Коррекция билиарной недостаточности и синдрома нарушенного пищеварения при ЖКБ

Лечение.

Диета. Важное значение имеет питание, которое должно быть частым (4–6 раз в день) и дробным (небольшими порциями), что способствует регулярному опорожнению желчного пузыря. Из рациона необходимо исключить жирную, жареную, острую пищу, газированные напитки, вино, пиво, яичные желтки, орехи, сдобу, блюда в холодном виде, крем, сырые овощи и фрукты.

Назначают диету 5-го стола. По мере стихания болей диету расширяют. Для предотвращения запоров рекомендуются также блюда, способствующие опорожнению кишечника: морковь, тыква, кабачки, зелень, арбузы, дыни, чернослив, курага, апельсины, груши, мёд. Использование пищевых отрубей, при достаточном количестве воды, важно не только для работы кишечника, но и для моторики билиарного тракта и желчного пузыря.

В диетическом рационе учитывают влияние отдельных пищевых веществ на нормализацию моторной функции желчного пузыря и желчевыводящих путей. Так, при гиперкинетическом типе дисфункции должны быть резко ограничены продукты, стимулирующие сокращение желчного пузыря – животные жиры, растительные масла, наваристые мясные, рыбные, грибные бульоны.

При гипотонии желчного пузыря больные обычно хорошо переносят некрепкие мясные и рыбные бульоны, сливки. Сметану, растительные масла, яйца всмятку. Растительное масло назначают по чайной ложке 2 – 3 раза в день за 30 минут до еды в течение 2 – 3–х недель.

Диетические рекомендации занимают ведущее место и в профилактике образования билиарного сладжа:

· ограничение (но не полное исключение) приема продуктов, содержащих холестерин (жиры животного происхождения) и жирные кислоты (жиры, прошедшие термическую обработку свыше 100°С- жареные продукты);

· медленное снижение массы тела;

· при использовании низкокалорийных диет, при голодании, при проведении шунтирующих операций показано дополнительно назначение урсодеоксихолевой кислоты (урсосан) 10-15 мг/кг в сутки;

· регулярный 4-6 кратный прием пищи;

· добавление в пищевой рацион пищевых волокон в виде продуктов растительного происхождения или пищевых добавок (отруби и др.). При этом овощи, фрукты, травы лучше использовать термически обработанными (отварные, запеченные). Отруби могут применяться в виде готовых завтраков (каша, хлеб) и патентованных препаратов;

· обеспечение ежедневного эффективного стула.

Медикаментозная терапия билиарного сладжа. Если билиарный сладж сохраняется на протяжении 3 месяцев, показано проведение консервативной терапии. В настоящее время методом патогенетической терапии является урсотерапия препаратами урсодеоксихолевой кислоты (УДХК). УДХК тормозит всасывание холестерина в кишечнике, оказывает ингибирующее влияние на активность ГМГ-КоА-редуктазы и тем самым тормозит синтез холестерина, образует жидкие кристаллы с холестерином. Среди общего пула желчных кислот доля УДХК составляет 0,5 - 5%. При пероральном приеме УДХК становится доминирующей.

Курс лечения зависит от формы билиарного сладжа. Для билиарного сладжа в виде взвеси гиперэхогенных частиц обычно требуется месячный курс урсотерапии. При других формах курс лечения более длительный, но, как правило, не превышает 3 месяцев. Препарат урсосан назначается в стандартной дозе по 10 мг на 1 кг массы тела, однократно на ночь.

На фоне лечения урсосаном исчезают или уменьшаются боли в правом подреберье, купируются симптомы билиарной диспепсии. Биохимическое исследование пузырной желчи, проведенное после 3-месячного курса урсотерапии, показывает статистически достоверное повышение холатохолестеринового коэффициента с 7,1 до 14,2 и снижение индекса насыщения холестерином с 1,6 до 0,9.

Исследование базального объема желчного пузыря демонстрирует выраженный холеретический эффект урсосана, достигающий своего максимума уже ко 2-й неделе лечения у 90–95 % пациентов. Урсотерапия способствует восстановлению эвакуаторной функции желчного пузыря. На фоне приема урсосана увеличивается фракция выброса и коэффициент опорожнения желчного пузыря.

