ОАА ДМ даму тарихы 3 страница

КС дизайны – клиникада жүргізілетін ғылыми зерттеулердің тәсілі (әдісі), яғни оның ұйымдастырылуы немесе құрылымы.

Дизайн түсінігі ағылшыннан аударғанда - (design) жоспар, жоба, проект, сызба, құрылымы деген мағына береді.

КС дизайн түрі – бұл жіктелген белгілер жинағы, олар:

1) нақты клиникалық жағдайлар;

2) зерттеу әдістері

3 нәтижелерді өңдейтін статистикалық (сандық) әдістер.

Зерттеулердің дизайны бойынша жіктелуі

1. Обсервациялық зерттеулер (бақылау)- бұл зерттеуде бір немесе одан көп науқастар тобы белгілі бір сипаты бойынша бақылауда болады, ал зерттеуші мәліметтерді жағдайлардың тәбиғи үрдісінде, белсенді араласпай жәй бақылау арқылы жинайды;
2. Экспериментальдық зерттеулер – жасалған іс-әрекеттің ( препарат, процедуру, ем) нәтижесі бағаланады; бір, екі немесе одан көп топтар қатысады. Жасалатын іс-әрекет бақыланады.

Ғылыми клиникалық зерттеулердің жіктеуі

Клиникалық зерттеулер 2 үлкен топқа бөлінеді:

1.Обсервациялық 2.Экспериментальдық

↓ ↓ ↓

Сипаттау Аналитикалық (сараптау) Клиникалық сынақтар

↓ ↓

-жағдай туралы -болған жағдай –бақылау тобы

мәлімет Когорттық

Айта кету керек, обсервациялық зерттеуде және клиникалық сынақта олардаң көлемді топка жататын клиникалық зерттеулердің бөлігі болып келеді.

КС жоспарлануы және ұйымдастырылуы мен құрылымы бірнеше жағдайларға байланысты; олардың ішіндегі ең негізгілері: осыған дейінгі алынған мәліметтер деңгейі, зерттелетін клиникалық нәтиже (ақыры) және клиникалық сұрақтың түрі.

Қандай тексерістердің қорытындылары пайдалануға алынады және ол тексерістерге қандай талап қойылады?

Медициналық тексерістерге қойылатын ең басты талаптар:

• Дұрыс ұйымдастырылған тексерістер (дизайн) және математикалық санаққа негізделген рандомизация (іріктеу).
• Тексерістерге еңгізілетін мен еңгізілмейтін көрсеткіштер көлемі нақты анықталады және сақталады.
• Дерттің емнен кейінгі және ем жасалмағандағы ақыры (көрсеткіштері) дұрыс анықталған (белгіленген).
• Зерттеудің өткізілетін орны
• Зерттеудің ұзақтылығы
• Алынған мағлүматтардың статистикалық өңделуінде санау әдістері ретімен қолданған.

Классикалық ғылыми зерттеулердің жалпы қағидалары. Клиникалық сынақтар

Бақылаулы

- Препаратты немесе іс-әрекеттерді (процедураларды) басқа препараттармен немесе іс-әрекеттермен (процедуралармен) салыстыру

- Кеңінен таралған, емдеу үрдісіндегі айырмашылықты анықтау мүмкіншілігі мол

Бақылаулы емес

- - Іс-әрекеттерді (процедураларды) немесе препараттарды қолдану тәжірибесі, бірақ басқа ем түрімен салыстырмай

- -Аз қолданылады, нақтылығы төмен

- -Іс-әрекеттерді (процедуралары) салыстыру мүмкіншілігі препараттарға қарағанда жоғары

Зерттеу үрдісі және дәйектемелі медицина

Клиникалық сұрақ® Дәйк-сі® Сынды бағалау ® Тәжірибеде қолдану

↑ ↑

\ \ ­

\ \ ½

Зерттеу үрдісі \ Нәтиже

- - - - - - - - - - - ® \ ­

\ ­ - - - - - - - - -- Биостатистика

\ ↑

↓ ↑

Эпидемиология - - - - - - ®Клиникалық зерттеулер

Әсер® Қауып® Дерт

Науқасқа көмек көрсетуде дәрігер шешетін клиникалық сұрақтар түрлері

Қалыптыдан ауытқу Сау немесе ауру?

