ГЕматология

Задача № 41

Больной П., 10 лет, поступил в отделение с носовым кровотечением.

Из анамнеза известно, что за 2 недели до настоящего заболевания перенес ОРВИ, после чего на различных участках тела, без определенной локализации появились экхимозы различной величины и мелкоточечная геморрагическая сыпь. Участковым врачом поставлен диагноз: геморрагический васкулит.

При поступлении состояние ребенка тяжелое. При осмотре обращает на себя внимание выраженный геморрагический синдром в виде экхимозов различной величины и давности, на лице, шее и руках петехиальные элементы. В носовых ходах тампоны, пропитанные кровью. Периферические лимфатические узлы мелкие, подвижные. Сердечно – легочная деятельность удовлетворительная. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются.

Общий анализ крови: Нв-101г/л, Эр- 3,2 х 10¹²/л, Тромб. –12х10⁹/л, Лейк. – 6,4 х 10⁹/л, п/я – 2%, с – 59%, э -3%, л- 27%, м -8%, СОЭ- 5мм/ч.

Общий анализ мочи: цвет – соломенно - желтый, удельный вес – 1008, белок –нет, эпителий плоский – 2-4 в п/з, лейкоциты – 2-4 в п/з, эритроциты –нет, цилиндры – нет, слизь – нет, бактерии – нет.

1. Сформулируйте правильно диагноз.

2. Приведите классификацию заболевания.

3. Какие симптомы и данные лабораторного обследования явились важными для постановки диагноза?

4. Назначьте лечение данному больному.

5. Какие существуют методы остановки носового кровотечения?

Задача № 42

Мальчик П., 9 лет, поступил по направлению участкового педиатра в связи с появлением сыпи на коже, болями в животе и суставах. Жалуется на схваткообразные боли в животе, боли в левом коленном и левом голеностопном суставах, появление мелкоточечной красноватой сыпи на нижних конечностях.

Две недели назад у мальчика поднялась температура до 38⁰С, появились боли в горле. Выставлен диагноз лакунарной ангины, назначен оксациллин. Через неделю на коже нижних конечностей появилась мелкоточечная сыпь, непостоянные боли в левом коленном суставе.

При поступлении состояние ребенка тяжелое. Вялый, лежит в вынужденной позе с поджатыми к животу коленями. На коже нижних конечностей, ягодицах, мочках ушей мелкоточечная, местами сливная геморрагическая сыпь, слегка выступающая над поверхностью кожи, симметрично расположена. Левый коленный и левый голеностопный суставы отечны, болезненны при пальпации и движении, горячие на ощупь, над ними геморрагическая сливная сыпь. Живот болезненный при пальпации, печень, селезенка не пальпируются. Стул скудный небольшими порциями, кашицеобразный, цвета «малинового желе». Мочится хорошо, моча светлая.

Общий анализ крови: Нв-110г/л, Эр- 3,5 х 10¹²/л, Ц.п. -0,9, Тромб. –435, Лейк. –10,5х 10⁹/л, юные -1%, п/я – 5%, с – 57%, э -2%, л- 28%, м -7%, СОЭ- 25мм/ч.

Биохимический анализ крови: общий белок -71г/л, мочевина – 3,7 ммоль/л, креатинин – 47 ммоль/л, билирубин общий – 20, 2 мкмоль/л, АСТ – 20 ед, АЛТ – 20 ед.

Общий анализ мочи: цвет – соломенно-желтый, относительная плотность – 1012, белок отсутствует, эпителий – 0-1 в п/з, лейкоциты – 2-4 в п/з, эритроциты, цилиндры отсутствуют.

1. Выскажите предположение о диагнозе, учитывая клиническую картину заболевания.

2. Нужны ли дополнительные методы исследования для того, чтобы подтвердить диагноз?

3. С каким специалистом необходимо проконсультировать больного, учитывая клиническую картину болезни?

4. Составьте план лечения больного.