УЗИ внутрипузырного содержимого позволяет дать объективную оценку эффективности урсотерапии при билиарном сладже. Исследования показывают, что на фоне терапии урсосаном быстрее исчезает билиарный сладж в виде взвеси гиперэхогенных частиц. У 70% больных он исчезает к концу 1-го месяца лечения, в то время как билиарный сладж в виде эхонеоднородной желчи требует более длительной терапии. Эффективность 3-месячного курса терапии при наличии замазкообразной желчи составляет 85%.

Повышению эффективности литолитической терапии способствует увеличение дозы УДХК до 15 мг на 1 кг массы тела и удлинение сроков лечения.

Положительные результаты получены при лечении билиарного сладжа препаратом гепабене, однако при этом не отмечается достоверных изменений в биохимических показателях пузырной желчи.

Цели лечения клинически выраженной ЖКБ:

• быстрое купирование желчной колики,

• предупреждение осложнений ЖКБ и своевременное оперативное удаление конкрементов и желчного пузыря при рецидивирующих желчных коликах,

• предотвращение рецидива желчной колики после первого приступа,

• предотвращение развития симптомов ЖКБ при бессимптомном камненосительстве.

Купирование желчной колики. Применяются спазмолитические средства. Лечение начинают с перорального приема дротаверина 40-80 мг (но-шпа, спазмол), нитроглицерина (под язык).

При отсутствии эффекта вводят подкожно 1-2 мл 0,2% раствора платифиллина, 1-2 мл раствора папаверина или 2-4 мл 2% раствора дротаверина (нош-пы). Для купирования затянувшейся колики вводят 40-80 мг дротаверина или 5 мл баралгина внутримышечно или внутривенно.

Пациента с некупирующейся в течение 5 часов желчной коликой необходимо госпитализировать в хирургическое отделение.

Профилактика развития желчной колики (при камненосительстве или после первой желчной колики, при отсутствии показаний к хирургическому лечению):

• нормализация массы тела,

• занятия физкультурой и спортом,

• исключение жирной пищи и сладостей,

• регулярный прием пищи каждые 3-4 часа,

• исключение длительных периодов голодания,

• прием достаточного количества жидкости (не менее 1,5 л в день).

Из медикаментозных препаратов показан прием урсодеоксихолевой кислоты (урсосан). Оптимально проведение пероральной литолитической терапии при наличии показаний. Если прогностически пероральная литолитическая терапия у пациента неэффективна (длительный анамнез, смешанные конкременты и др.), то прием препарата целесообразен (урсосан 1 капсула 250 мг однократно, вечером) в качестве профилактики прогрессирования ЖКБ, поскольку УДХК уменьшает литогенные свойства желчи, обладает гипохолестеринемическим действием, улучшает сократительную функцию желчного пузыря, приводит к уменьшению билиарных симптомов и улучшает качество жизни пациентов.

Для коррекции билиарной недостаточности необходима заместительная терапия препаратами желчных кислот (УДХК).

Для улучшения желчеоттока показана спазмолитическая терапия: мебеверин (дюспаталин), гиасцин бутилбромид (бускопан), пинаверия бромид (дицетел), комбинированный препарат метеоспазмил.

При билиарной недостаточности, сопровождающейся внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы – заместительная ферментная терапия, при этом препаратами выбора являются креон 10000, креон 25000, панцитрат.

Антибактериальные препараты. При наличии воспалительных изменений в желчном пузыре необходимо применение антибактериальных средств, не обладающих высокой гепатотоксичностью в течение 2 – 4-х недель, включая до - и послеоперационный период. В этих случаях антибактериальную терапию следует начать с парентерального введения антибиотиков широкого спектра действия – цефазолин или цефотаксим.

При менее выраженном обострении достаточно приема антибиотиков внутрь – кларитромицин по 500 мг 2 раза в сутки, или эритромицин по 0,25 г 6 раз в сутки, или ципрофлоксацин по 500–750 мг 2 раза в сутки; ампициллин 0,5 г – 4–6 раз в сутки, или метациклин по 0,3 г 2 раза в сутки, или фуразолидон по 0,1 г 4 раза в сутки, или доксициклин по 200 мг/сутки в течение 7 дней.

При наличии симптомов воспаления ЖП и высокой вероятности развития осложнений пациент госпитализируется в хирургическое отделение.

При развитии осложнений острого холецистита, к которым относятся: эмпиема, водянка, гангрена, перфорация желчного пузыря, желчный перитонит, пузырно-кишечные свищи, билиарная непроходимость кишечника препаратом выбора из антибактериальных препаратов является меронем (меропенем).

Дата добавления: 2017-01-13