Диагнозы Қаншалықты нақты диагноз?

Жиілігі Осы дерт қаншалықты жиі кездеседі?

Қаупы Осы дерттің жиі дамуы қандай қатерлі жағдайға байланысты?

Болжау Осы дерттің ақыры қандай?

Емдеу Емнен кейін дерт ағымы қалай өзгереді?

Алдын-алу Сау адамдарда осы дерттің алдын-алуға шаралары бар ма? Осы дертті ерте анықтап ем жүргізілсе ағымы жақсара ма?

Себебі Осы дерттің дамуына қандай жағдайлар әсер етеді?

Құны Осы дерт емінің құны қанша?

Клиникалық сұрақтардың негізгі ттоптары: дерттің таралуы, қауып-қатерлі жағдайлар, диагноз, болжамы мен емнің тиімділігі.

Зерттелетін клиникалық сұраққа баланысты КС түрлері, яғни әр клиникалық сұрақтың өзіне сәйкес нақты ұйымдастырылған сынақ түрі мен дәйектілігі бар

• Таралу жиілігі → → → → → Жиі жаңа жағдайлар (ЖЖЖ), когорттық,

• Таралу қаупы → → → → → Когорттық, болған жағдай – бақылау тобы

• Болжамы → → → → → Когорттық, РБС

• Ем → → → → → РБС

• Профилактика→ → → → РБС

• Себебі → → → → → Когорттық, болған жағдай – бақылау тобы, РБС

Медициналық зерттеулер түрлері

Клиникалық зерттеулеулерді өткізуде жиналған тәжірибеге және әдістемелік мәліметтілігін нақты сараптау қорытындысына сәйкес негізгі ғылыми-клиникалық сынақтар мына реттілік бойынша орналасты (алынатын нәтижелер дәйектілігінің төмендеу реті бойымен):

· Жүйелік шолулар, мета-анализ

· Рандомизациялық клиникалық сынақтар (зерттеулер) (РБС)

· Когорттық сынақтар (зерттеулер)

· Болған жағдай ⁄ бақылау (салыстырмалы) тобы зерттеулер

· Бірнеше жағдайлар, бір мысалды (жағдай) мәліметтеу

· Ин витро және жануарларда зерттеу

Жүйелік шолулар (ЖШ) -

• Бір жағдай бойынша ерекше жасалған бірнеше зерттеулер қорытындысына жүйелік және кездейсоқ қателер әсерін мүмкіншілігінше азайтатын әдістер қолданылынып жүргізілген ғылыми сараптама;
• Бұл белгілі бір тақырып бойынша жүргізілген әртүрлі сынақтар қорытындыларының нәтижесі және бүл зерттеу бірден-бір жиі пайдаланады (оқылады), өйткені қажетті мәліметпен тез және толық танысуға мүмкіншілік береді.
• ЖШ мақсаты – бұрын жүргізілген сынақтар нәтижелерін жан-жақты, қатаң және нақты зерттеу.

Сапалы жүйелік шолу -ерекше жүргізілген бірнеше зерттеулер қорытындысы қаралған, бірақ статистикалық сараптама жүргізілмеген.

