Детская хирургия 1 страница

Задача № 139

В клинику поступил ребёнок 10 лет с жалобами на боли в верхней трети правого бедра, ограничение функции нижней конечности, высокую температуру тела до 39°С.

Известно, что 4 дня назад ребёнок упал, при этом ударился правым бедром о бордюр. В травмпункте рентгенологически исключён перелом бедра и установлен диагноз: ушиб мягких тканей бедра. Через сутки появилась высокая температура, боли при движении, на вторые сутки – умеренный отёк мягких тканей в верхней третиправого бедра. Лечился амбулаторно: применялись компрессы, жаропонижающие и обезболивающие препараты.

Ребёнок 1 в семье, доношенный, рос и развивался по возрасту. Аллергологический анамнез не отягощен. Семейный анамнез: родители здоровы.

При осмотре ребёнок жалуется на выраженные боли в правом бедре, находится в вынужденном положении на спине, правая нижняя конечность согнута в коленном и тазобедренном суставах, ротирована кнаружи. Объём в/3правого бедра на 3 см больше левого, кожа над ним обычной окраски. При пальпации и перкуссии отмечается болезненность в/3правого бедра. Активные и пассивные движения в правом тазобедренном суставе резко ограничены из-за болей. Сердечные тоны приглушены, ритмичные, ЧСС – 98 в 1 мин. В легких дыхание проводится по всем полям, жестковатое, хрипов нет, ЧДД – 36 в 1 мин. Печень + 1,5 см, селезенка не увеличена.

Общий анализ крови: Нв – 100 г/л, эр. – 3,2 х 10¹²/л, ЦП – 0,95, L. – 28 х 10⁹/л, п/я – 27%, с/я – 68%, э. – 5%, лимф. – 10%, мон. – 5%, СОЭ – 50 мм/час.

Общий анализ мочи: уд. вес – 1020, белок – нет, л. – 5-6 в п/з, эр. – нет.

Биохимический анализ крови: Общий белок – 68 г/л, альбумины – 46%, глобулины – 54% (a₁ – 4%, a₂ – 10%, b - 15%,g - 25%), АлАТ – 0,56 ед., АсАТ – 0,3 ед., амилаза – 40 ед/л., общий билирубин – 18 мкмоль/л, реакция прямая.

На R – граммекостей таза, тазобедренных суставов, в/3 бёдер изменений нет.

1. Поставьте диагноз и проведите обоснование диагноза.

2. Какие факторы у детей предрасполагают к развитию этой патологии?

3. Укажите основные патогенетические механизмы развития установленного вами заболевания.

4. Какие инструментальные и неинструментальные методы исследования необходимы для уточнения диагноза?

5. Составьте план лечения.

Задача № 140

На прием к педиатру обратилась мать с 5-тилетним ребенком с жалобами на повторную рвоту с кровью, стул черного цвета, нарушение самочувствия. Со слов матери указанные жалобы появились 2 суток назад.

В анамнезе: ребёнок второй в семье, доношенный. После родов в течение 7 суток отмечалось кровотечение из пупочной ранки. С 2-х месячного возраста педиатром у ребенка выявлено увеличение живота в объеме, увеличение селезёнки, страдает метеоризмом. Ребенок находился под наблюдением педиатра в течение всего периода.

Семейный анамнез: родители здоровы.

При осмотре: выражена бледность кожных покровов, пульс слабого наполнения, тахикардия до 120 ударов в минуту, АД 80/50 мм рт. ст., тоны сердца приглушены. Живот мягкий, безболезненный, печень в пределах нормы, селезенка + 5 см из-под рёберной дуги.

Общий анализ крови: Нв 75 г/л, эр. 2,0*10¹²/л, ЦП 0,9, L. 4,5*10⁹/л, п/я 3%, с/я 60%, э. 3%, лимф. 21%, мон. 7%, СОЭ 10 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет соломенно-желтый, прозрачная, рН 6,0, уд. вес 1018, белка нет, л. 2-3 в п/з, эр. нет.

