Дифференциальный диагноз

Диагностика.

Клиника.

Осложнения билиарного сладжа

Осложнение	Частота, %
Формирование желчных камней	8–20
Билиарный панкреатит	33–75
Дисфункция и стеноз сфинктера Одди	50–93
Отключенный желчный пузырь	Редко
Острый холецистит	Редко
Гнойный холангит	Редко

В подавляющем большинстве случаев билиарный сладж протекает латентно. При наличии клиники отсутствует специфическая симптоматика. Пациенты могут предъявлять жалобы на дискомфорт или боли в правом подреберье, чаще связанные с погрешностью в питании, которым может сопутствовать ощущение горечи во рту, возникающее, как правило, в утренние часы.

Латентное течение ЖКБ. У 60-80% лиц конкременты в желчном пузыре не вызывают неприятных ощущений и они составляют группу камненосителей. У большинства пациентов с наличием желчных камней клиническая симптоматика отсутствует на протяжении многих лет. Ежегодный риск развития симптомов у таких лиц в среднем составляет 1-4% в год: через 5 лет течения болезни колики могут появиться у 20% пациентов, через 10 лет - у 15%, через 15 лет примерно у 18%. Поскольку с возрастом риск развития симптомов ЖКБ снижается, а профилактические холецистэктомии достоверно не влияют на продолжительность жизни, считается, что лицам с бессимптомными конкрементами желчного пузыря не показано проведение профилактических холецистэктомий.

С позиций доказательной медицины вздутие живота, тошнота, тяжесть и боль в правом подреберье, непереносимость жирной пищи, горечь во рту относятся к неспецифическим симптомам, которые встречаются при камненосительстве с той же частотой, что и у здоровых лиц и могут быть не связаны с наличием конкрементов в желчном пузыре.

Диспепсическая форма ЖКБ. В основе клинических проявлений сниженная сократительная способность ЖП и недостаток желчи в кишечнике. Проявляется непереносимостью жирной пищи, тяжестью в правом подреберье, тошнотой, метеоризмом, отрыжкой, рвотой, горечью во рту.

Болевая форма с типичными желчными коликами. Типичным проявлением ЖКБ признана желчная колика.

Желчная колика – это острый приступ висцеральной боли, причиной которого служит обструкция конкрементом пузырного протока. В настоящее время термину билиарная боль отдается предпочтение перед термином желчная колика, поскольку первый отражает состояние, возникающее при временной обструкции пузырного протока не только камнями, но и билиарным сладжем.

Начало и продолжительность приступа. Боль провоцируется обильным приёмом жирной и/или жареной пищи, она появляется в вечернее или ночное время. Боль имеет внезапное начало и длится обычно от 15-30 минут до 3-4 часов (иногда до 6-8 часов). Продолжительность болевого приступа более 12 часов бывает в тех случаях, когда развивается острый холецистит. После того, как болевой приступ проходит, у пациента в течение некоторого времени остается неприятное ощущение в области живота.

Локализация. Наиболее часто боль локализуется в правом подреберье и эпигастральной области. Она может иррадиировать в область правой лопатки или в правое плечо. Иногда боль может ощущаться в области мечевидного отростка.

Интенсивность, характер. Боль может быть разной степени выраженности и характера. Описывается как давящая, сходная с зубной, колющая, схваткообразная или как чувство тяжести. Пациенты, ощущая боль, не могут найти удобного положения для ее уменьшения, и могут все время двигаться. У некоторых больных на фоне приступа появляется тошнота, реже рвота, не приносящая облегчения. Симптомы интоксикации отсутствуют.

Объективно определяется симптом мышечной защиты, усиление боли при пальпации и перкуссии живота в области правого подреберья, усиление боли при пальпации области желчного пузыря на высоте вдоха – симптом Мерфи.

Типичность приступа. Во многих случаях, билиарная боль может иметь не все вышеперечисленные признаки и отличается от типичной по одному или более клиническим проявлениям, например, по местоположению, длительности или характеру.

Течение. Если у пациента развился первый эпизод билиарной боли, вероятность появления последующих эпизодов высокая и составляет примерно 75% в последующие два года.

Риск развития серьезных осложнений (острый холецистит, панкреатит или холангит) у пациента после первого эпизода билиарной боли, составляет примерно 1% в год последующего наблюдения. Чаще, примерно 2% в год, это наблюдается, если обнаружена окклюзия пузырного протока по данным пероральной холецистографии. Обтурация общего желчного протока конкрементом может проявляться развитием желтухи. Преходящая обтурация шейки пузырного протока вентильными конкрементами может сопровождаться перемежающейся желтухой.

Периодичность. Болевые приступы могут развиваться ежедневно, один раз в неделю, месяц, год или реже. В очень редких случаях бывает всего один приступ. У отдельных пациентов интервал между эпизодами имеет тенденцию оставаться одним и тем же в течение длительного периода времени.

