Детская хирургия 2 страница

5. Тип острой дыхательной недостаточности в данном случае?

Задача № 154

Вызов реанимационной «Скорой помощи» на дорожно-транспортное происшествие: мальчик 9 лет сбит автомашиной при переходе улицы.

При осмотре: Общее состояние крайне тяжёлое, заторможен, оценка по шкале Глазго – 12 баллов, обильное носовое кровотечение, обширная ссадина в области левой скуловой кости, выраженная деформация 6-7-8 рёбер слева и гематома в этой области, деформация и обширная гематома в средней трети бедра справа. Кожные покровы бледные, акроцианоз. Дыхание поверхностное с частотой 44 в 1 минуту. При аускультации лёгких дыхание слева не проводится. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Перкуторно границы абсолютной сердечной тупости смещены вправо. Пульс слабого наполнения и напряжения с частотой 140 в 1 минуту. АД – 70/20 мм рт. ст. Живот несколько напряжен, имеется выраженная болезненность в области печени и в правой подвздошной области. Моча окрашена кровью.

1. Поставьте диагноз.

2. Каковы неотложные мероприятия на догоспитальном этапе и условия транспортировки?

3. Методы обследования и оказания помощи в стационаре.

4. Укажите степени тяжести шока по Баирову, кровопотери по Альговеру и методику восполнения ОЦК. Какой ведущий патологический синдром, определяющий тяжесть состояния у данного пациента?

5. Прогноз для жизни и здоровья ребенка?

Задача № 155

Во время репетиции школьного хора девочка 8 летстала жаловаться на слабость, головокружение, тошноту, а затем потеряла сознание.

Со слов одноклассников известно, что девочка 3 дня назад упала на катке. После падения чувствовала себя удовлетворительно, эпизодов потери сознания не было. Накануне вечером жаловалась на головную боль. На диспансерном учёте не состоит. Острыми заболеваниями болеет редко.

Срочно был вызван школьный врач.

Девочка без сознания. температура тела 36,3°С, кожные покровы бледные, холодный пот, слизистые чистые, бледные. Дыхание поверхностное, с частотой 20 в 1 минуту, при аускультации в лёгких выслушивается везикулярное дыхание, проводится равномерно. Границы сердца не расширены, верхушечный толчок определяется по левой среднеключичной линии в пятом межреберье, ослаблен.Тоны сердца ритмичные, приглушены, шумов нет. Пульс слабого наполнения и напряжения с частотой 66 уд/мин. АД – 80/30 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень – у края рёберной дуги.

1. Предполагаемый диагноз? Может ли данное состояние угрожать жизни ребёнка?

2. Составьте тактику действия и оказания мед.помощи на всех этапах.

3. Каковы причины развития и клиническая картина острого периода данного состояния?

4. План дальнейшего наблюдения за ребёнком.

5. Каковы подходы к реабилитации данного ребёнка и прогноз данного заболевания?

Задача № 156

При углублённом осмотре детей в школе у девочки 12 лет обнаружено: правое плечо выше левого, треугольники талии неодинаковы (слева – больше), углы лопаток не на одном уровне (справа выше); в положении наклона кпереди определяется деформация грудной клетки (справа выступают ребра, слева в поясничном отделе параллельно позвоночнику пальпируется мышечный валик). Девочка о своем заболевании не знает, общее состояние её не нарушено и к врачу она раньше не обращалась.

6. Поставьте диагноз.

7. Какое рентгенологическое обследование необходимо произвести для уточнения диагноза и назначения лечения?

8. Какое лечебная тактика показана данной больной?

9. Что необходимо использовать для фиксации достигнутой коррекции при консервативном лечении?

10. Показания к оперативному лечению.

Задача № 157

Новорождённый 1 суток поступил из роддома в ДТО.

Из анамнеза известно, что вес ребенка 4000,0 г, проводилось кесарево сечение.

При осмотре ребёнка отмечена отёчность, кровоподтёк в средней трети правого плеча, движения в плечевом суставе резко болезненны.

На рентгенограмме в 2-х проекциях: дистальный фрагмент плечевой кости смещён кнаружи, проксимальный – кнутри.

1. Поставьте диагноз.

2. Составьте план лечения.

3. Какие нервные расстройства возможны при этом виде перелома?

4. Представьте классификацию родовых переломов плечевой кости.

5. Каков прогноз у данного больного?