Биохимический анализ крови: Общий белок 74 г/л, альбумины 44%, глобулины 56% (a₁ – 4%, a₂ – 12%, b - 12%,g - 28%), щелочная фосфатаза 70 ед./л, АлАТ 0,15 ед., АсАТ 0,2 ед., амилаза 30 Ед/л., тимоловая проба 3 ед., общий билирубин 12 мкмоль/л, реакция прямая.

УЗИ органов брюшной полости: печень незначительно уменьшена в размерах, паренхима гомогенная, эхогенность обычная. В проекции портальной вены имеется множество мелких сосудов разного калибра.

1. Поставьте диагноз, проведите обоснование диагноза.

2. Что явилось причиной данной патологии? Какие морфологические формы заболевания Вы знаете?

3. Составьте дифференциально-диагностический алгоритм.

4. Оцените данные обследования. Какие дополнительные методы исследования необходимы для уточнения диагноза?

5. Составьте план лечения ребёнка. Каковы показания к хирургическому лечению при данной патологии?

Задача № 141

У ребёнка в первые часы после рождения появилась рвота с желчью. Через 16 часов отмечена повторная рвота грудным молоком с примесью желчи. Меконий не отходил.

В анамнезе: ребёнок от I беременности, протекавшей с гестозом I половины, в ранние сроки беременная находилась на сохранении, отмечалось многоводие, роды на 38 неделе гестации, масса тела – 3200г, оценка по шкале Апгар – 8-9 баллов.

При осмотре: кожные покровы бледновато-розовые, чистые. Живот несколько увеличен в размерах за счет верхних отделов, в нижних – запавший, “ладьевидный ”. Зонд свободно проходит в желудок. Содержимое последнего – створоженное молоко с желчью.

УЗИ органов брюшной полости: Желудок и 12-типерстная кишка расширены, заполнены газом и жидким содержимым. Кишечник не лоцируется.

1. Поставьте диагноз и проведите его обоснование.

2. Укажите факторы, влияющие на возникновение данной патологии и этапы её формирования.

3. Дайте обоснование необходимости проведения рентгенологического обследования.

4. Укажите заболевания, с которыми необходимо провести дифференциальную диагностику.

5. Определите лечебно-диагностические мероприятия на этапах оказания медицинской помощи (родильный дом, стационар).

Задача № 142

У новорождённого с массой тела 3250г., с оценкой по шкале Апгар 6-7 баллов с момента рождения отмечены: акроцианоз, цианоз носогубного треугольника, значительное скопление пенистой, вязкой слизи в полости рта, носовых ходах, нарастает одышка, на расстоянии слышны хрипы.

В анамнезе: 4-я беременность, 2-е роды, 2 мед. аборта. Данная беременность с угрозой прерывания в I половине, обострением хронического пиелонефрита. Роды в срок, без особенностей.

При осмотре: состояние тяжелое, ЧД 72 в минуту, в дыхании принимает участие вспомогательная мускулатура. В лёгких – жёсткое дыхание, влажные хрипы, тоны сердца приглушены, ЧСС 128 в минуту, живот мягкий, безболезненный.

1. Поставьте диагноз и проведите его обоснование.

2. Этиология и патогенез заболевания.

3. Классификация заболевания.

4. Диагностика и дифференцируемые заболевания.

5. Укажите лечебно – тактические мероприятия на этапах оказания медицинской помощи (родильный дом, транспортировка, стационар).

Задача № 143

В приёмный покой ДСО доставлен ребёнок 1 месяца с массой тела 4000,0 г.

В анамнезе: ребёнок заболел три недели назад – отмечался жидкий стул с зеленью, слизью и прожилками крови. Находился на лечении в детском инфекционном отделении по поводу кишечной инфекции. Выписан по просьбе родителей с улучшением, с рекомендациями амбулаторного лечения. Состояние ребёнка ухудшилось два дня тому назад – появилось беспокойство, вздутие живота, отсутствует стул, не отходят газы, была 3-х кратная рвота с примесью желчи, t° до 37,8°-38,5°.