При прогрессировании ЖКБ колики начинают часто повторяться, приобретают затяжной характер, нарастает интенсивность боли, которая может стать постоянной. При развитии острого холецистита и сопутствующего холангита возможно присоединение лихорадки.

Ситуация, когда пациенты после первой колики не подвергаются оперативному лечению, вполне правомочна, так как риск развития повторной колики на протяжении последующего года составляет 50%. У 30% пациентов повторная колика не развивается на протяжении последующих 10 лет и более. У таких пациентов риск развития осложнений ЖКБ не выше, чем у лиц, оперированных после первой колики, поэтому выжидательная тактика ведения считается оправданной. Такие пациенты нуждаются в динамическом наблюдении.

После второй колики и при рецидивирующем течении ЖКБ показано оперативное лечение, так как риск развития осложнений и риск смерти после повторной колики повышается в 4 раза.

Объективно: при исследовании живота определяются симптомы мышечной защиты, усиление боли в правом подреберье при пальпации живота, положительные симптомы Кера, Ортнера, Мерфи. При появлении лихорадки можно думать о развитии сопутствующего холангита или острого холецистита.

Осложнения ЖКБ:

- обтурация конкрементом пузырного или общего желчного протока,

- вклинение конкремента в просвет большого дуоденального сосочка 12-перстной кишки,

- острый холецистит и холангит,

- острый билиарный панкреатит,

- хронический холецистит

К осложнениям острого холецистита относятся: эмпиема, водянка, гангрена, перфорация желчного пузыря, желчный перитонит, пузырно-кишечные свищи, билиарная непроходимость кишечника.

Обязательные лабораторные исследования включают в себя двукратное проведение следующих исследований: общий анализ крови, общий анализ мочи, общий билирубин и его фракции, АСАТ, АЛАТ, ЩФ, ГГТП, общий белок и его фракции, СРБ. Однократно определяются: холестерин, амилаза, липаза, эластаза I, глюкоза, группа крови, резус-фактор, копрограмма, исследование желчи, включая бактериологическое (посев на со­ответствующие среды).

Исследуется также кал на паразитарную инфекцию (лямблиоз) и гельминты (описторхоз).

При неосложненном течении ЖКБ лабораторные показатели, как правило, не изменены.

После приступа желчной колики в 40% случаев отмечается повышение активности сывороточных трансаминаз, в 23% - ЩФ, ГГТП, в 20-45 % повышение уровня билирубина. Через неделю после приступа показатели приходят в норму.

Если течение заболевания осложняется развитием острого холецистита, то отмечается нейтрофильный лейкоцитоз и увеличение СОЭ.

Обязательные инструментальные исследования: УЗИ органов брюшной полости (печени, желчного пузыря, ПЖ и селезенки), рентгенография брюшной полости, ЭФГДС с прицельной биопсией слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, ЭРХПГ (по показаниям), гепатобилисцинтиграфия, ректороманоскопия, ЭКГ, рентгенологическое исследование грудной клетки.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) относится к прямым и наиболее эффективным методам обнаружения желчных конкрементов. Разрешающая способность современных аппаратов позволяет определить конкременты диаметром менее 2 мм. Ультразвуковыми критериями наличия конкрементов в желчном пузыре служат: наличие плотных эхоструктур, формирование ультразвуковой тени позади конкремента, изменчивость положения камня. Утолщение стенки желчного пузыря - неспецифический признак, определяющийся как при остром, так и при хроническом холецистите. Жидкость в перивезикулярном пространстве, двойной контур пузыря, эмфизематозный пузырь свидетельствуют о развитии острого холецистита. Расширение внутри- и внепеченочных желчных протоков предполагает обтурацию протоков и внутрипротоковую гипертензию, чаще всего развитие холедохолитиаза.

УЗИ служит методом выбора диагностики камней желчного пузыря (чувствительность» 95%). При УЗИ можно также визуализировать желчные протоки, печень и поджелудочную железу и, таким образом, получить необходимую дополнительную информацию.

Камни в желчных протоках могут быть обнаружены на УЗИ только в 30% случаев. Основным методом их выявления рассматривается холангиография, преимущественно эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ). Реже используется чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ) или интраоперационная холангиография во время холецистэктомии.

Чувствительность эндоскопического УЗИ в обнаружении камней в протоках приближается к таковой ЭРХПГ и составляет более 90%.