Мета-анализ – мағыналы ғылыми зерттеу және дәйектемеліктің ең жоғарғы шыңы:

• Барлық ғылыми зерттеулердің қорытындысына негізделген тиімділік туралы мәліметтер қосындысының сандық көрсеткіші (H.Davies, Crombie I., 1999);
• Әдебиеттегі мәліметтердің сандық жүйелік шолуы немесе мәліметтердің статистикалық көрсеткіштер қосындысын алуға бағытталған алғашқы нәтижелердің сандық сараптамасы

Мета-анализдер қажеттілігінің себептері:

· Құрылтай мәліметтерін оқымағанның өзінде кәзіргі кезде жыл сайын әлемде 2 млн. медициналық мақалалар басылымға шығады. Бұл жағдайда нақты ғылыми әдістер мен статистикалық өңдеу қолданылып сарапталған мағлұматтар қажет.

· Мета-анализдер мен сапалы шолулар арасында сәйкестік емес мысалдар кездесуі мүмкін

Рандомизациялық бақылаулы сынақтар (зерттеулер) - РБС

РБС – кәзіргі уақыттағы медицина іліміндеклиникалық тиімділікті бағалауда жалпы мойындалған ғылыми зерттеулердің бірден – бір нақты әдісі.

Рандомизация – бұл сынаққа қатысушыларды топтарға бөлінуінің кездейсоқ реттілігін айқындауда қолданылатын әдіс. (rand – франц. – жағдай).

Алғашқы рет РБС 1948 ж. жүргізілді - British Medical Research Council туберкулезда қолданылатын стрептомицин тиімділігі бойынша кәзіргі ауқыт талабына сай рандомизация әдістері мен статистикалық сараптау жүргізілген сынағының қорытындысын басылымға шығарды (ең бірінші рет жасалған бақылаулы сынақ болып саналады) (В.В. Власов, 2005).

РБС- емді бағалау көрсеткіштері

Зерттеу құрылымы

1. Бақылау (салыстырмалы) топтың болуы.

2.Науқастар іріктелуінің нақты көрсеткіштері (сынаққа алынуы мен шығарылуы).

3. Науқастарды зерттеуге рандомизация топтарына бөліну алдына дейін алу.

4. Науқастарды топтарға кездейсоқ (арнайы көрсеткіштерге байланысты емес) бөлу (рандомизация)

5.«Жасырын» түрде емдеу

6.Ем нәтижесін «жасырын» түрде бағалау

Зерттеу құрылымы - нәтижелерді қорытындылау

7.Емнің жанама әсері мен асқынулары туралы мәлімет

8.Сынақ барысында шығып кеткен науқастар туралы мәлімет

9.Сәйкес статистикалық сараптама, қолданған мақалалар, бағдарламалар ж\е т.б. туралы мәлімет

10.Анықталған тиімділіктің өлшемі мен статистикалық нақтылығы туралы мәлімет

РБС – ақырғы нәтижелер екі топтағы науқастарда өткізілуі қажет:

· Бақылау (салыстырмалы) топ – ем жүргізілмейді немесе кәдімгі, стандарттық ем жүргізіледі әлде науқастар плацебо қабылдайды;

· Нақты (белсенді) емделу тобы – тиімділігі зерттелетін ем жүргізіледі.

Плацебо (placebo) – бұл басқа нағыз дәрінің немесе басқа шаралардың тиімділігін тексеруде әсерін салыстыратын бейтарап зат (іс-әрекет). Бақылаулы сынақтарда плацебо науқастар ем түрінен бейхабар болу үшін «жасырын» түрдегі әдістерінде қолданылады. (Мальцев В., ж\е басқ., 2001). Бұл әдіс сынақтадағы науқасқа ем алмауы қатерлі болмайтын жағдайда ғана қолданылады.

Белсенді бақылау – зерттелетін көрсеткішке тиімді әсер ететін дәрі қолданылады (жиі жағдайда жақсы зерттелген, ұзақ уақыт және тәжірибеде кеңінен пайдаланудағы дәрі – «алтын» қор дәрісі).