Задача № 158

Анамнез: Ребёнок 7 лет упал с гаража высотой более 2 метров, ударившись животом об асфальт. Через 2 часа была вызвана скорая помощь и пострадавший доставлен вдетское хирургическое отделение с диагнозом:закрытая тупая травма брюшной полости. При поступлении отмечались жалобы на боли в животе, головокружение. В машине скорой помощи была однократная рвота.

При поступлении: Состояние тяжёлое, сознание сохранено, на вопросы отвечает адекватно. Обращает на себя внимание адинамичность, вялость, бледность кожных покровов больного. Температура 36,2°, АД 80/50 мм. рт. ст., пульс слабого наполнения, мягкий, частотой 120 уд/мин. Со стороны сердца определяется приглушенность тонов, тахикардия. В лёгких – везикулярное дыхание, хрипов нет.

Локально: Живот незначительно увеличен в объёме, в дыхании участвует слабо, пальпации доступен, отмечается пальпаторная болезненность в левом подреберье, положительны симптомы Куленкампфа, Хедри, «Ваньки-встаньки». Перкуторно имеется притупление в отлогих местах брюшной полости, печёночная тупость сохранена. Аускультативно перистальтика кишечника выслушивается хорошо.

Ректально: при пальцевом исследовании определяется нависание «Дугласа».

OAK: эр. – 2,0 х 10¹²/л, Hb 85 г/л, Ц.П. – 0,9; л. – 14,8 x 10⁹/л; тромбоциты – 210 х 10⁹/л; э. – 1%; п/я – 5%; с/я – 70%; лимф. – 15%; мон. – 5%; ретикул. – 3%; СОЭ – 10 мм/час; токсическая зернистость.

ОАМ: цвет – соломенно-желтый, реакция слабокислая, плотность – 1020, эр. – нет, лейкоциты – ед. в п/зр., соли – оксалаты.

Биохимический анализ крови: общий белок – 68 г/л, альбумины – 53%, глобулины – 47%, К– 3,9 ммоль/л, Nа – 130 ммоль/л, хлориды – 95 ммоль/л; АлАТ – 0,2 ммоль/л, AсАT – 0,18 ммоль/л, щелочная фосфатаза – 80 Ед/л; амилаза – 40 Ед/л; общий билирубин – 20 мкмоль/л; преобладает прямая фракция.

Рентгенограмма брюшной полости: Свободного газа в брюшной полости и горизонтальных уровней в петлях кишок не определяется.

УЗИ почек: ЧЛС не изменена, не деформирована, размеры почексоответствуют возрасту.

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Составьте дифференциально-диагностический алгоритм.

3. Назовите классификацию данных повреждений?

4. Укажите критерии тяжести повреждения и патогенетические механизмы основного синдрома при этой патологии.

5. Составьте план лечения ребёнка и назовите возможные осложнения.

Задача № 159

Сразу после рождения у новорождённого развилась одышка до 60 в минуту, цианоз кожи и видимых слизистых оболочек.

При осмотре выявлено: Кожные покровы и слизистые цианотичные, эластичность и тургор тканей снижены, асимметрия грудной клетки с выбуханием и отставанием экскурсии её левой половины, живот запавший, перкуторно над грудной клеткой слева – тимпанит, при аускультации – резкое ослабление дыхания, сердечные тоны слева почти не определяются, здесь же – выслушиваются перистальтика кишок и шум плеска, ЧСС – 155-160 уд./мин.

На обзорной рентгенограмме органов грудной и брюшной полостей:

над всей левой половиной грудной клетки определяются кольцевидные просветления овальной формы; резкое смещение сердца вправо.

1. Поставьте диагноз с указанием варианта заболевания.

2. Этиопатогенез заболевания.

3. Интерпретируйте представленные исследования.

4. Укажите алгоритм дифференциально-диагностического ряда.

5. Составьте план лечения, в чем заключаются принципы оперативного лечения?

Задача № 160

К ребенку 5 лет на дом вызвана бригада скорой помощи.

Анамнез: Известно, что мальчик играл у папы в гараже и по недосмотру отца выпил из бутылки прозрачную жидкость. Оказалось, что это аккумуляторная жидкость.

Объективно: Ребёнок беспокойный, мечется, кричит, в полости рта слизистая ярко гиперемирована, отмечается гиперсаливация.

1. Поставьте диагноз.

2. Первая помощь при отравлении.

3. Алгоритм медицинской тактики при свежих химических ожогах.

4. Противопоказания к бужированию пищевода при свежих ожогах?

5. Показания к наложению гастростомы при химических ожогах пищевода?

