Пульмонология

Задача № 25

Ребенок 5 месяцев. Девочка от первой нормально протекавшей беременности, срочных родов. Масса тела при рождении 3200 г, длина 50 см. Закричала сразу, к груди приложена на первые сутки, выписана из роддома на 6-е сутки. Период новорождённости протекал без особенностей. В возрасте 1 мес. из-за гипогалактии у матери стала получать адаптированные смеси. С 1,5 мес. на искусственном вскармливании. С этого времени прибавляла в массе больше нормы. Семейный анамнез: у матери - пищевая и лекарственная аллергия, отец практически здоров. Ребенок в 3 мес. перенес ОРВИ, протекавшую с небольшим повыше­нием температуры, серозным выделением из носа. Лечение симптоматиче­ское. Настоящее заболевание началось остро, с подъема температуры до 38°С. На следующий день состояние резко ухудшилось: появились пароксизмальный кашель, одышка с затрудненным свистящим дыханием. При осмотре состояние тяжелое. Отмечается втяжение уступчивых мест грудной клетки, раздувание крыльев носа, периоральный цианоз. ЧД 60 в минуту. Перкуторно: над легкими легочный звук с коробочным оттен­ком. Аускультативно: масса мелкопузырчатых и крепитирующих хрипов на вдохе и в самом начале выдоха. Границы сердца: правая - на 0,5 см кнутри от правого края грудины, левая - на 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии. Тоны сердца несколько приглушены. ЧСС 140 уд/мин. Температура тела 38,6°С. Живот вздут, при пальпации безбо­лезненный. Печень +2 см из-под правого подреберья. Стул был 2 раза, ка­шицеобразный, желтый, без патологических примесей. Общий анализ крови: Нb - 118 г/л, Эр - 4,3х1012/л, Лейк - 6,2х109/л, п/я - 1%, с - 30%, э - 3%, л - 58%, м - 8%, СОЭ -15 мм/час. Рентгенография грудной клетки: отмечается повышенная прозрач­ность легочный полей, особенно на периферии, низкое стояние диафрагмы

1. Обоснуйте диагноз, укажите этиологию заболевания.

2. Назовите основные звенья патогенеза заболевания.

3. Проведите дифференциальный диагноз.

4. Назначьте лечение, обозначьте тактику оказания неотложной помощи при острой дыхательной недостаточности.

5. Укажите прогноз заболевания.

Задача № 26

Мальчик 3 года. Родители обратились к врачу с жалобами на длитель­ный кашель после ОРВИ. Мальчик от первой беременности, протекавшей с токсикозом в первой половине, срочных родов. Масса тела при рождении 2600 г, длина 51 см. Закричал сразу, к груди приложен на первые сутки. Выписан из роддома на 6-й день. Период новорождённости протекал без особенностей. С 2,5 мес переведен на искусственное вскармливание. Сидит с 7 мес, стоит с 10 мес, ходит с 1 года. С 5 месяцев отмечаются локальные проявления атопического дерматита. Профилактические прививки проводились по ин­дивидуальному календарю из-за атопического дермати­та. С 3,5 лет посещает детский сад. С этого же времени часто болеет ОРВИ, которые протекают с длительным кашлем, носовое дыхание постоянно затруднено. ЛОР-врач диагностировал аденоидные вегетации II степени. Семей­ный анамнез: у матери ребенка – сезонный аллергический риноконъюнктивит, пищевая и лекарственная аллергия, отец практически здоров, много курит.

Заболевание началось с повышения температуры, головной боли, от­деляемого из носа, сухого кашля, который через несколько дней стал влаж­ным. Кашель усиливался утром. Иногда приступы кашля заканчивались рвотой. Симптоматическое лечение (микстура от кашля) облегчения не приносило. На третий день болезни появилась одышка, затрудненное свистящее дыхание. Был приглашен участковый врач.

При осмотре состояние ребенка близко к тяжелому. Выражены блед­ность кожных покровов, цианоз носогубного треугольника, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, слезотечение, ринорея. Кашель влажный, малопродуктивный. Темпе­ратура тела 37,2°С. Грудная клетка бочкообразно вздута, перкуторный звук с коробочным оттенком. Аускультативно: на фоне удлиненного выдоха - рас­сеянные сухие свистящие хрипы, среднепузырчатые влажные на вдох, выдох резко удлинен, ЧД - 38 в 1 минуту. Границы сердца: правая - по правому краю грудины, шумов нет. ЧСС 110 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень + 1,5 см из-под правого края ребер.

Общий анализ крови: Нb - 120 г/л, Эр-5,l·l0¹²/л, Лейк - 4,9xl0⁹/л, п/я - 2%, с - 48%, э - 3%, л - 38%, м - 9%, СОЭ - 16 мм/час.