При осмотре: состояние больного очень тяжёлое: вялый, кожные покровы с серым оттенком, акроцианоз, температура тела 38,0°, ЧД – 58 в минуту, ЧСС – 180 в минуту, отмечается выраженное увеличение объёма живота, расширение венозной сети (подкожных сосудов) передней брюшной стенки, кожа «глянцевидная», имеется отёк передней брюшной стенки, наружных половых органов, при пальпации живот напряжен, болезнен во всех отделах, перкуторно над брюшной полостью – тимпанит.

Ректально: в ампуле прямой кишки – слизь с примесью крови, определяется нависание стенки прямой кишки.

Лабораторные показатели: Hb – 96г/л, эр. – 98×10¹²/л, L. – 24×10⁹/л, п/я– 28%, с/я – 56%, лимф. – 12, мон. – 1, миел. – 2, пл. – 1, СОЭ – 15 мм/ч;

Б/х анализ крови: Б – 50 г/л, К – 3 мэкв/л, Na – 130 мэкв/л, Cl – 80 мэкв/л, мочевина – 12 ммоль/л, билирубин – 44 ммоль/л, реакция непрямая; АсАТ – 1,21 ЕД, АлАТ – 1,21 ЕД

1. Поставьте диагноз и проведите его обоснование.

2. Этиология и патогенез заболевания.

3. Укажите стадии течения данной патологии.

4. Диагностика и дифференциально-диагностический алгоритм данного заболевания.

5. Дайте обоснование инфузионной терапии и её объём при лечении ребёнка.

Задача № 144

Во время врачебного патронажного осмотра месячного ребёнка у него обнаружены опрелости в паховых областях.

В анамнезе: ребёнок от III беременности, II родов (вторая беременность закончилась выкидышем). Во время беременности было поперечное положение плода. Родоразрешение операцией кесарева сечения. Вес при рождении 2500г. Оценка по шкале Апгар 8-9 баллов. Из роддома девочка выписана в удовлетворительном состоянии.

При осмотре: тонус мышц конечностей повышен. В паховых областях имеются опрелости, более выраженные слева, отмечается наружная ротация левого бедра, отведение его в левом тазобедренном суставе значительно меньше, чем справа (слева 45°, справа 75°), бедренных складок слева 4, они глубже и длиннее, располагаются выше, чем складки правого бедра (справа – 3), половая щель скошена, симптом щелчка отсутствует с обеих сторон.

Рентгенография тазобедренных суставов:Ацетабулярный угол слева – 40°, расстояние d слева – 2,5 см., расстояние h слева – 0,3 см.

1. Поставьте и обоснуйте диагноз.

2. Какую схему используют для облегчения оценки рентгенологического исследования тазобедренных суставов?

3. Какое лечение необходимо назначить данному ребёнку, учитывая возраст и характер данного заболевания?

4. Назовите показания к хирургическому лечению.

5. Какую консервативную терапию следует назначить после хирургического лечения?

Задача № 145

Мальчик 6 лет амбулаторно получал лечение по поводу ОРВИ, но на 5-е сутки стало быстро ухудшаться состояние, стал менее активным, снизился аппетит, появились боли в левой половине грудной клетки, одышка, повысилась температура до 38,4°. Осмотрен врачом скорой помощи и направлен в пульмонологическое отделение.

В анамнезе развития - дважды болел ОРВИ. Семейный анамнез не отягощен.

Объективно: состояние тяжелое, в сознании, активность снижена, физическое развитие соответствует возрасту. Кожные покровы несколько бледноваты, с умеренным цианозом. Язык влажный, глотание не нарушено. Живот обычной формы, при пальпации мягкий, безболезненный, печень выступает из-под края рёберной дуги на 1 см, селезёнка не увеличена. Диурез не нарушен.

