не получивших плановую вакцинацию

• АС-анатоксин 0,5 мл п/кожно под лопатку - 0 и через 30-40 дней.

• Ревакцинация – через 6-12 месяцев, а затем каждые 10 лет по 0,5 мл.

РОЖА

Этиология

β - гемолитический стрептококк группы А. При осложненной роже- ассоциация стрептококка и других микробов, чаще – стафилококка.

Эпидемиология

• Источники - больные стрептококковыми заболеваниями (ангина, скарлатина), носители β - гемолитического стрептококка.

• Механизм заражения - контактный (наличие входных ворот, микротравм), воздушно-капельный с последующим заносом возбудителя на кожу руками.

• Контагиозностъ – низкая.

• Восприимчивость - чаще женщины и лица пожилого возраста.

• Предрасполагающие факторы - грибковые и трофические поражения кожи, нарушения лимфообращения, хроническая венозная недостаточность.

• Сезонность - летне-осенняя.

Классификация

По характеру местных проявлений

• Эритематозная.

• Эритематозно – буллезная.

• Эритематозно – геморрагическая.

• Буллезно – геморрагическая.

Тяжесть течения

• Легкая.

• Среднетяжелая.

• Тяжелая.

Кратность течения

• Первичная.

• Повторная.

• Рецидивирующая.

Рецидивирующая рожа - через несколько месяцев до 1-2 лет после предыдущего заболевания со стабильной локализацией. Повторная рожа - спустя 2 года и более после предыдущего заболевания, обычно с новой локализацией процесса.

Распространенность местных проявлений

• Локализованная рожа.

• Распространенная рожа; мигрирующая; метастатическая рожа (с появлением отдаленных друг от друга очагов воспаления).

Клиника

• Инкубационный период - от нескольких часов до 3-5 дней.

• Синдром общей интоксикации - головная боль, озноб, лихорадка, миалгии, иногда тошнота и рвота, адинамия.

• Местные проявления рожи возникают одновременно с общеинфекционным синдромом или спустя 12-48 часов, в сочетании с регионарным лимфаденитом, лимфангоитом.

Признаки эритемы

• Четко отграниченная гиперемия сё неровными контурами - "географическая карта".

• Кожа в области эритемы напряжена, инфильтрирована, болезненна, горячая на ощупь.

• Отек, распространяющийся за пределы эритемы. Эритематозно - буллезная фо- рма - на фоне эритемы появляются буллезные элементы (булла - пузырь), содержащие светлую жидкость.

Эритематозно-геморрагическая форма - на фоне эритемы имеются кровоизлияния различной величины.

Буллезно-геморрагическая рожа - трансформируется из эритематозно-геморрагической или эритематозно-буллезной формы.

Осложнения

• Абсцессы, флегмоны, язвы и некрозы кожи, флебиты, тромбофлебиты, нагноения буллезных элементов. У лиц пожилого возраста и ослабленных - сепсис, пневмонии, острая сердечно-сосудистая недостаточность, токсико-инфекционный шок, тромбоэмболия легочной артерии.

• Последствия рецидивирующей рожи - стойкий лимфостаз и вторичная слоновость (фибредема).

Лабораторная диагностика

• Бактериологические исследования недостаточно информативны из-за раннего применения антибиотиков.

• Определение антител к стрептолизину О, стрептогиалуронидазе, стрептокиназе.

• Определение антигена в ИФА.

Лечение

• Комплексное лечение больных рожей - антибактериальная, неспецифическая, стимулирующая и иммунокорригирующая терапия, нестероидные противовоспалительные препараты, витаминотерапия, физиопроцедуры.

• Показания для госпитализации - тяжелое течение, распространенный местный процесс, буллезно-геморрагическая и рецидивирующая формы болезни.

Этиотропное лечение

Легкое и среднетяжелое течение

• Олететрин внутрь 1,0-1,25 г в сутки. Курс 7-10 дней.

• Метациклин (рондомицин) внутрь 0,9 г в сутки. Курс 7-10 дней.

• Эритромицин внутрь 1,2-1,5 г в сутки. Курс 7-10 дней.

При непереносимости антибиотиков

• Бисептол-480 (бактрим, септрин, сульфатон) внутрь 2 табл. х 2 раза в день.

• Фуразолидон внутрь 0,1-0,2 г х 3 раза в день. Курс 7 дней.

Тяжелое течение рожи

• Бензилпенициллин в/мышечно 4-6 млн ЕД в сутки.

• Полусинтетические пенициллины в/мышечно (ампициллин, ампиокс).

Рецидивирующее течение

• Цефалоспорины (кефзол, клафоран и др.) в/мышечно 2- 4 г в сутки. Курс 5-7 дней, затем линкомицин в/мышечно 1,8-2,0 г в сутки. Курс 8-10 дней.

Патогенетическая терапия

• Нестероидные противовоспалительные препараты - хлотазол 0,3- 0,6 г, ортофен, бутадион - 0,45 г в сутки. Курс 10 дней.

• Дезагреганты – трентал, курантил.

• Витаминотерапия - аскорутин, комплекс витаминов А и группы В. Курс 3- 4 недели.

• Неспецифическая стимулирующая и иммунокорригирующая терапия – пенто- ксил 0,8 г, метилурацил 3 г, нуклеинат натрия 1,2 г в сутки. Курс лечения 2-4 недели. Аутогемотерапия. Т-активин.

Физиотерапевтическое лечение

• УФ, УВЧ-терапия, электрофорез с ингибиторами протеаз (гордокс, контрикал), гепарином.

• Для предупреждения и лечения лимфостаза - аппликации парафина, озокерита, родоновые ванны, электрофорез лидазы, хлорида кальция.

Профилактика

• Соблюдение личной гигиены.

• Предупреждение микротравм, опрелостей, переохлаждения.

• Санация очагов стрептококковой инфекции.

• Бициллинопрофилактика - при выраженной сезонности рецидивов бициллин-5 назначают за 1 месяц до начала сезона (1 500 000 ЕД в/мышечно) 1 раз в месяц в течение 3-4 месяцев ежегодно. При частых рецидивах - круглогодичная бициллинопрофилактика (бициллин-5 1 500 000 ЕД в/мышечно 1 раз в месяц на протяжении 2-3 лет).

Дата добавления: 2015-08-31