Для хирургического лечения (Программа Euricterus)

Международные рекомендации по отбору пациентов с ЖКБ

Хирургические методы лечения.

Методы лечения клинически выраженной ЖКБ.

1. Хирургическое лечение:

- лапароскопическая холецистэктомия,

- открытая холецистэктомия,

- холецистолитотомия,

- холецистостомия

2. Пероральная литолитическая терапия.

3. Ударноволновая литотрипсия на основе:

- электрогидравлического эффекта,

- пьезоэлектрического эффекта,

- электромагнитного эффекта,

- светогидравлического (лазерного) эффекта.

4. Сочетание ударноволновой литотрипсии с пероральной литолитической терапией.

5. Чрескожная чреспеченочная литолитическая терапия.

6. Контактное растворение желчных камней.

Длительное время основным методом лечения ЖКБ было хирургическое лечение. В настоящее время возможности лечения ЖКБ, в том числе и с применением консервативных методов лечения значительно расширились.

Показания к хирургическому лечению:

1. Наличие крупных и мелких конкрементов желчного пузыря, занимающих более 1/3 объема желчного пузыря.

2. Течение с частыми приступами желчных колик, независимо от размеров конкрементов.

3. Отключенный желчный пузырь.

4. Наличие холецистита и/или холангита.

5. Сочетание с холедохолитиазом.

6. Наличие водянки, эмпиемы желчного пузыря.

7. Наличие пенетрации, перфорации, билиарных свищей.

8. Снижение сократительной функции желчного пузыря (фракция выброса после желчегонного завтрака менее 30%).

9. Наличие билиарного панкреатита.

10. Наличие нарушения проходимости общего желчного протока.

11. Развитие синдрома Мирицци.

Синдром Мирицци представляет собой обструкцию общего печеночного протока в результате наружного давления желчным камнем, находящимся в пузырном протоке или шейке желчного пузыря. Клиническая картина обычно такая же, как и при остром холангите.

В практической деятельности удобно пользоваться международными рекомендациями по отбору пациентов с ЖКБ для хирургического лечения, которые представлены в таблице 15.

Таблица 15.

К-во баллов	Клиническая ситуация	К-во баллов	Основные характеристики	Сумма баллов
	Нет симптомов		Камни ЖП Камни ЖП + нефункционирующий ЖП
	Есть симптомы		Камни ЖП Камни ЖП + нефункционирующий ЖП Камни ЖП + нефункционирующий ЖП+ дилатация холедоха
	Желчная колика		Камни ЖП Камни ЖП + нефункционирующий ЖП Камни ЖП + нефункционирующий ЖП+ дилатация холедоха
	Острый холецистит		Камни ЖП Камни ЖП + любые другие характеристики
	Острый панкреатит		Камни ЖП Камни ЖП + любые другие характеристики
	Рецидивирующий панкреатит		Камни ЖП Камни ЖП + любые другие характеристики
	Обтурационная желтуха		Камни ЖП Камни ЖП + любые другие характеристики
Примечание. При сумме баллов: 1-2 – операция не рекомендуется, 3-4 – показания к операции относительные, 5 баллов и выше - показания к операции абсолютные.

Противопоказания к хирургическому лечению ЖКБ:

1. Тяжелые соматические заболевания, повышающие операционный риск.

2. Некорригируемые нарушения свертывания крови.

Лапароскопическая холецистэктомия служит операцией выбора при лечении симптоматических желчных камней. На решение вопроса о времени операции сильно влияет отношение пациента. В действительности, по инициативе многих пациентов хирургическое вмешательство откладывают на месяцы или даже годы.

В 5% случаев вместо планируемой лапароскопической холецистэктомии, обычно из-за плотных спаек или других анатомических особенностей, по решению хирурга, проводят открытую (стандартную) холецистэктомию.

Противопоказания к лапароскопической холецистэктомии: выраженные сердечно-легочные нарушения, диффузный перитонит, воспалительные изменения передней брюшной стенки, поздние сроки беременности (2-3 триместры), ожирение IV степени, острый холецистит, механическая желтуха, острый панкреатит, билиарные свищи, рак желчного пузыря, операции на верхнем этаже брюшной полости в анамнезе.

Перед принятием решения о плановой холецистэктомии, следует исключить наличие камней в холедохе, поскольку около 5-10% пациентов, которым проводят холецистэктомию, имеют бессимптомные камни в холедохе. Показания для проведения ЭРХПГ перед лапароскопической холецистэктомией: желтуха, значительное повышение (более 3 раз) активности ЩФ, АСАТ, АЛАТ, расширение холедоха по данным УЗИ, симптомы холангита.

В качестве альтернативного подхода для выявления камней холедоха используется интраоперационная холангиография или холангиоскопия через пузырный проток.

При открытой холецистэктомии, общий желчный проток доступен для прямой холангиографии, и предоперационная ЭРХПГ в этих случаях не применяется.

Одним из вариантов малоинвазивных хирургических вмешательств при ЖКБ является холецистэктомия из мини-доступа – мини-лапаротомия с элементами «открытой» лапароскопии.

Холецистолитомия применяется редко, выполняется при отказе больного от холецистэктомии или невозможности ее выполнения из-за высокого операционного риска. Частота осложнений достигает 10%.

Холецистостомия применяется с целью быстрой декомпрессии желчного пузыря, в качестве промежуточной операции, с целью успешной подготовки к последующей холецистэктомии.

После оперативного лечения (холецистэктомии) возможно развитие постхолецистэктомического синдрома (см. соответствующий раздел).

Дата добавления: 2017-01-13