Гистологические стадии ПСХ по Ludwig

Морфология.

Патогенез.

Актуальность.

Определение.

Прогноз.

Нелеченый ПБЦ имеет различный прогноз в зависимости от наличия или отсутствия клинической симптоматики к моменту диагностики. При бессимптомном течении продолжительность жизни больных достигает 15-20 лет и более. При этом следует учитывать, что у большинства бессимптомных пациентов в течение нескольких лет формируется развернутая картина заболевания. Появление симптомов существенно ускоряет течение заболевания.

Средняя выживаемость для больных с клиническими проявлениями составляет 7,5-10 лет, при бессимптомном течении заболевания -10-16 лет. У больных с III и IV гистологическими стадиями средняя продолжительность жизни – 7 лет.

Среди прогностических моделей ПБЦ наиболее популярна модель, разработанная в клинике Мейо, в которой в качестве прогностических факторов рассматриваются возраст, сывороточные концентрации билирубина и альбумина, протромбиновое время и асцит. Величина R рассчитывается по формуле:

R = 0,871 log_e(билирубин в мг%) – 2,53 log_e(альбумин в г%) + 0,039(возраст в годах) + 2,38 log_e(протромбиновое время в секундах) + 0,859 асцит

Клинические проявления у большинства больных с бессимптомным течением ПБЦ развиваются в течение 2-4 лет от момента установления диагноза. Наличие и титр АМА не влияют на выживаемость.

Целесообразно определять время до направления на трансплантацию печени. Его можно определить вычитанием 1-2 лет из числа лет предполагаемой продолжительности жизни.

Первичный склерозирующий холангит

Первичный склерозирующий холангит (ПСХ) – хроническое холестатическое заболевание, характеризующееся диффузным воспалением и фиброзом внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков и ведущее к развитию вторичного билиарного цирроза.

Термин "первичный склерозирующий холангит" означает, что заболевание является идиопатическим и отличается от вторичного склерозирующего холангита, вызванного известными причинами.

ПСХ может поражать представителей любой расы и возрастной группы, однако наиболее часто (до 70% случаев) развивается у молодых мужчин.

Начиная с конца 70-х, широкое внедрение в клиническую практику эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) и чрескожной чреспеченочной холангиографии (ЧЧХГ) дало возможность устанавливать диагноз ПСХ без хирургического вмешательства. Выявление связи ПСХ с воспалительными заболеваниями кишечника, особенно с неспецифическим язвенным колитом (НЯК) также способствовало улучшению ранней диагностики. На сегодняшний день известно, что изменения функциональных печеночных тестов у больного НЯК или болезнью Крона (БК) позволяет с высокой степенью вероятности предположить развитие ПСХ даже при отсутствии клинической симптоматики.

Длительные наблюдения за больными ПСХ показали, что у них часто развивается рак толстой кишки и желчных протоков, вероятно, связанный с хроническим воспалительным процессом.

Несмотря на очевидный прогресс в диагностике, до настоящего времени причина ПСХ остается неизвестной, и в арсенале врача по-прежнему отсутствуют методы эффективного лечения заболевания.

Для пациентов с последней стадией ПСХ единственным эффективным методом лечения служит трансплантации печени.

Этиология.

Этиология ПСХ неизвестна. Предполагается участие как генетических, так и приобретенных факторов. Возможные этиопатогенетические факторы: портальная бактериемия, абсорбируемые кишечные токсины, токсичные желчные кислоты, токсичное воздействие меди, вирусная инфекция, ишемическое повреждение артериол.

Семейная и генетическая предрасположенность. Определенное значение в патогенезе ПСХ придается наследственным факторам. Имеются описания случаев семейной заболеваемости. В большом количестве исследований выявлена ассоциация ПСХ с гаплотипами HLA A1, B8, DR3, DR2, DR6, DRw52a.

Аутоиммунные нарушения. В настоящее время большинство гепатологов придерживаются гипотезы доминирующей роли аутоиммунных реакций в патогенезе ПСХ. Данная гипотеза базируется на результатах генетических исследований и изучения клеточного и гуморального иммунитета. Так, многие из перечисленных выше гаплотипов HLA (B8, DR3 и др.) ассоциированы с различными аутоиммунными заболеваниями, в том числе печени.

Нарушения гуморального иммунитета при ПСХ включают: гипергаммаглобулинемию с нередким преобладанием фракции IgM; повышенные титры аутоантител (ANA, SMA, pANCA и др.); повышенную концентрацию циркулирующих иммунных комплексов и нарушение их клиренса; активацию системы комплемента.

Изменения клеточных иммунных реакций при ПСХ представлены значительным уменьшением общего количества циркулирующих Т-лимфоцитов при непропорциональном снижении CD8+-клеток (цитотоксических), ведущему к повышению отношения CD4+/CD8+; увеличением относительного содержания CD4+-клеток в крови больных на стадии цирроза; повышением относительного и абсолютного количества периферических В-лимфоцитов и другие. В стадии изучения роль провоспалительных цитокинов.

Все эти факты свидетельствуют о нарушении иммунорегуляции при ПСХ.

Наиболее вероятный механизм развития ПСХ следующий.

1. Острое воздействие на билиарную систему генетически предрасположенного организма запускающего фактора (возможно вирусной инфекции).

2. Повреждение желчных протоков.

3. Восприятие организмом поврежденных желчных протоков как чужеродных.

4. Разрушение желчных протоков под действием аутоиммунных механизмов.

У всех больных ПСХ имеются изменения гистологической картины печени: воспаление желчных протоков с их облитерацией, перидуктальный фиброз, пролиферация желчных ходов, дуктопения и холестаз. В таблице 35 представлены гистологические стадии ПСХ по Ludwig, позволяющие классифицировать заболевание по тяжести течения.

Таблица 35.

Стадия	Морфологические изменения
I стадия (портальная)	Портальный гепатит и/или изменения желчных протоков. Перипортальное воспаление минимальное или отсутствует. Портальные тракты не расширены.
II стадия (перипортальная)	Перипортальный фиброз и/или воспаление (некрозы могут отсутствовать). Расширение портальных трактов. Второстепенные признаки: отек и фиброзирование портальных трактов; пролиферация желчных протоков; фиброзирующий, лимфоцитарный или полиморфный холангит.
III стадия (септальная)	Септальный фиброз с мостовидными некрозами или без них. Второстепенные признаки: выраженные изменения желчных протоков или их исчезновение; ступенчатые некрозы; отложение меди.
IV стадия (цирротическая)	Билиарный цирроз. Второстепенные признаки: аналогичны стадии 3; мелкие желчные протоки часто отсутствуют.

Дата добавления: 2017-01-13