Рентгенография грудной клетки: повышена пневматизация легких, отмечается усиление легочного рисунка, особенно в области корней легких, за счет сосудистого компонента и перибронхиальных изменений.

1. Поставьте и обоснуйте диагноз.

2. Проведите дифференциальный диагноз.

3. Назначьте лечение.

4. Напишите план диспансерного наблюдения.

5. Каков прогноз у ребенка и какую информацию следует донести до курящих родителей?

Задача № 27

Мальчик 9 лет, заболел остро, отмечался подъем температуры до 39,0°С, появился сухой навязчивый болезненный кашель, головная боль. Ребенок от первой беременности, протекавшей с угрозой прерывания на всем протяжении, первых преждевременных родов. В периоде новорождённости - синдром дыхательных расстройств. Находился на искусственном вскармливании с рождения. На первом году жизни трижды перенес ОРВИ. В последующие годы ребенок часто болел ОРВИ (4-5 раз в год), перенес лакунарную ангину, ветряную оспу, краснуху. Страдает поливалентной (пищевой, лекарственной) аллергией. Привит по возрасту, реакций на прививки не было.

При осмотре на дому: состояние среднетяжелое, жалобы на головную боль, сухой навязчивый кашель. Кожные покровы бледные, с "мраморным" рисунком. Слизистые чистые, суховатые, задняя стенка глотки с лимфоидной гиперплазией, конъюнктива отечна, гиперемирована. Пальпируются передне- и заднешейные лимфатические лимфоузлы, множественные, мелкие, плотные. Дыхание кряхтящее. ЧД 32 в 1 минуту. Грудная клетка вздута, правая половина отстает в дыхании. Перкуторно: справа, ниже лопатки, определяется область притупления перкуторного звука. Аускультативно: дыхание жесткое, над областью притупления ослабленное, хрипов нет. Тоны сердца громкие, шумов нет, ЧД 120 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется.

Общий анализ крови: Hb – 115 г/л, Лейк – 18,6х109/л, п/я - 10%, с – 57%, э – 1%, л - 23%, м - 9%, СОЭ - 28 мм/час.

Рентгенография органов грудной клетки: отмечается негомогенное затемнение нижней доли правого легкого. Верхняя и средняя доля правого легкого вздута, повышена пневматизация. Слева отмечается усиление легочного рисунка. Тень средостения расположена срединно.

1. Поставьте диагноз и обоснуйте его.

2. Какие существуют критерии эффективности проводимой терапии?

3. Проведите дифференциальный диагноз.

4. Назначьте лечение.

5. Какие осложнения могут быть у данного заболевания?

Задача № 28

Девочка 5 лет, осмотрена врачом неотложной помощи по поводу гипертермии и болей в животе. Из анамнеза известно, что девочка больна в течение 4 дней, когда появились катаральные явления и повысилась повысилась температура до 39,4°С. Мама давала ребенку жаропонижающие препараты, эффект кратковременный, снижение температуры кратковременное, затем вновь подъем до 38,8-39°С. Накануне мать отме­тила резкое ухудшение общего состояния ребенка, появление болезненного кашля с небольшим количеством вязкой, стекловидной мокроты, сильный озноб, боли в правом боку. Ночь провела беспокойно, температура держалась на высоких цифрах. Утром мама вызвала неотложную помощь.

При осмотре врач неотложной помощи обратил внимание на затормо-женность девочки, бледность кожных покровов с выраженным румянцем щек (особенно справа), бледность ногтевых лож, одышку в покое смешан­ного характера с втяжением уступчивых мест грудной клетки. Ребенок ле­жал на правом боку с согнутыми ногами. Наблюдалось отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания, ограничение подвижности ниж­него края правого легкого. Отмечалось укорочение перкуторного звука в нижних отделах правого легкого по задней поверхности. Над всей поверхностью левого легкого перкуторный звук имел коробочный оттенок. Хрипы не выслушивались. Соотношение пульса к частоте дыхания составило 2:1.

Общий анализ крови: Нb - 134 г/л, Эр - 4,8xl012/л, Лейк - 16,2х109/л, юные нейтрофилы - 2%, п/я - 8%, с - 64%, л - 24%, м - 2%, СОЭ 22 мм/час.

Рентгенограмма грудной клетки: выявляется инфильтративная тень, занимающая нижнюю долю правого легкого, повышение прозрачности легочных полей слева.

1. Обоснуйте диагноз у данного больного.

2. О какой этиологии заболевания следует думать в данном клиническом случае? Чем обусловлена тяжесть заболевания?

3. Назовите группы антибиотиков, которые используются в терапии данного заболевания.

4. Назначьте лечение, окажите помощь больному с гипертермией.