Задача № 161

Ребёнок 6 лет поступил в детское хирургическое отделение с жалобами на задержку стула до 4-5 дней, метеоризм, иногда наличие жидкого стула с большим количеством слизи, зловонием.

Из анамнеза известно, что страдает постоянными запорами с 6-тимесячного возраста. Добивались стула только с помощью очистительных и масляных клизм. На участке врачом-педиатром рекомендовано соблюдение диеты, слабительные средства и очистительные клизмы. В течение последних 7 дней отмечается отсутствие стула, многократная рвота, увеличение живота в объёме.

Второй ребёнок в семье от третьей беременности, протекавшей с гестозом во второй половине. У первого ребёнка имеется патология толстой кишки.

При осмотре: состояние ребёнка тяжёлое, температура тела 37,6⁰С, кожные покровы бледно-серой окраски, подкожно-жировой слой слабо развит, живот увеличен в размерах, нижняя апертура грудной клетки расширена, при пальпации живота определяются раздутые петли кишечника и опухолевидные образования эластической консистенции.

1. Поставьте и обоснуйте диагноз.

2. Патогенез интоксикационного синдрома.

3. Составьте план обследования и укажите, какие методы позволят уточнить тяжесть данной патологии?

4. Неотложные мероприятия при поступлении ребенка в стационар.

5. Укажите общие принципы лечения данного больного.

Задача № 162

В клинику поступил ребенок в возрасте 1 месяца с жалобами на интенсивную желтуху, отсутствие прибавки в весе, периодическую рвоту.

Из анамнеза удалось выяснить, что желтуха появилась у ребенка на 4 -5 сутки после рождения, что было расценено как физиологическая желтуха новорождённого и из родильного дома ребёнок был выписан домой. Интенсивность желтухи не уменьшалась, отмечалось наличие тёмной мочи, но стул, со слов матери, был жёлтого цвета. Ребёнок находится на естественном вскармливании, периодически отмечалась рвота без примеси желчи, необильная. При контрольном взвешивании в поликлинике отмечено отсутствие прибавки в весе. Был направлен в стационар на обследование.

Ребенок от первой беременности, первых срочных родов. Беременность протекала с гестозом первой половины, угрозой выкидыша во второй половине. В первом триместре беременности мать перенесла ОРВИ. Ребёнок родился с массой тела 3250,0 г., оценка по шкале Апгар 8 баллов.

Состояние ребенка тяжёлое, на осмотр реагирует несколько вяло. Кожа, видимые слизистые чистые, интенсивная желтуха с зеленоватым оттенком. Тургор тканей умеренно снижен, подкожный жировой слой выражен недостаточно. Периферические л/у не увеличены. В лёгких дыхание проводится над всеми полями, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Живот умеренно увеличен в объёме за счёт вздутия, симметричный, доступен глубокой пальпации во всех отделах, мягкий, безболезненный. Патологических образований и симптомов раздражения брюшины нет. Печень увеличена (правая доля +4-5 см от края рёберной дуги), край её ровный, умеренно уплотнен. Селезёнка увеличена (+ 3 см от края рёберной дуги), подвижная, незначительно уплотнена. Почки не пальпируются.

В анализах крови: Нв – 110 г/л, эр. – 3,2 х 1012/л, ЦП – 0,9, л. – 6,7 х 109/л, п/я – 1%, с/я – 69%, э. – 2%, мон. – 11%, лимф. – 17%, СОЭ – 12 мм/час.

Биохимический анализ крови: билирубин 198 ммоль/л, реакция прямая, прямой билирубин – 124 ммоль/л, непрямой – 74 ммоль/л, АсАТ – 1,15 ед., АлАТ – 1,94 ед., щелочная фосфатаза – 280 ед./л (норма до 70-140 ед./л), мочевина – 4,58 ммоль/л, креатинин – 0,189.

1. Поставьте и обоснуйте полный диагноз.

2. Какие факторы могли стать причиной данного заболевания?

3. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать данную патологию? Какие дополнительные анализы необходимы для дифференциальной диагностики?

4. Объясните выявленные клинические симптомы и изменения в анализах.

5. Составьте план лечения.

Задача № 163

Вызов врача-педиатра к ребенку 18 дней на дом. Жалобы на беспокойное поведение, отказ от груди, повышение температуры тела до 38,5⁰С, наличие покраснения, припухлости кожи на передней поверхности грудной клетки, увеличивающихся в размерах. Давность заболевания 12 часов.