Обзорная рентгенография брюшной полости. Около 15% камней желчного пузыря можно выявить на обзорной рентгенограмме органов брюшной полости. Позволяет выявить кальцифицированные и некальцифицированные конкременты, что важно для отбора больных для медикаментозного литолиза препаратами желчных кислот. Снимки необходимо проводить в положении лежа и стоя, что позволяет косвенно судить о химическом составе конкрементов по их смещению в просвете пузыря. Конкременты, плавающие на поверхности желчи, независимо от положения, чаще бывают холестериновыми и лучше поддаются растворению препаратами желчных кислот. Конкременты, которые в положении стоя смещаются ко дну пузыря, чаще бывают кальцифицированными и пигментными и поддаются медикаментозному литолизу.

Холецистография (пероральная и в\в) относится к непрямым рентгенологическим методам диагностики ЖКБ. После появления УЗИ стала использоваться редко. Эффективность метода не превышает 30-60%. Имеет ограничения к применению: более чем 3-х кратное увеличение прямого билирубина, идиосинкразия к йоду, беременность. Метод может использоваться для диагностики отключенного желчного пузыря, когда из-за облитерации пузырного протока, его закупорки конкрементом, сгустком желчи или слизи, контрастированная желчь не поступает в пузырь и его тень отсутствует на рентгенограммах при отчетливо видимых желчных протоках.

Пероральная холецистография может дать информацию о состоянии желчного пузыря, о составе камней, что учитывается при определении показаний к медикаментозной литолитической терапии.

ЭРХПГ – высокоинформативный эндоскопический метод диагностики состояния желчных протоков и протоков ПЖ. Метод позволяет провести экстракцию конкрементов. Частота осложнений 18%, что ограничивает применение метода.

Компьютерная томография (КТ) не имеет существенных преимуществ по сравнению с УЗИ. Позволяет более точно, чем рентгенологическое исследование и УЗИ определить степень кальцификации конкрементов, что важно для отбора пациентов с неосложненной ЖКБ для литолитической терапии. Количественным критерием степени кальцификации, не позволяющей применить пероральную литотрипсию, служит коэффициент ослабления при КТ более 70 единиц по Хаунсфилду.

МРЭПГ не превосходит УЗИ в диагностике конкрементов желчного пузыря. Служит высоко технологичным, высокоинформативным, неинвазивным и безопасным методом диагностики патологии желчных и протоков ПЖ. У пациентов с ЖКБ может применяться для обнаружения сопутствующих конкрементов желчных протоков и патологии билиарного дерева.

В последние годы все шире применяется магнитно-резонансная холангиография как метод исследования анатомии желчных протоков и выявления камней.

Диагностика “скрытого” холелитиаза. Речь идет о клинических симптомах холелитиаза при отрицательных результатах УЗИ. В этих случаях диагностическую информацию дает микроскопическое исследование образца желчи, собранного при эндоскопическом исследовании. Обнаружение кристаллов холестерина с высокой степенью достоверности свидетельствует в пользу присутствия камней. Наличие кристаллов (гранул) пигментов имеет меньшее диагностическое значение. ЭУЗИ представляет ценную информацию о наличии сладжа или камней в желчном пузыре.

Часто могут определяться лишь слабо выраженные абдоминальные симптомы или нерезкие боли в нижней части грудной клетки или правом верхнем квадранте живота. В таких случаях не всегда удается найти взаимосвязь между наличием камней и этими нечеткими симптомами. Следует проводить дифференциальный диагноз со следующими заболеваниями: язвенная болезнь, холедохолитиаз, панкреатит, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), стенокардия, кишечная непроходимость, заболевания печени, синдром раздраженной кишки (СРК), нефролитиаз.

Тщательный анализ клинических симптомов, дальнейшее обследование, динамическое наблюдение и, возможно, эмпирическое лечение по поводу ГЭРБ или СРК, могут прояснить клиническую картину.

Острый панкреатит характеризуется длительными болями в эпигастральной области, которые часто иррадиируют в спину, могут носить опоясывающий характер, сопровождаются более тяжелым общим состоянием, повышением активности амилазы и липазы крови, амилазы мочи.

Кишечная псевдообструкция отличается болями по всему животу,
предшествующим длительным отсутствие стула, нарастающим метеоризмом, видимым вздутием живота, отсутствием кишечных шумов при аускультации живота. Характерно скопление газа в просвете кишки, значительное ее расширение (это хорошо определяется на обзорных рентгенограммах брюшной полости).

Острый аппендицит в случае высокого расположения червеобразного отростка сопровождается нарастающей по интенсивности болью в животе. Боль носит не коликообразный, а постоянный характер, строго локализована в правой подвздошной области. Пациент неподвижно лежит в постели, избегает движений, малейшее сотрясение брюшной стенки усиливает боль. Положительны симптомы раздражения брюшины. Нарастает лейкоцитоз.

Почечная колика отличается дизурическими явлениями, характерной иррадиацией боли в поясничную область. Положительный симптом Пастернацкого, болезненность при пальпации живота в мочеточниковых точках.

Дата добавления: 2017-01-13