Симптоматическая терапия

Лечение кожного зуда. Патогенез зуда при холестазе вообще и при ПБЦ в частности остается неясным. У многих пациентов значительного снижения интенсивности зуда можно достичь на фоне применения УДХК (урсосана), хотя и этот препарат, наряду с остальными, не является универсальным для купирования кожного зуда.

Для купирования зуда предложены разнообразные методы, как основанные на предполагаемых патогенетических механизмах, так и эмпирические. Антигистаминные средства редко помогают на ранних стадиях заболевания при несильном зуде. Их действие, вероятно, обусловлено индукцией сна.

Холестирамин ( неабсорбируемая смола), связывающий желчные кислоты в кишечнике, должен назначаться в достаточно высоких дозах (от 3 до 12 г/сут), что обусловливает его плохую переносимость некоторыми больными. Гидрохлорид колестипола (смола аммония) эффективен как холестирамин, может использоваться у больных, которые не могут принимать холестирамин из-за его вкусовых качеств. В настоящее время в РФ холестерамин и колестипол не зарегистрированы.

В отдельную группу можно выделить препараты – индукторы печеночного микросомального окисления. Фенобарбитал обладает выраженным дозозависимым седативным эффектом, что существенно ограничивает его применение. Рифампицин назначается в дозе 300-600 мг в день, разделенные на два приема. Переносимость рифампицина больными обычно хорошая; в то же время у некоторых из них наблюдаются побочные эффекты, наиболее серьезный из которых - аплазия костного мозга.

Данные о нарушении баланса эндогенных опиоидов при холестазе послужили основанием для применения их антагонистов для симптоматического лечения ПБЦ. Парентеральное введение налоксона и пероральный прием налмефена приводят к уменьшению зуда у ряда пациентов.

Среди других методов купирования зуда предложены ультрафиолетовое облучение кожи и экстракорпоральные методы – гемосорбция и плазмаферез, оказывающие обычно быстрый, но нестойкий эффект.

Лечение остеопороза предусматривает в первую очередь адекватную физическую нагрузку и поступление кальция с пищей. Кальцитонин (миакальцик), подавляющий костную резорбцию, не оказывает выраженного влияния на холестатический остеопороз. Получены данные о положительном эффекте флюорида натрия на увеличение плотности костной ткани у больных ПБЦ, хотя у некоторых из них проявляются побочное гастроинтестинальное действие препарата.

Эстрогенные гормоны, с успехом применяющиеся при постменопаузальном холестазе, нуждаются в дополнительных исследованиях их эффективности при ПБЦ.

В последние годы наиболее перспективными препаратами в лечении холестатического остеопороза признаются бифосфонаты – алендронат и этидронат. Их эффективность и побочное действие требуют дальнейшего изучения. Имеются данные об увеличении вероятности образования пищеводных язв при наличии портальной гипертензии на фоне применения алендроната.

Коррекция дефицита жирорастворимых витаминов. Мальабсорбция жирорастворимых витаминов соответствует тяжести холестаза. Следует измерять уровень витаминов А, D, Е и К у больных ПБЦ с желтухой и лечить пациентов с низким уровнем витаминов.

Витамины назначают перорально, раздельно с холестриамином, так как последний может связывать и подавлять их абсорбцию. Витамин К назначается внутрь по 5 мг в день, витамин А - 10.000-25.000 ед. в день, витамин Е - 400-1000 единиц в день, витамин D - 20 мкг х 3 раза в неделю с контролем его уровня через несколько недель. Необходим дополнительный прием кальция.

У некоторых больных ПБЦ с синдромом Шегрена развивается внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы и корригируется заместительной ферментной терапией.

Лечение стеатореи. Стеаторея у больных ПБЦ обусловлена преимущественно нарушением выделения желчных кислот в тонкую кишку. У отдельных больных имеют значение такие сопутствующие патологические состояния, как экзокринная панкреатическая недостаточность, целиакия и синдром избыточного бактериального роста как осложнение склеродермического поражения кишки. Каждая из указанных причин требует особого лечебного подхода, поэтому патогенез стеатореи должен уточняться во всех случаях.

Лечение стеатореи предусматривает диету с низким содержанием жира, обогащенную триглицеридами со средней длиной цепи (ТСЦ) для поддержания адекватного поступления калорий. Ежедневная доза составляет 60 мл масла с ТСЦ. У больных с нарушением всасывания жиров хороший эффект оказывает снижение содержания жира в диете и замещение среднецепочечных триглицеридов на длинноцепочечные. При экзокринной панкреатической недостаточности требуется заместительная ферментная терапия, установленная целиакия диктует необходимость назначения аглютеновой диеты, а у больных с избыточным бактериальным ростом положительный эффект оказывает курсовое применение антибактериальных препаратов.

Коррекция гиперхолестеринемии и гиперлипидемии. Нарушения липидного обмена часто сопутствуют ПБЦ. На ранних стадиях повышается концентрация липопротеинов высокой плотности; при прогрессировании заболевания она снижается и одновременно нарастает концентрация липопротеинов низкой плотности. Ассоциации этих изменений с повышением риска развития атеросклероза не выявлено.

В то же время у многих больных гиперхолестеринемия ведет к образованию ксантелазм, беспокоящих их с косметической точки зрения.

Применение УДХК (урсосана) сопровождается снижением гиперлипидемии и уменьшением ксантелазм. Гиполипидемическое действие также оказывают препараты из группы статинов. Фибраты парадоксально повышают уровень холестерина у больных ПБЦ.

Дата добавления: 2017-01-13