5. Возможно ли развитие ДВС-синдрома при данном заболевании. Принципы оказания помощи.

Задача № 43

Больной О., 5 лет, обратился в приемное отделение в связи с травмой коленного сустава. Жалобы на боли и ограничение движений в правом коленном суставе, которые появились через 2 часа после падения с велосипеда.

Из анамнеза известно, что с возраста 1 года у мальчика после ушибов появляются обширные подкожные гематомы, несколько раз в год отмечаются кровотечения из носа. В возрасте 3 и 4 лет после ушибов возникала опухоль вокруг голеностопного и локтевого суставов, болезненность, ограничение движения в них.

При поступлении состояние ребенка тяжелое. Жалуется на боль в коленном суставе, на ногу наступить не может. Кожные покровы бледные. Правый коленный сустав увеличен в объеме, горячий на ощупь, болезненный, движения в нем ограничены. В области левого локтевого сустава имеется ограничение подвижности, небольшое увеличение его объема как следствие травмы, перенесенной в 4 – летнем возрасте.

Общий анализ крови: Нв-100г/л, Эр- 3,0 х 10¹²/л, Ретик – 3%, Тромб. – 300, Лейк. – 8,3 х 10⁹/л, п/я – 3%, с – 63%, э -3%, л- 22%, м – 9%, СОЭ- 12 мм/ч.

Длительность кровотечения по Дьюку – 2 мин 30сек.

Время свертывания крови по Ли – Уайту более 15 мин.

1. О каком заболевании у данного больного можно думать?

2. Какие методы исследования необходимо провести для подтверждения диагноза?

3. На что следует обратить внимание при сборе анамнеза жизни у родителей ребенка?

4. Назначьте лечение больному.

5. Какой из видов терапии можно считать патогенетическим?

Задача № 44

Мальчик Р., 12 лет, поступил в отделение с жалобами на слабость, тошноту, рвоту, повышение температуры, боли в ногах.

В течении последних 3 месяцев мальчик стал быстро уставать, снизился аппетит. 2 недели назад родители заметили, что ребенок побледнел. Ухудшение состояния отмечалось 10 дней назад, когда повысилась температура до 39,3⁰, увеличились подчелюстные лимфатические узлы. В амбулаторном анализе крови выявлен гиперлейкоцитоз до 200 х10⁹/л, с подозрением на хронический лейкоз мальчик был госпитализирован.

При поступлении состояние ребенка тяжелое. Резко выражены симптомы интоксикации. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, на конечностях многочисленные экхимозы. Пальпируются подчелюстные, шейные лимфатические узлы размерами до 2,5см, подвижные, безболезненные; подмышечные, паховые лимфатические узлы до 1,5см в диаметре. В легких дыхание везикулярное, в нижних отделах справа ослаблено, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень + 4,0 см, селезенка + 2,0 см ниже края реберной дуги. Отмечается регидность затылочных мышц, положительный симптом Кернига.

Общий анализ крови: Нв-86г/л, Эр- 3,2 х 10¹²/л, Тромб. – единичные, Лейк. –208х 10⁹/л, бласты – 76%, п/я – 1%, с – 4%, л- 19%, СОЭ- 35мм/ч.

Миелограмма: костный мозг клеточный, бластные клетки - 96%, нейтрофильный росток – 3%, эритроидный росток – 1%, мегакариоциты – не найдены.

Цитохимическое исследование костного мозга: ШИК-реакция гранулярная в 95% бластных клеток, реакция на миелопероксидазу и судан отрицательная.

Иммунологическое исследование костного мозга: выявлены маркеры зрелой Т-клетки.

Исследование ликвора: цитоз -200/3, белок -960ммоль/л, реакция Панди- +++, бласты-100%.

1. Поставьте диагноз согласно принятой классификации.

2. Что явилось решающим в постановке Вашего диагноза?

3. Назовите основные этапы лечения этого заболевания.

4. Что явилось причиной развития неврологической симптоматики?

5. Объясните патогенез клинических симптомов.