Местно: Грудная клетка обычной формы, левая половина отстает в дыхании, при перкуссии слева ниже 6-го ребра по средне-подмышечной линии – притупление, ниже которого дыхание не прослушивается, а выше – дыхание жестковатое, влажные хрипы, справа в небольшом количестве выслушиваются также влажные хрипы, ЧД – 54 в 1 минуту. Границы сердца смещены вправо, тоны несколько приглушены, небольшой акцент II–го тона над легочной артерией, пульс – 120 ударов в минуту.

Общий анализ крови: эр. – 3,83 х 10¹²/л, Hb – 120 г/л, Ц.п. – 0,95; л. – 12,7 х 10⁹/л; баз. – 2%; э.–1%; п/я – 20%; с/я – 48%; лимф.–25%; мон.– 4%; токсическая зернистость нейтрофилов; СОЭ – 36 мм/час; тромбоциты – 210х 10⁹/л.

Общий анализ мочи: цвет – соломенно-жёлтый, прозрачная, плотность – 1018, белок – нет, сахар – нет, лейкоциты – 1-2 в п/зр., соли – нет.

Биохимический анализ крови: общий белок – 54 г/л, альбумины – 48%, глобулины – 52%, фибриноген – 2 г/л. Калий – 3,5 ммоль/л; натрий – 131 ммоль/л; кальций – 2,1 ммоль/л; хлориды – 96 ммоль/л; мочевина – 3,2 ммоль/л; амилаза – 10 Ед/л; общий билирубин – 13,8 мкмоль/л; прямая фракция, сахар – 3,2 ммоль/л.

Рентгенография грудной клетки: Корни легких расширены, нечёткие, имеется снижение прозрачности левого лёгкого ниже 6-го ребра по лопаточной линии, синус не визуализируется, средостение смещено вправо.

1. Поставьте диагноз, проведите его обоснование.

2. Этиопатогенез заболевания.

3. Составьте дифференциально-диагностический алгоритм.

4. Составьте план лечения данного больного.

5. При каких состояниях применяется дренирование плевральной полости?

Задача № 146

На приём обратилась мать с ребёнком 3 лет, с жалобами на наличие опухолевидного образования в животе.

Из анамнеза известно, что около месяца назад мать заметила изменения в поведении ребёнка: он стал вялым, адинамичным, у него снизился аппетит, периодически отмечались боли в животе, субфебрильная температура.

Ребёнок второй в семье, рос и развивался по возрасту. Прививки сделаны соответственно возрастной схеме. Аллергологический анамнез не отягощен. Семейные анамнез: родители здоровы, у бабушки был рак яичника.

Осмотр: выраженная бледность кожных покровов, тёмные круги вокруг глаз. Сердечные тоны ясные, ритмичные, ЧСС 96 в минуту, АД 100/60. Живот увеличен в размерах, деформирован за счёт опухолевидного образования в левой половине живота, на брюшной стенке умеренно выражена венозная сеть. При пальпации опухоль имеет плотную консистенцию, крупнобугристую поверхность, размеры 10 х 15см, безболезненна, малоподвижна.

Общий анализ крови: Hb – 108 г/л, эр. – 3,6 х 10¹²/л, Ц.п. – 0,8; л. – 6,9 х 10⁹/л; п/я – 3%; с/я – 63%; э. – 5%; лимф. – 21%; мон. – 8%; СОЭ – 56мм/час.

Общий анализ мочи: цвет – соломенно-жёлтый, прозрачная, рН – 6,5, уд. вес 1018, лейкоциты – 4-6 в п/з, эр. – 2-4 в п/з, белок – нет, сахар – нет, соли – нет.

Биохимический анализ крови: общий белок – 56 г/л, АсАТ – 0,13 ед., АлАТ – 0,15 ед., амилаза – 32 Ед/л., тимоловая – 3 ед., Вельтмана – 6 пр., билирубин – 8 мкмоль/л; СРБ – (-), мочевина – 6,5 ммоль/л.

Экскреторная урография: выполняется неизменённая полостная система правой почки, мочеточник имеет цистоидное строение, опорожнение удовлетворительное. Слева полостная система почки не контрастируется (снимок прилагается).

Обзорная рентгенография легких – без патологии.

1. Поставьте диагноз и проведите обоснование диагноза.