5. Назовите критерии выздоровления.

Задача № 29

Мальчик 8 лет, поступил с жалобами на затрудненное ды­хание, частый стул до 6-7 раз в сутки. От 3-й беременности (дети от 1-й и 2-й беремен­ности умерли в неонатальном периоде от мекониального илеуса). Болен с рождения: постоянный кашель, на 1-м году трижды перенес пневмонию. Затем неоднократно госпитализировался с жалобами на высокую температуру, одышку, кашель с трудно отделяемой мокротой.

При поступлении состояние очень тяжелое. Масса тела 29 кг, рост 140 см. Кожные покровы бледные, цианоз носогубного тре­угольника. Симптомы "часовых стекол" и "барабанных пало­чек". ЧД - 40 в 1 минуту, ЧСС - 120 уд/мин. АД 90/60 мм рт.ст. Грудная клетка бочкообразной формы. Перкуторный звук над легкими с тимпаническим оттенком. Аускультативно: справа дыхание ослаблено, слева - жесткое. Выслушиваются разнокалиберные влажные и сухие хрипы, боль­ше слева. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке. Печень +6 см, селезенка не пальпируется. Стул обильный, жирный, замазкообразный.

Клинический анализ крови: Нb - 100 г/л, Эр – 3,3х10¹²/л, Ц.п. - 0,85, Лейк –7,7х10⁹/л, п/я - 8%, с - 54%, э - 3%, л - 25%, м - 10%, СОЭ -45 мм/час. Биохимический анализ крови: общий белок - 60 г/л, альбумины - 46%, альфа 1 - глобулины - 9%, альфа – 2 - глобулины - 15%, β-глобулины – 10,5%, γ-глобулины - 19,5%, тимоловая проба - 9,0, СРБ - ++, ЩФ - 850 Ед/л (норма - 220-820), АЛТ - 36 Ед/л, ACT - 30 Ед/л.

Потовый тест (анализатор «Macroduct»): проводимость хлоридов пота – 120 ммоль/л. Копрограмма: большое количество нейтрального жира.

Рентгенограмма грудной клетки: усиление и резкая двухсторонняя деформация бронхососудистого рисунка, преимущественно в прикорневых зонах, густые фиброзные тяжи. В области средней доли справа значитель­ное понижение прозрачности. Расширение конуса легочной артерии, "капельное сердце". УЗИ органов брюшной полости: печень увеличена за счет левой доли, уплотнена, неоднородна, сосудистый рисунок по периферии обеднен, умеренное разрастание соединительной ткани; поджелудочная железа -15х8х25 мм, увеличена, диффузно уплотнена, имеет нечеткие контуры (га­зы); желчный пузырь S-образной формы, с плотными стенками; селезенка увеличена, уплотнена, стенки сосудов плотные, селезеночная вена извита.

1. Обоснуйте диагноз. Каковы этиология и патогенез основного заболевания?

2. Какие специалисты должны проконсультировать ребенка?

3. Составьте план дальнейшего обследования.

4. Назначьте лечение, окажите помощь при острой дыхательной недостаточности.

5. Каков прогноз при данном заболевании?

Задача № 30

Девочка 6 лет. Участковый врач посетил ребенка на дому по активу, полученному от врача неотложной помощи. Жалобы на приступообразный кашель, свистящее дыхание.

Девочка от первой нормально протекавшей беременности, срочных родов. Масса при рождении 3400 г, длина 52 см. Период новорождённости - без особенностей. На искусственном вскармливании с 2 месяцев. До 1 года жизни страдала детской экземой. Не переносит коровье молоко, рыбу (на коже появляются высыпания). С 3 лет посещает детский сад, после чего болеет респираторными инфекциями практически ежемесячно, эпизоды свистящего затрудненного дыхания отмечаются 1-2 раза в неделю. Приступы кашля при физической нагрузке, в ночное время 3-4 раза в месяц. Постоянно нарушено носовое дыхание.

Семейный анамнез: у матери ребенка рецидивирующая крапивница, у отца - язвенная болезнь желудка, у бабушки по материнской линии бронхиальная астма. На­стоящий приступ возник после употребления в пищу большого количества шоколада. Врачом неотложной помощи проведены экстренные мероприятия. Приступ купи­рован. Актив передан участковому врачу.

При осмотре: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, синева под глазами. На щеках, за ушами, в естественных складках рук и ног сухость, шелушение, расчесы. Язык "географический", заеды в углах рта. Дыхание свистящие, слышное на расстоянии. Выдох удлинен. ЧД - 28 в 1 минуту. Над легкими перкуторный звук с коробочным оттенком, аускультативно: масса сухих хрипов по всей поверхности легких. Границы сердца: правая - на 1 см кнутри от правого края грудины, левая - на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии. Тоны приглушены. ЧСС -72 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень +2 см из-под реберного края. Селезенка не пальпируется. Стул ежедневный, оформленный.