Ребёнок первый в семье, от II беременности, протекавшей на фоне обострения хронического пиелонефрита у матери в третьем периоде гестации, родился на 38 неделе беременности путем операции кесарева сечения, оценка по шкале Апгар 7-8 баллов. Выписаны из родильного дома на 12 сутки с мокнутием пупочной ранки.

Ребёнок вялый, бледновато-серый оттенок кожных покровов, температура тела 39⁰С. Со стороны сердца и лёгких патологических отклонений не выявлено. Живот умеренно увеличен в объёме, мягкий, безболезненный. Печень и селезёнка не увеличены. Пупочная ямка под влажным струпом. Задержка стула 1 сутки.

На передней поверхности грудной клетки в области левой молочной железы и за её пределами – гиперемия кожи с чёткими границами, размерами 6,0 ´ 5,0 см с инфильтрацией мягких тканей. В центре очага – цианотический оттенок кожи. При пальпации кожа горячая, не собирается в складку, отмечаются болезненная реакция и симптом флюктуации.

В ОАК: гиперлейкоцитоз со сдвигом формулы влево, высокая СОЭ.

1. Поставьте диагноз и проведите его обоснование.

2. Этиопатогенез заболевания.

3. Классификация заболевания.

4. Составьте дифференциально-диагностический алгоритм.

5. Определите лечебно – тактические мероприятия на этапах оказания медицинской помощи ребёнку (врач-педиатр, врач скорой медпомощи, стационар).

Задача № 164

На приёме у врача-педиатра поликлиники мама с мальчиком 1,5 мес. возраста. Жалобына обильную рвоту створоженным грудным молоком, с кислым запахом, без примеси желчи, до 4 - 6 раз в сутки. Со слов мамы, у ребёнка с 10-тидневного возраста отмечались срыгивания, а на 3-ей неделе жизни появилась рвота «фонтаном». За мед. помощью не обращались. Стул 1 раз в 2-3 суток, скудный. Мочеиспускание до 3-4 раз в сутки.

Ребёнок первый в семье, от I беременности, которая протекала с гестозом в первой половине. Роды в срок, неосложнённые. Ребёнок родился с массой тела 3400,0 г. В настоящее время масса тела 3450,0 г.

Кожные покровы с бледноватым оттенком, эластичность кожи и тургор тканей снижены, подкожно-жировой слой слабо развит, большой родничок несколько запавший. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Положителен симптом «песочных часов».

ОАК: Ht – 52%, других изменений нет.

Б/х анализ крови: гипопротеинемия, нарушения электролитного обмена в сторону уменьшения показателей.

ОАМ: патологии не выявлено.

УЗИ органов брюшной полости: желудок расширен, заполнен газом и жидким содержимым. Кишечник пневматизирован в незначительной степени.

1. Поставьте диагноз и проведите его обоснование.

2. Этиопатогенез заболевания.

3. Составьте дифференциально-диагностический алгоритм.

4. Определите лечебно – тактические мероприятия на этапах оказания медицинской помощи ребёнку.

5. Укажите возможные осложнения.

Задача № 165

На приёме у врача-педиатра поликлиники мать с ребенком 6 месяцев. Жалобы на наличие опухолевидного образования в области грудной клетки слева.

Из анамнеза известно, что данное образование у ребёнка имеется с рождения, с возрастом медленно увеличивается. За последние 2 недели стало прогрессивно увеличиваться в размерах. Соматический статус не нарушен.

Местно: на передне-боковой поверхности грудной клетки слева на уровне III-IV рёбер определяется опухолевидной образование размерами 5,0 ´ 6,0 см, багрово-цианотичного цвета, прорастает кожу, выступает над ней на 0,5 см, поверхность бархатистая, при пальпации образование безболезненное, при надавливании бледнеет, при отнятии пальца цвет вновь восстанавливается.

Анализ крови: Er 3,8*10 12/л, Hb 132 г/л, I 6,8 10 9/л

Анализ мочи: цвет соломенно-желтый, уд. вес 1016, сахар нет, белок нет, эпителий плоский еденич.в поле зрения.

1. Поставьте диагноз и проведите обоснование диагноза.

2. Какой должна быть тактика педиатра?

3. Что сабой представляет данное заболевание?

4. С чем дифференцируют данное заболевание?

5. Представьте необходимые дополнительные исследования и план лечения данной патологии.

Задача № 166

У ребёнка, родившегося от здоровых родителей, уже в роддоме при осмотре обнаружена деформация обеих стоп. В первые месяцы беременности мать работала в рентгенкабинете. Беременность протекала нормально. Роды срочные, в головном предлежании. Ребёнок родился с массой тела 2900 гр., закричал сразу, к груди приложен через 12 часов.