2. Какие дополнительные методы исследования необходимы для уточнения диагноза?

3. Укажите возможные стадии выявленного вами заболевания.

4. Составьте дифференциально-диагностический алгоритм.

5. Составьте план лечения данного заболевания и назовите препараты, используемые для лечения данного заболевания.

Задача № 147

Мальчик 14 лет в течение 2-х месяцев жалуется на боли в области правого коленного сустава, которые последние 2 недели стали носить мучительный характер. Ребёнок плохо спит по ночам из-за болей, у него ухудшился аппетит, он сильно похудел.

В анамнезе: ребёнок 1 в семье, родился доношенным, рос и развивался соответственно возрасту. Прививки сделаны все, аллергологический анамнез не отягощён. Семейный анамнез: родители здоровы, бабушка (по отцу) умерла от рака прямой кишки.

Осмотр ребенка: Кожные покровы бледные, ребёнок пониженного питания. Сердечные тоны приглушены, ЧСС 100уд/мин., АД 110/70 мм рт. ст. В лёгких дыхание жёсткое, хрипов нет. Язык влажный, живот мягкий, безболезненный при пальпации, печень по краю рёберной дуги, селезёнка не пальпируется.

Локально: В нижней трети правого бедра отёчность, объём увеличен по сравнению со здоровым бедром на 4 см, усилен венозный рисунок, движения в коленном суставе ограничены.

На рентгенограмме: литический очаг в нижней трети бедренной кости с неотчётливыми контурами, треугольник Кодмена и образование костного вещества по ходу сосудов.

Общий анализ крови: Hb – 75 г/л, эр. – 3,1 х 10¹²/л, Ц.п. – 0,6; л. – 9,8 х 10⁹/л; п/я – 5%; с/я – 63%; э. – 3%; лимф. – 21%; мон. – 8%; СОЭ – 54мм/час.

Общий анализ мочи: цвет – соломенно-желтый, прозрачная, рН – 6,0; плотность – 1023, белок – нет, сахар – нет, лейкоциты – 2-3 в п/з., эр. – нет, соли – нет.

Биохимический анализ крови: общий белок – 55 г/л, альбумины – 50%, глобулины: α₁ – 3%, α₂ – 13%, β – 12%, γ – 22%; щелочная фосфатаза – 280ед/л, АлАТ – 23 ед., АсАТ – 28 ед., амилаза – 30 Ед/л., тимоловая проба – 4 ед., общий билирубин – 16 мкмоль/л, связанный – 2 мкмоль/л, реакция прямая.

УЗИ органов брюшной полости – печень не увеличена, паренхима гомогенная, эхогенность обычная, сосуды печени не расширены.

1. Поставьте диагноз и проведите обоснование диагноза.

2. Этиопатогенез заболевания.

3. Стадии заболевания.

4. Составьте дифференциально-диагностический алгоритм.

5. Составьте план лечения ребёнка с указанием препаратов.

Задача № 148

Мальчик 5 лет жалуется на периодически повторяющиеся боли в животе, которые беспокоят его в течение года. Боли умеренной интенсивности, без иррадиации.

В анамнезе: Ребёнок первый в семье. Несколько отстает в развитии от сверстников. Привит по возрасту. Аллергологический анамнез не отягощён.

Семейный анамнез: отец здоров, у матери – хронический пиелонефрит.

Осмотр: Самочувствие не нарушено, кожа чистая, влажная, умеренно бледная. Сердечные тоны ясные, ритмичные, ЧСС 80 в 1 минуту, АД 100/65мм рт ст. Живот обычной формы, при пальпации мягкий. В левом подреберье пальпируется безболезненное округлое образование, умеренно подвижное, эластической консистенции, размерами 5 х 8 см. Положителен симптом 12 ребра слева.

Общий анализ крови: H – 112 г/л, эр. – 3,8 х 10¹²/л, Ц.п. – 0,6; лейкоциты – 8,6 х 10⁹/л; п/я – 6%; с/я – 52%; э. – 3%; лимф. – 31%; мон. – 8%; СОЭ – 12мм/час.

