Используемые в лечении первичного билиарного цирроза печени

Лечение.

Патогенетическое лечение. Ввиду того, что причина, ведущая к развитию ПБЦ, остается неизвестной, проведение этиотропного лечения не представляется возможным. Целью патогенетической терапии служит замедление прогрессирования заболевания, увеличение продолжительности и повышение качества жизни больных. На сегодняшний день наиболее эффективным средством считается урсодеоксихолевая кислота (УДХК), рассматривающаяся в качестве препарата выбора при установленном диагнозе ПБЦ. Применение иммуносупрессивных препаратов дает неоднозначные результаты. Эффективность и побочное действие основных лекарственных средств, используемых (или попытки использования которых предпринимались) для лечения ПБЦ, суммированы в таблице 34.

Урсодеоксихолевая кислота. Из всего арсенала лекарственных препаратов, применяемых для патогенетического лечения ПБЦ, УДХК представляется наиболее эффективным (уровень доказательности А с позиций доказательной медицины). Влияние УДХК на течение ПБЦ оценено в ряде развернутых рандомизированных исследованиях, в большинстве из которых доза препарата составляла 13-15 мг на кг веса в сутки.

Ежедневный пероральный прием УДХК – урсосан в дозе 12-15 мг на 1 кг массы тела оказывает положительное влияние на уровень билирубина, ЩФ, трансаминаз, IgM. На фоне приема УДХК уменьшается зуд и увеличивается время до развития декомпенсации и направления на трансплантацию печени. Результаты почти всех исследований, а также их суммирование выявили повышение продолжительности жизни больных без выполнения трансплантации печени.

Наиболее вероятным представляется цитопротективный и холеретический эффект вследствие вытеснения пула токсических гидрофобных желчных кислот за счет конкурентного захвата рецепторами желчных кислот в подвздошной кишке.

Цитопротективное влияние на клетки билиарного эпителия реализуется в предотвращении выхода цитохрома С из митохондрий, что, в свою очередь, блокирует активацию каспаз и апоптоз холангиоцитов. Помимо этого, УДХК обладает иммуномодулирующим действием, уменьшая экспрессию молекул HLA на клетках билиарного эпителия и снижая продукцию провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ИФН-гамма).

УДХК – безопасный препарат, практически не имеющий побочного действия. Возможно некоторое послабление стула. Общепринятой дозировкой считается 13-15 мг на кг веса в сутки. Имеются указания на усиление эффекта при использовании повышенных доз- до 20 мг.

Курс лечения должен быть длительным – от нескольких лет или пожизненно. Совместный прием УДХК и колхицина позволяет получить дополнительный эффект.

Резистентность к терапии УДХК требует тщательного исключения дополнительных причин поражения печени, и в первую очередь перекрестного синдрома АИГ/ПБЦ.

Таблица 34.

Лекарственные препараты,

Название препарата	Эффективность	Побочные действия
Урсодеоксихолевая кислота	доказана
Кортикостероиды	вероятна	+
Азатиоприн	минимальна	+/-
Колхицин	минимальна
Метотрексат	исследуется	+
Циклоспорин		++
D-пенициламин		++
Талидомид		++

Кортикостероиды. Не влияют на течение заболевания, ускоряют развитие остеопороза.

Усиленная резорбция костной ткани важнее преходящего улучшения биохимических показателей, поэтому использование кортикостероидов нежелательно.

Определенные надежды связываются с новым стероидным препаратом будесонидом, оказывающим минимальное системное действие. Окончательная оценка эффективности кортикостероидов при ПБЦ требует проведения развернутых рандомизированных контролируемых исследований.

Азатиоприн. Препарат, с успехом применяющийся при АИГ, практически не оказывает влияния на клинические, биохимические и гистологические показатели, а также на выживаемость больных ПБЦ.

Циклоспорин. Первые обнадеживающие результаты не получили подтверждения в большом рандомизированном контролируемом исследовании. Применение циклоспорина ограничивается его нефротоксичностью и гипертензивным эффектом. В настоящее время препарат не используется как средство монотерапии ПБЦ.

D-пеницилламин является препаратом, выводящим медь с мочой, обладает некоторым противовоспалительным эффектом. Неэффективен в терапии ПБЦ. Более чем у четверти больных развиваются серьезные побочные эффекты.

Метотрексат. Предварительные попытки перорального применения препарата в дозе 15 мг в неделю у небольших групп пациентов дали определенные положительные результаты, однако недавно подведенные итоги рандомизированных контролируемых исследований не столь оптимистичны. Основным побочным эффектом метотрексата при длительном применении может быть развитие легочного фиброза, что обусловливает усугубление исходно имеющихся фибротических изменений легких у больных ПБЦ. Фиброз печени, наблюдающийся при лечении метотрексатом псориаза, не имеет практического значения при ПБЦ.

При сравнении эффективности комбинации УДХК + метотрексат и монотерапии УДХК у больных ПБЦ дополнительного положительного эффекта метотрексата не отмечено.

Применение метотрексата у пациентов с отсутствием биохимического ответа на прием УДХК оказывается эффективным.

Другие препараты. Имеются ранние данные о некотором улучшении параметров активности ПБЦ на фоне лечения хлорамбуцилом, но серьезные побочные эффекты заставили отказаться от дальнейшего применения препарата. Предварительные результаты изучения стимулятора белкового синтеза малотилата и применяющегося при реакции «трансплантат против хозяина» талидомида не свидетельствуют об их перспективности.

Отсутствие единого подхода к терапии ПБЦ служит отражением неполного понимания патогенеза заболевания. Несмотря на отсутствие однозначных доказательств, что лекарственная терапия влияет на естественное течение ПБЦ, индекс эффективность/риск при использовании УДХК, метотрексата и колхицина выше, чем при альтернативном подходе – без лечения (с направлением в конечном итоге на трансплантацию печени).

Трансплантация печени. Трансплантация печени остается методом выбора у больных ПБЦ на стадии декомпенсированного цирроза. Обычно в качестве кандидатов на трансплантацию рассматриваются пациенты с уровнем сывороточного билирубина выше 10 мг/дл и сывороточного альбумина ниже 2,8 г/дл, или с такими признаками декомпенсации, как повторное кровотечение из варикозных вен пищевода и желудка, резистентный асцит или печеночная энцефалопатия, тяжелый остеопороз со спонтанными переломами костей, кахексия. Некоторые больные могут быть включены в лист ожидания даже на доцирротической стадии при наличии у них резистентного к лечению зуда, инвалидизирующей слабости или тяжелого остеопороза.

Пятилетняя выживаемость больных после трансплантации в крупных центрах достигает 85-90%, что рассматривается как очень хороший показатель.

У значительного количества больных (до 15%) наблюдаются гистологические признаки посттрансплантационного рецидива ПБЦ, которые, однако, в ближайшие годы, не сопровождаются клинической симптоматикой. Есть основания полагать, что применяемые в посттрансплантационном периоде иммуносупрессоры препятствуют прогрессированию заболевания.

Дата добавления: 2017-01-13