Принципы кинезитерапии

Методика Бобатов

Физиотерапевт Берта Бобат более 30 лет назад предложила* на основе собственного опыта и интуиции совершенно новый подход к реабилитации больных со спастическими поражениями. Началось с удачных попыток выявления позиций, позволяющих затормозить патологические рефлексы. В свою очередь это способ­ствовало снижению мышечного напряжения и приводило к осуще­ствимости управляемого движения.

С течением времени опыт обогащался и привел к разработке-методики, которую нейрофизиолог доктор Карл Бобат, супруг Бер­ты Бобат, обосновал теоретически.

Через некоторое время весть о методике распространилась из Лондона по всему миру. В настоящее время она применяется как нейродинамичеекий метод восстановления. Методика оказалась эффективной при большинстве видов ДЦП. Находит она также применение при поражениях других типов, особенно с нарушени­ями мышечного напряжения.

Авторы предлагают много правил поведения, дают практиче­ские рекомендации, не формулируя^ никаких схем. Это позволяет лучшим образом приспосабливать упражнения к индивидуальным нуждам больного.

С самого начала кивезитерапевтического воздействия все дви­жения управляются руками методиста, который руководствуется тремя сферами контроля движения и позы: голова, плечевой пояс, тазовый пояс.

Пассивное перемещение в пространстве каждой из этих сфер позволяет вызвать желаемые рефлексы — в основном так называе­мые реакции выпрямления (головы по отношению к телу и наобо­рот, или одних сегментов тела по отношению к другим). Это реф­лексы уровня промежуточного мозга, которые в физиологических условиях появляются в возрасте 6—8 мес (в простой форме в 1—6 мес жизни).

При умелом провоцировании рефлексов выпрямдения удается шровести ребенка через все естественные позиции — от лежания, через положение на четвереньках, сидя, на корточках и до пози-ции стоя и таким образом⁴ посредством многократного повторения шаучить ребенка всем необходимым движениям нормального дви­гательного цикла развитого здорового ребенка (упражнения по­казаны на рис. 52—54, 59, 68, 69).

Руки методиста, умело направляя движение, обеспечивают его правильность, облегчают стабилизацию конечностей при опоре на яих и сохранение достигнутого положения. Таким образом, не допускается высвобождение нежелательных патологически про-. дленных рефлексов и обеспечивается доминирование желательных 'физиологических рефлексов. Приближенное к нормальному физио-.логическому движению, такое упражнение сопровождается ощуще­нием почти нормального напряжения мышц.

После многократного повторения по принципу становления •временных связей, закрепляются рефлексы и навыки, приближен­ные к нормальным, а также приближенное к нормальному мы­шечное напряжение.

Вспомогательные движения не являются полностью пассивны-ми. Пассивное перемещение производится только в пространстве данной конкретной сферы тела. Медленно выполняемое движение •с выжиданием активного сотрудничества ребенка позволяет про­являться активным движениям в пространстве всего остального тела. Части тела, наиболее отдаленные от сферы непосредственно-•то воздействия, обнаруживают относительно наибольшую актив­ность. Постоянно меняя сферу воздействия, мы всесторонне сти­мулируем ребенка. В конце концов таким путем удается добиться аффекта самостоятельного движения при постепенном уменьше­нии внешней помощи.

С момента, когда ребенок начинает пользоваться сформиро­ванными таким путем стереотипами для организации собственного «спонтанного движения, можно считать, что в пораженном голов­ном мозге установлены новые связи, и при дальнейшем нормалъ-ном закреплении двигательных навыков это сохранится как посто­янное достояние.

Описанные рефлексы выпрямления позволяют, таким образом, яшстепевно обучить ребенка очередным основным все более высо-ким положениям (начиная с положения лежа до положения стоя), а также основным видам.передвижения: ползанию, ходьбе на чет-Ференьках, хождению.

В целях совершенствования нормальных двигательных образ­цов на последующих этапах восстановления пользуются многими.другими рефлексами.

Методика предполагает использование иногда и патологически продленных рефлексов. В тот момент, когда наступает остановка «регрессирования восстановления, иногда выявляется патологиче­ский рефлекс. Можно воспользоваться им, чтобы постепенно пе­реформировать его в стереотип, приближенный к нормальному

движению, или в физиологическую позицию. Вот.несколько при­меров.