Общий анализ мочи: цвет – соломенно-жёлтый, прозрачная, рН – 6,0; удельный вес – 1023, белок – 0,128 г/л, сахар – нет, лейкоциты – 12-14 в п/з., эр. – 6-8 в п/з.

Общий анализ мочи по Нечипоренко: л. – 24000, эр. – 6000.

Биохимический анализ крови: общий белок – 68 г/л, АсАТ – 0,15 ед., АлАТ – 0,15 ед., амилаза – 60 Ед/л., тимоловая проба – 3 ед., общий билирубин – 16 мкмоль/л, Вельтмана – 5 пр., билирубин – 10 мкмоль/л, мочевина – 5,2 ммоль/л.

УЗИ органов брюшной полости: печень не увеличена, паренхима гомогенная, желчный пузырь грушевидной формы, 55 х 22 мм. Поджелудочная железа гомогенная. Селезёнка гомогенная с чёткими контурами. Почки: правая – 80 х 31 мм, структура гомогенная, пирамиды, чашечки, лоханка не увеличены; левая – 91 х 50 мм, пирамиды не выражены, чашечки расширены, лоханка в виде анэхогенного тела, паренхиматозный слой умеренно истончён.

1. Поставьте и обоснуйте диагноз.

2. Какие дополнительные методы исследования требуются для уточнения диагноза?

3. Какие врождённые причины приводят к развитию данного заболевания?

4. С какими заболеваниями приходится дифференцировать данное заболевание?

5. Каким должно быть лечение ребёнка после выписки из стационара?

Задача № 149

В приемный покой ДХО обратилась мама с девочкой 4 лет с жалобами на боли в паховой области справа, которые возникли у ребенка внезапно после занятия физкультурой в детском саду.

В анамнезе: Ребёнок первый в семье. Росла и развивалась удовлетворительно. Привита по возрасту. Аллергологический анамнез не отягощён.

Семейный анамнез: родители здоровы.

Осмотр: температура тела 38°, кожные покровы чистые, влажные, обычной окраски. Сердечные тоны ясные, ритмичные, ЧСС – 96 в мин., АД – 95/60 мм рт. ст. Живот не вздут, в акте дыхания участвует равномерно, при пальпации мягкий, безболезненный.

Местно: В правой паховой области обнаружено плотное опухолевидное образование, не вправляющееся в брюшную полость. Перкуторно над ним определяется тупой звук, кожа не изменена. Правое наружное паховое кольцо пропальпировать не удаётся.

Общий анализ крови: Hb – 125 г/л, эр. – 4,1 х 10¹²/л, Ц.п. – 0,9; л. – 6,2 х 10⁹/л; п/я – 2%; с/я – 65%; э. – 3%; лимф. – 21%; мон. – 8%; СОЭ – 5мм/час.

Общий анализ мочи: удельный вес – 1021, белок – нет, сахар – нет, лейкоциты – ед. в п/з., эр. – ед в п/з.

1. Поставьте диагноз и проведите обоснование диагноза.

2. Какие причины приводят к развитию заболевания?

3. Составьте дифференциально-диагностический алгоритм.

4. Тактика при данном заболевании.

5. Диспансерное наблюдение и реабилитация при данном заболевании.

Задача № 150

В поликлинике на приеме у педиатра находится девочка 7 лет с жалобами на боли в животе, однократную рвоту, повышение температуры тела до 37,5°С.

При выяснении анамнеза установлено, что боли начались рано утром (давность заболевания около 8 часов), постепенно нарастают. Стула не было в течение суток.

Анамнез жизни: Ребёнок соответствует возрасту, развивается хорошо, прививки сделаны все, аллергологический и семейный анамнезы не отягощены.

При осмотре:общее состояние удовлетворительное, кожа обычной окраски, язык обложен белым налетом, суховат. Со стороны органов грудной клетки патологических отклонений нет, имеется лишь умеренная тахикардия, частота пульса составляет 100 уд/мин.