Общий анализ крови: Нb - 118 г/л. Эр - 4,3xl0¹²/л, Лейк - 5,8х10⁹/л, п/я - 1%, с - 48%, э - 14%, л - 29%, м - 8%, СОЭ - 3 мм/час. Общий анализ мочи: количество - 100,0 мл, относительная плотность - 1,016, слизи - нет, лейкоциты - 3-4 в п/з, эритроциты - нет.

Рентгенограмма грудной клетки: легочные поля повышенной про­зрачности, усиление бронхолегочного рисунка в прикорневых зонах, оча­говых теней нет.

1. Сформулируйте диагноз, оцените тяжесть течения заболевания и уровень контроля.

2. Окажите неотложную помощь ребенку с приступом удушья

3. Какие дополнительные исследования, проведенные во внеприступном периоде подтвердят данную форму заболевания?

4. Назначьте базисную терапию.

5. 5.Какую связь имеют заболевания у родителей и у ребенка?

Задача № 31

Данил И., 4 года. Родители ребенка обратились за медицинской помощью по поводу грубого, непродуктивного кашля, который сохраняется в течение 1,5 месяцев. Кашель усиливается по ночам и в утренние часы, при физической нагрузке, эмоциональном волнении. Носовое дыхание в течение 1,5 месяцев, отделяемого из носа нет. При осмотре – пониженного питания, носове дыхание резко затруднено, параорбитальный цианоз, поперечная складка на спинке носа. Грудная клетка эмфизематозно вздута, втяжение податливых мест грудной клетки, при перкуссии – коробочный оттенок звука, при аускультации – дыхание ослаблено, сухие свистящие хрипы по всем полям, чд 28 в мин. Сердечные тоны ритмичные, ясные, чсс 89 в мин. Живот мягкий, безболезнен при пальпации.

Семейный аллергоанамнез отягощен: у матери и бабушки – поллиноз (риноконъюнктивальный синдром).

Обследование: анализ крови клинический Hb 119 г/л, Л 6,6х10/9, э 5%, п 1%, с 50%, м 6%, л 38%, СОЭ 11 мм/ч; общий Ig E 53 МЕ/мл,

Специфический Ig E: молоко коровы +, пшеничная мука +, шерсть кролика+, клещ Фарина +,

Рентгенография околоносовых пазух – пристеночное затемнение обеих гайморовых пазух, отек слизистой носа.

1. Сформулируйте диагноз.

2. Какое дополнительное обследование необходимо провести?

3. С какими заболеваниями нужно провести дифференциальный диагноз?

4. Назначьте пациенту лечение.

5. Какие профилактические мероприятия порекомендуете пациенту?

Задача № 32

Саша А., 4 года, поступил в стационар с жалобами на кашель в течение 1,5 месяцев. В течение года посещает детский сад, перенес неоднократно бронхиты с бронхообструктивным синдромом, выявлены антитела к микоплазме пневмонии, пролечен сумамедом. В мае отмечались проявления аллергического риноконъюнктивита, осмотрен аллергологом, диагностирован аллергический риноконъюнктивит, назначен монтелукаст(сингуляр), получал его с мая по сентябрь- жалоб не было. После отмены препарата появился кашель ночной, при физической нагрузке. Постоянно нарушено носовое дыхание.

При поступлении – беспокоит кашель непродуктивный, заложенность носа вне катаральных симптомов. Грудная клетка вздута, перкуторно коробочный оттенок звука, при аускультации выслушиваются диффузные свистящие хрипы, выдох резко удлинен, чд 26 в минуту. Сердечные тоны ритмичные, ясные, чсс 78 в минуту.

Семейный алергоанамнез – у матери поллиноз(аллергический риноконъюнктивит, пыльцевая бронхиальная астма), у бабушки – лекарственная аллергия, экзема.

Проведено обследование: анализ крови клинический – Hb 132 г/л, Л 4,4Х10/9/л, э 8%, п 2%, с 32%, л 46%, м 2%, СОЭ 12 мм/ч,

Общий Ig E 203 МЕ/мл, специфический Ig E береза +, ольха ++, полынь ++, дом. пыль ++

Кожные пробы: домашняя пыль № 167 ++, микст сорных трав +++, микст деревьев ++

1. Сформулируйте диагноз.

2. Назначьте дополнительное обследование.

3. Назначьте неотложную терапию.

4. Назначьте профилактическое лечение.

5. Дайте рекомендации по дальнейшей тактике ведения.

Дата добавления: 2015-08-31