Задача № 45

Больная А., 12 лет, поступила в отделение с жалобами на носовое кровотечение.

В течение последних 6 месяцев девочка стала часто болеть, заболевания сопровождались повышением температуры до фебрильных цифр, снизился аппетит, ребенок стал быстрее уставать.

При поступлении состояние ребенка тяжелое. Температура фебрильная. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные. На лице, передней поверхности грудной клетки, на слизистых полости рта многочисленные петехиальные элементы, отмечается незначительное кровотечение из десен. В носовых ходах геморрагические корочки. Периферические лимфатические узлы мелкие, безболезненные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца учащены, на верхушке выслушивается нежный систолический шум. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не пальпируются. Моча обычной окраски.

Общий анализ крови: Нв-72г/л, Эр- 2,8 х 10¹²/л, Ретик – 0,2%, Тромб. – единичные, Лейк. – 1,3 х 10⁹/л, п/я – 1%, с – 4%, л- 95%, СОЭ- 35мм/ч.

Миелограмма: костный мозг беден клеточными элементами, бластные клетки -2%, гранулоцитарный росток – 11%, эритроидный росток – 8%, мегакариоциты – не найдены.

Общий анализ мочи: цвет – желтый, удельный вес – 1018, белок – следы, эпителий плоский – 2-4 в п/з, лейкоциты – 0-1 в п/з, эритроциты – 25-30 в п/з, цилиндры – нет, слизь – нет, бактерии – нет.

1. О каком заболевании может идти речь у данной больной?

2. Какие исследования необходимо еще провести и какие изменения Вы ожидаете увидеть?

3. Приведите классификацию данного заболевания.

4. Какие существуют современные методы лечения данной патологии и на чем они основаны?

5. Профилактику каких неотложных состояний и каким образом следует проводить у этой больной?

Задача № 46

Мальчик Ю.,2.5 лет, поступил в отделение с жалобами на появившуюся желтушность кожных покровов.

Мальчик родился от первой, нормально протекавшей беременности, срочных родов. При рождении отмечалась длительная выраженная желтушность кожных покровов, по поводу чего проводилось заменное переливание крови. Когда ребенку было 7 месяцев, родители заметили, что он немного пожелтел, но к врачу не обратились. 3 дня назад у мальчика повысилась температура до 37.8^оС, ребенок пожелтел в поликлинике был сделан анализ крови, в котором выявлена анемия – гемоглобин 72 г/л. Из семейного анамнеза известно, что мать здорова, а у отца периодически желтеют склеры.

Состояние ребенка тяжелое. Мальчик вялый, сонливый. Кожа и слизистые оболочки бледные с иктеричным оттенком. Обращает на себя внимание деформация черепа: башенный череп, седловидная переносица, готическое небо. Периферические лимфатические узлы мелкие, подвижные. Тоны сердца учащены, выслушивается систолический шум на верхушке. Живот мягкий, безболезненный. Печень +1 см., селезенка +4 см. ниже края реберной дуги. Стул, моча интенсивно окрашены.

Общий анализ крови: Нв- 72 г/л, Эр- 2.0 х 10¹²/л, Ц.п.-1.1, Ретик.- 16%, Лейк.-10.2х10⁹/л, п/я-2%, с-45%, э- 3%, л- 37%, м- 13%. СОЭ- 24мм/ч.

Биохимический анализ крови: общий белок- 82г/л, билирубин: непрямой- 140,4 мкмоль/л, прямой- нет, свободный гемоглобин- отсутствует.

Осмотическая резистентность эритроцитов: min-0,58, max- 0,32. 60% эритроцитов имеют сферическую форму.

1. О каком диагнозе идет речь?

2. Какой вид гемолиза при этом заболевании?

3. Какой метод лечения является оптимальным, показан ли он данному больному и почему?

4. Перечислите осложнения при этом заболевании.

5. По какому типу наследования передается этот заболевание?

Дата добавления: 2015-08-31