Если ребенок в соответствующем возрасте неспособен выпол­нять движения тетания ногами, то используются спинномозговые рефлексы — сгибательный рефлекс отдергивания' и выпрямитель­ный рефлекс отталкивания до тех пор, шока не удастся добиться попеременного движения нижних конечностей.

На следующем этапе кинезитерапии с целью закрепления дви­жения топания переходят к кожно-контактным рефлексам для провоцирования сгибания и выпрямления нижних конечностей (рис. 48, 49). Проводя движение выпрямления с пассивным на­правлением конечности к отведению и наружному вращению в удерживая стопу в среднем положении, мы тормозим элементы патологического выпрямительного синергизма ноги. Эти действия проводят всегда попеременно, в постоянном ритме. Закрепленное таким способом и дополнительно стимулированное в положении лежа на животе движение топания открывает возможность пер­вого движения вперед ползком (рис. 50, 51).

Симметричный тонический шейный рефлекс, замыкающийся на уровне моста мозга и патологически продленный за 4-й месяц жизни, иногда используют для обучения вставанию на коленки с поддержкой (в положение на четвереньки) симметричным спо­собом. Рефлекс состоит в том, что выпрямлению головы сопут­ствуют автоматическое распрямление рук и сгибание ног. Этот синергизм может начинаться и от ног и распространяться в обоих направлениях. Поэтому если у ребенка, положенного на живот,, выпрямить и вытянуть руки вперед, он автоматически поднимает голову и сгибаег ноги, становясь на четвереньки. Точно так же, если помочь ребенку согнуть ноги, он автоматически запрокине! голову и самостоятельно обопрется на выпрямленные руки. В даль--нейпшх действиях следует переходить к асимметричной технике вставания. В силу данного рефлекса ребенку с ДЦП легче пере­двигаться на четвереньках симметричным способом подтягивания обоих колен (заячьи прыжки). Нужно как можно быстрее затор­мозить этот стереотип, переходя к попеременному ползанию.

Описанные рефлексы используются на первом этапе кинези­терапии, чтобы каким-то образом добиться двигательной активно­сти, т. е. вывести ребенка из состояния пассивности и бездвижно-сти. Затем как можно быстрее нужно переформировать эти дви­жения на более физиологичные, пользуясь новыми возможностями сотрудничества ребенка.

Можно привести много примеров того, как неконтролируемое сохранение патологических рефлексов задерживает продвижение-лечения. Вот один из них.

¹ У ребенка, лежащего на спине в выпрямленном положении раздра­жение подошвы распрямленной ноги вызывает рефлекс отдергивания ее-путем сгибания в тазобедренном и коленном суставах и выпрямления» голеностопном суставе. Наоборот, нажатие на подошву согнутой ноги вызы­вает рефлекс отталкивания всей конечности с ее распрямлением в тазобед­ренном и коленном суставах и сгибанием стопы. -

122

Рис.48 Метод стимулирования сги- Рис. 49. Метод стимулирования вы-
бания конечности. прямления конечности.

Рис. 50. Облегчение движения сги­бания нижней ко­нечности с помо­щью «реакции ля­гушки».

Рис. 51. Облегче­ние выпрямления нижней конечности с помощью рефлекса отталкивания.

Положение лежа на спине вызывает у ребенка в возрасте до

4 мес усиленное напряжение выпрямителей позвоночника, головы

и синергически действующих выпрямителей конечностей в соот-

шетствии с тоническим лабиринтовым рефлексом на уровне моста

головного мозга. У детей с ДЦП, которые из-за неосведомленности

родителей несколько первых лет жизни провели лежа на спине,

наблюдается существенно повышенное напряжение указанных

мышечных групп, т. е. тотальный выпрямительный стереотип. Это

и (представляет собой негативный эффект сохранения упомянутого

лабиринтового рефлекса.

Раннее начало кинезитерапии, предусматривающее соответст­вующее управление позициями тела, является аффективным сред­ством предупреждения такого положения. Лечение значительно уменьшает неравномерность мышечного напряжения, помогает владеть напряжением в произвольных движениях. При фиксиро­ванном выпрямительном стереотипе у ребенка могут быть сущест­венные двигательные сложности, и в этом случае очень много времени и энергии потребуется, например, для обучения умению приведения рук к средней линии тела, сгибанию тазобедренных суставов до положения сидя, поворотам тела вокруг продольной оси. В крайних случаях это вообще недостижимо.