Местно: живот обычной формы, не вздут, правая половина в дыхании участвует слабо, при пальпации определяется напряжение мышц и локальная болезненность в правой подвздошной области, положительны симптомы Воскресенского, Ровзинга, Образцова, Ситковского.

Общий анализ крови: Hb – 130 г/л, эр. – 4,3 х 10¹²/л, Ц.п. – 1,0; л. – 12,3 х 10⁹/л;

э. – 1%, б. – 1%, п/я – 8%, с/я – 70%, лимф. – 25%, мон. – 5%; СОЭ – 20 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет – соломенно-желтый, реакция – слабокислая, уд. вес 1022, лейкоциты – 2-3 в п/з, эр. – нет, цилиндры – нет, белок – нет, сахар – нет.

1. Поставьте диагноз и проведите обоснование диагноза.

2. С какими заболеваниями проводят дифференциальную диагностику?

3. Этиопатогенез заболевания.

4. Составьте план лечения, включая предоперационный и послеоперационный периоды.

5. Каковы критерии выздоровления, готовности к выписке детей после операции по поводу данного заболевания и рекомендации при выписке?

Задача № 151

Жалобы у ребёнка мужского пола 8 мес. появились после употребления впервые в пищу банана. Болен 6 часов, заболевание началось с внезапного появления, на фоне полного здоровья, приступов беспокойства, обусловленных схваткообразными болями в животе. Отмечена однократная рвота.

Анамнез жизни: Ребенок 1 в семье, родился доношенным, развивался хорошо. Аллергологический и семейный анамнезы не отягощены.

При осмотре: Ребёнок ведёт себя беспокойно, периодически сучит ножками, кричит, имеется с-м “обезьянки”. Кожные покровы бледные с сероватым оттенком, температура тела нормальная. Со стороны сердца – тахикардия до 120 уд/мин., тоны громкие, ритмичные; в лёгких – везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧД – 30 в 1 минуту, АД – 95/65 мм рт. ст.

Местно: Живот незначительно подвздут, в дыхании участвует, но пальпации недоступен из-за активного напряжения брюшной стенки, связанного с беспокойством и криком ребёнка. В связи с этим произведена поднаркозная пальпация живота, при этом в брюшной полости обнаружено опухолевидное образование овальной формы, тестоватой консистенции, локализующееся в эпигастральной области, положителен с-м Данса. При ректальном пальцевом исследовании на пальце вместе с каловыми массами получено небольшое количество крови вишнёвого цвета. При рентгенологическом исследовании кишечника выявлен с-м “двузубца” (снимок прилагается).

Общий анализ крови: Hb – 123 г/л, эр. – 4,0 х 10¹²/л, Ц.п. – 0,9; л. – 9,2 х 10⁹/л; п/я – 2%, с/я – 62%, лимф. – 28%, мон. – 8%; СОЭ – 15мм/час.

Общий анализ мочи: цвет – соломенный, прозрачная; уд. вес – 1022, белок – нет, сахар – нет, лейкоциты – 1-2 в п/зр., эр. – нет, соли оксалаты +, цилиндры – нет.

Биохимический анализ крови: общий белок – 68 г/л, альбуминов – 53%, глобулины: α1 – 3,5%, α2 – 13,5%, β – 14%, γ – 16%; общий билирубин – 18 мкмоль/л; амилаза – 22 Ед/л; сахар – 4,5 ммоль/л; K – 3,8 ммоль/л, Na – 130ммоль/л, Cl – 96 ммоль/л, Са – 1,0 ммоль/л.

1. Поставьте диагноз с указанием формы и стадии заболевания, проведите обоснование диагноза.

2. Этиопатогенез заболевания. Какое нарушение можно трактовать как причину развития заболевания?

3. Какова классификация данного заболевания?

4. С какими заболеваниями следует дифференцировать данную патологию?

5. Какова лечебная тактика у конкретного больного с учётом всех имеющихся в задаче условий? Составьте план ведения больного.