Соматический и неврологический статус – без отклонений от нормы.

Со стороны опорно-двигательного аппарата отмечается деформация стоп: передний отдел обеих стоп приведен, наружный отдел стоп опущен, свод увеличен, отмечается подошвенное сгибание обеих стоп. Мягкие ткани левой стопы подвижны, подкожно-жировой слой умеренно выражен. Справа кожа стопы истончена, пальпируется выступающая деформированная таранная кость. Попытка вывести стопы в правильное положение слева возможна частично, справа – невозможна вообще. Другой патологии не обнаружено.

1. Поставьте диагноз.

2. В каком возрасте следует начинать лечение этого ребёнка?

3. Какой вид лечения может дать у данного больного наилучший результат?

4. Какие специфические осложнения возможны после оперативного лечения?

5. Каковы сроки диспансерного наблюдения за ребёнком с данной патологией?

Задача № 167

На проф. осмотре в школе у ребёнка 9 лет обнаружено опухолевидное образование в брюшной полости. Направлен в хирургическое отделение.

При поступлении в ДХО состояние ребёнка нетяжёлое, жалоб нет. Кожные покровы обычной окраски, подкожно-жировой слой выражен удовлетворительно. Со стороны костно-мышечной системы – без видимой патологии. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот обычной формы, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный, доступен пальпации во всех отделах.

Ниже пупка по средней линии, симметрично по обе стороны от позвоночника пальпируется опухолевидное образование, эластичной консистенции, безболезненное, малоподвижное. Печень – у края рёберной дуги. Симптом 12 ребра отрицателен с обеих сторон. Стул и диурез в норме.

Анализ крови: эр. – 3,9 х 10¹²/л; Нв – 118 г/л; л. – 6,5 х 10⁹/л; э. – 3%; п/я – 1%; с/я – 50%; лимф. – 45%; мон – 1%, СОЭ – 3 мм/ч.

Анализ мочи: уд. вес – 1021, лейкоц. – ед. в п/з., эр – 1-2 в п/з.

Экскреторная урография: полостная система почек ротирована, располагается на уровне III-IV поясничных позвонков, близко к позвоночнику.

1. Поставьте и обоснуйте диагноз.

2. Какие дополнительные методы диагностики необходимо провести для уточнения диагноза?

3. Какие клинические проявления данной патологии и чем они обусловлены?

4. Проведите дифференциальную диагностику данного заболевания.

5. Лечение и реабилитация больного.

Задача № 168

В поликлинику обратилась мама с ребенком 4-х лет с жалобами на беспричинные подъёмы температуры (до 38-39⁰С), которая самостоятельно снижалась до нормальных цифр, периодические боли в животе, иногда связанные с актом мочеиспускания.

Девочка от первой беременности, которая протекала с токсикозом I и II половин, роды в срок. Росла и развивалась соответственно возрасту.

Кожные покровы чистые, влажные, обычной окраски, имеются пастозность век, тёмные круги под глазами. Со стороны костно-мышечной системы – без видимой патологии. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритмичные, пульс 78 ударов в минуту. Язык чистый, влажный, розового цвета. Живот обычной формы, равномерно участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень – у края рёберной дуги, почки не пальпируются. Симптом 12-го ребра отрицателен с обеих сторон. Диурез достаточен, мочеиспускание учащено, болезненное.

Анализ крови: Нв – 124 г/л; эр. – 4,1 х 10¹²/л; л. – 6,4 х 10⁹/л; э. – 2%; п/я – 2%; с/я – 58%; лимф. – 35%; мон. – 3%, СОЭ – 15 мм/час.

Биохимический анализ крови: общий белок – 65 г/л; хлориды – 98 ммоль/л; К – 4,4 Na – 130, билирубин – 16 мкмоль/л, реакция прямая; АсАТ – 0,14 ед., АлАТ – 0,14 ед., мочевина – 4,4.

Анализ мочи: уд. вес – 1018; белок – нет; эп. пл. – ед. в п/з; лейкоциты – 32-36 в п/з; эр. – ед. в п/з; бактерии ++.

Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты – 20000; эритроциты – 500.

1. О каком заболевании можно думать?

2. Каковы причины данного заболевания?

3. Классификация данного заболевания.

4. Какие дополнительные методы исследования можно использовать?

5. Консервативное и оперативное лечение данного заболевания и показания к ним.

Эталоны ответов к ситуационным задачам

Дата добавления: 2015-08-31