Важной группой рефлексов, используемых по методике Боба-тов, являются реакции равновесия'. Это лабиринтовые реакции, замыкаемые на уровне коры головного мозга, которые, развив­шись вместе с корой, остаются на протяжении всей жизни в каче­стве постоянного достояния. Равновесие следует тренировать по­очередно в каждой новой позиции, которая запечатлелась у ребен­ка благодаря использованию реакции выпрямления и которую он в состоянии самостоятельно выдержать хотя бы мгновение. Благо­даря тренировке равновесия такая позиция совершенствуется до полного и свободного ее удержания. Упражнения с выведением из равновесия имеют целью вызвать восстановление состояния равновесия. Выведение проводят с постепенно увеличивающейся амплитудой отклонений и с помощью разных технических прие­мов. Могут применяться толчок в плечо, бедро или какую-либо конечность, сдвиг поверхности, на которой находится ребенок. Чувство равновесия совершенствуется посредством обучения свобод­ным дифференцированным активным движением туловища и ко­нечностей в соответствии с достигнутым уровнем положения тела (например, игре в мяч, протягиванию за предметом с отклонением туловища и т. п.). Ребенок, восстанавливаемый таким способом, расширяет свои возможности удержания равновесия, стремясь приблизиться к нормальному для его здоровых ровесников стан­дарту развития.

Методика Бобатов демонстрирует важное значение принципов доступности для ребенка и постепенного усложнения упражнений. Речь идет о том, что при высокой степени двигательной сложно­сти у детей с запаздывающим созреванием рефлексов высвобождав ется так называемая содружественная реакция как патологически продленный рефлекс на уровне моста головного мозга. В таких случаях эти рефлексы проявляются избыточным усилением мы­шечного напряжения или усилением дополнительных движений. Если бы подобные ситуации повторялись, то наступила бы фикса­ция усиленного напряжения мышц или нарастание непроизволь-

¹ Реакция равновесия — автоматическое принятие положения с верти­кальной установкой головы и горизонтальной установкой линии рта. При изменении этой позиции существует естественное стремление к ее восста­новлению.

ных движений, и, таким образом, произошло бы отступление отр достигнутого уровня восстановления. С другой стороны, упражне­ния не должны быть чересчур легкими, потому что они не вызы­вали бы в этом случае повышения активности.

Принципом достижения прогресса в тренировках является последовательное возрастание степени сложности. Восстановитель­ные упражнения должны проводиться с умеренным дозированием сложности. Аналогично этому помехой восстановлению является* слишком сильная или слишком слабая психологическая мотива­ция.

С точки зрения авторов методики, упражнения должны выпол­няться индивидуально, в медленном темпе, причем методист (или еще лучше — мать) находится с ребенком один на один (условие-внимания) при хорошей психической атмосфере. Упражнения сле­дует совместить с игрой. Можно их и обогатить, соединив с обслу­живанием ребенка и благодаря этому продлить на весь день.

Большое внимание уделяется обучению родителей и—переме-щению восстановительной работы в домашние условия, где долж­на быть наиболее подходящая атмосфера для всестороннего вос­питания маленького ребенка. Ребенок с ДЦП именно из-за своего* дефекта не должен быть отторгнут от нормальной жизни. Бобаты совершенно справедливо указывают, что лучше брать его с собой за покупками, чем показывать ему картинки на эту тему. Авторы» являются сторонниками как можно более ранней реабилитации..

В раннем периоде жизни (1—2 года), когда интенсивно раз­вивающийся головной мозг во многих отношениях еще представ­ляет собой «белую карту», повлиять на его формирование легче» всего. Еще отсутствуют фиксированные деформации конечностей.. Масса тела и рост ребенка позволяют методисту и родителям лег­че манипулировать его телом. При кинезитерапии у старших де­тей это становится сложным делом. Кроме того, в раннем возрасте* наиболее сильны родительские инстинкты, и это содействует хоро­шему сотрудничеству семьи с реабилитационным учреждением.