Задача № 152

Анамнез заболевания: Ребёнок 2-х лет с массой тела 14 кг. Заболел остро, 5 дней назад: боли в животе, затем присоединились рвота, разжиженный стул, повышение температуры тела. Боли нелокализованного характера. Рвота неоднократная, приняла застойный вид с примесью зелени. Стул прекратился, газы не отходят. Температура тела была субфебрильной, в настоящее время 38,2°С. Родители за мед. помощью не обращались, лечили сами грелкой на область живота и жаропонижающими препаратами.

При осмотре:состояние больного крайней тяжести, мальчик вял, адинамичен, не контактен, кожные покровы серые, черты лица заострены, губы сухие, потрескавшиеся, яркие, язык сухой, густо обложен серовато-зелёным налетом. АД 80/50 мм рт. ст., пульс 130 уд/мин., слабого наполнения, ЧД 44 в 1 минуту. Тоны сердца приглушены, ритм сохранен, тахикардия. В лёгких – некоторое ослабление дыхания в нижних отделах лёгочных полей.

Локально: Живот резко увеличен в объёме за счет вздутых кишечных петель, в дыхании не участвует, пальпаторно во всех отделах определяется напряжение и болезненность передней брюшной стенки, положительны симптомы Щёткина, Воскресенского, Раздольского.

Ректально: определяется “нависание” стенок прямой кишки и повышение местной температуры до 40°С, каловых масс в ампуле нет.

Общий анализ крови: Hb – 101 г/л, эр. – 2,5х10¹²/л, Ц.п. – 0,8; л. – 19,3 х 10⁹/л;

э. – 1%, б. – 1%, п/я – 16%, с/я – 62%, лимф. – 14%, мон. – 6%; СОЭ – 32мм/час.

Общий анализ мочи: цвет - желтый, р-ция – кислая, уд.. вес – 1024, лейкоциты – 5-6 в п/зр, эр. – нет, следы белка, сахар – нет.

Биохимический анализ крови: общий белок – 56 г/л, альбумины – 48%, глобулины – 52%; билирубин – 20 мкмоль/л, реакция прямая, АлАТ – 0,6 ед., АсАТ – 0,8 ед.; амилаза – 35Ед/л; сахар – 3,8 ммоль/л; мочевина – 8,5 ммоль/л; K – 2,8 ммоль/л, Na – 125 ммоль/л, Cl – 90 ммоль/л.

Обзорная рентгенография брюшной полости: раздутые петли кишок с горизонтальными уровнями, под правым куполом диафрагмы – серп воздуха.

1. Сформулируйте клинический диагноз с указанием предполагаемых формы и стадии болезни и проведите обоснование диагноза.

2. Назовите основные звенья патогенеза.

3. Представьте классификационную схему.

4. Назовите основные этапы лечения. Каким должен быть объём оперативного пособия у данного больного? Составьте схему послеоперационного лечения.

5. Проведите расчёт инфузионной терапии и расчёт калия данному больному в ранние сроки послеоперационного периода (на первые двое суток) с учётом имеющихся конкретных условий.

Задача № 153

Вызов бригады “Скорой помощи” в детский сад. У девочки 4 лет среди полного здоровья во время обеда внезапно появились сухой, навязчивый кашель и одышка.

Из анамнеза известно, что ребёнок никакими бронхолёгочными заболеваниями не страдает.

На момент осмотра: ребёнок в сознании, беспокойный, вдох резко затруднен. Над лёгкими перкуторный звук не изменён. Дыхание поверхностное, равномерно проводится с обеих сторон. Тоны сердца звучные, ритмичные, ЧСС – 100 уд/мин, АД – 95/55 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края рёберной дуги.

Во время осмотра состояние девочки резко ухудшилось, вдох стал прерывистым, судорожным, быстро нарастает цианоз. Инородное тело в ротоглотке не видно.

1. Поставьте и обоснуйте диагноз.

2. Неотложные мероприятия в данной ситуации?

3. Назовите возможные осложнения.

4. Показания к трахеостомии и интубации трахеи?

Дата добавления: 2015-08-31