Бобаты рекомендуют далеко распространяющуюся индивидуа­лизацию упражнений и подчеркивают самостоятельность и ответ­ственность методиста, непосредственно контактирующего с боль­ным.

Примеры упражнений, построенных на основе методики Бобатов

Ниже показано проторение некоторых выпрямительных реак­ций, свойственных детям раннего возраста.

На рис. 52—54 продемонстрированы способы оказания помощи;; ребенку в перевертывании из положения на спине в положение-лежа на животе. Перемещение выполняется медленно, с выжида­нием активного содействия со стороны ребенка. Способ оказания;» ' помощи, при котором пассивно перемещается голова, а остальные-части тела активно, сегмент за сегментом, двигаются в направле­125

Рис. 52. Типичное приложение содействия с захватом за голову при пене вороте ребенка из положения лежа на спине в положение лежала животе

к плечевому поясу.

Рис. 53. Приложение подобного содействия

Рис. 54. Приложение подобного содействия к тазовому поясу.

нии начального движения головы, 'иллюстрирует рис. 52. Анало­гичная ситуация, при которой пассивно перемещают плечевой пояс, представлена на рис. 53. Способ пассивного перемещения области тазового пояса в то время, когда верхняя часть тулови­ща, верхние конечности и, наконец, голова имеют возможность активно следовать за движением тазового пояса, показан на> рис. 54.

На рисунках следующей серии представлен способ тренировки опоры на верхние конечности. Поднимание туловища ребенка за* плечи в положении, показанном на рис. 55, а затем легкое «бро­сание» вертикально вниз в направлении выставленных рук -ребен­ка провоцируют охранительный рефлекс выпрямления этих конеч­ностей в локтевых суставах и выпрямления шеи как реакции, пре­дохраняющей голову от. столкновения с полом. Это очень ранний рефлекс, и детренированность в нем в соответствующем возрасте лишает ребенка позднее данной охранительной реакции, которая,. будучи 'запечатленной, остается на всю жизнь.

Для запечатления охранного выпрямления плеч можно приме­нять различные (методики. Например, качение ребенка вперед по. шару с завершением этого движения довольно внезапным «броса­нием» в направлении опоры на руки (рис. 56) либо на одну руку (рис. 57). Броски ж подталкивания с целью вызвать рефлектор­ную опору на верхние конечности можно выполнять в любой пети­ции, например на коленках, — с целью достижения положения на. четвереньках, стоя — с целью достижения поддержки на наклон­ной, вертикальной или горизонтальной плоскости. Направление-падения может быть л в сторону.

Когда опора на руки уже достигнута, манипулирование телом ребенка с удержанием его за область тазового пояса и с опорой; ладонями на шар (рис. 58) совершенствует поддержку и представ­ляет собой упражнение, укрепляющее мышцы спины, плечевого» пояса, головы и рук (посредством реакции равновесия).

По рис. 59 можно проследить, как запечатляетея способность, усаживаться боком (реакция выпрямления) с использованием, активной поддержки на верхних конечностях. Помощь прилагает- ся «плечевому поясу и придает правильное направление движе-* нию. При этом типе движения оси плечевого и тазового поясов не­параллельны. В дальнейшем это 'создает важный навык, необхо­димый при всех попеременных движениях. Движение усаживания, следует осуществлять так, чтобы руки ребенка не теряли контакта. с поверхностью и чтобы ребенок сдвигал их самостоятельно.

Возвращению в положение лежа на животе обучают при обрат­ной последовательности данных движений. Соответствующее ма­нипулирование телом ребенка, лежащего на шаре на животе, по­зволяет также привести его к положению сидя боком с активной опорой на руки и с подъемом головы и туловища до вертикального-положения (рис. 60). В этом случае, кроме реакции выпрямления,, пользуются рефлексами равновесия. Аналогичным образом ребенка приводят в положение на четвереньках путем качения шара с.

5.,;:

Рис. 55. Провоцирование охранительного рефлекса опоры посредством поднимания ребенка за плечи и «бросания» в на­правлении пола.

Рис. 59. Содействие при уса- живании больного ребенка боком, а — первая фаза; б — вторая фа-

Дата добавления: 2015-08-31