Салыстырмалы топтар бір келкі болуы қажет - салыстырмалы топтағы науқастар мына белгілер бойынша сәйкес және бірдей болуы қажет:

• Дерттің клиникалық ерекшіліктері және қосымша дерттер
• Жасы, жынысы, рассалық тегі

Топтардың айқындылығы

• Статистикалық көрсеткіштердің нақты болуы үшін әр топтағы науқастар саны жеткілікті болуы қажет.
• Науқастар топқа кездейсоқ бөлінуі қажет, яғни іріктелуде нәтижеге әсер ететін топ арасындағы айырмашылықтар жойылу қажет (рандомизация әдісі).

Рандомизация үшін, кездейсоқ сандар реттілігіне негізделген әртүрлі компьютерлық бағдарламалар қолданылады. Рандомизациямен қатар негізгі мен салыстырмалы топтарды құруда стратификация әдісін қолданады. Стратификация әдісі ем нәтижесіне нақты әсер ететін жағдайдарды ескере отырып науқастарды топтар бойынша тең бөлуді қактемесіз етеді (мысалы, жалпы популяцияға сәйкестіру үшін).

Жасырын әдісі– қатысушылар жағынан ем нәтижесіне арнайы немесе арнайы емес әсер ету мүмкіншілігін азайту мақсатында, яғни субъективті қатерді жойю, дәйектемелі медицинада «жасырын» әдісі( ағылш.blinding) қолданылады.

«Жасырын» әдісінің түрлері :

· Жәй немесе бір жақты «жасырын» әдісі ( single-blind) - белгілі бір топқа жататынын науқас білмейді, бірақ дәрігер біледі;

· Екі жақты «жасырын» әдісі (doubl - blind) - белгілі бір топқа жататынын науқаста, дәрігерде білмейді;

· Үш жақты «жасырын» әдісі (triple - blind) - белгілі бір топқа жататынын науқаста, дәрігерде және ұйымдастырушыларда (статистикалық сарапшылар) білмейді;

· Ашық зерттеу (open-label) – қатысушылар зерттеу туралы хабардар.

РБСбір орталықты – бір емдеу мекемесінде жүргізіледі және бірнеше (көп) орталықты - сынаққа бірнеше емдеу мекемелері қатысады.

РБС нәтижелері мәліметтері маңызды және тәжірибеде қолдануда мағыналы болуы қажет:

- Бұл жағдай сақталады егерде науқастар жеткілікті ұзақ уақыт бақылауда болса және сынақ барысында бас тартқандар саны аз болса (<10%)

Ем тиімділігінің нақты көрсеткіштері

o Біріншілік – науқастың өмір тіршілігімен байланысты негізгі көрсеткіштер (әр түрлі себептерден немесе негізгі зерттеудегі дерттен өлім, зерттеудегі дерттен жазылу)

o Екіншілік - өмір тіршілік сапасының жақсаруы, асқынулар жиілігін төмендету, дерт белгілерінің жеңілдеуі

o Жанама (Суррогаттық), үшіншілік - зертханалық пен аспаптық тексерістер қорытындысы; болжам бойынша бұл көрсеткіштер біріншілік және екіншілік көрсеткіштермен байланысты

Рандомизациялық клиникалық сынақтар (зерттеулер) – ақырғы нәтижені бағалауда айқын көрсеткіштер қолданылуы қажет:

- Осы дерттен өлім

- Жалпы өлім

- «Үлкен» асқынулар даму жиілігі

- Ауруханада қайта емделу жиілігі

- Тіршілік сапасынын бағалау

Когорттық (проспективтік - алдын болжау) зерттеулер

(когорт-топ)

Когорттық (проспективтік - алдын болжау) зерттеулер – қауып-қатер жағдайлар немесе болжама жағдайлар әсерін зерттеуге мүмкіншілік береді:

• Ұқсас белгілері бойынша топқа іріктеліп алынған науқастар осы белгілердің әрі қарай келешекте дамуына бақыланып зерттеледі.
• Қауып-қатер әсерін болжау немесе ақырын болжаудан басталады
• Науқастар топтары:

-қауып - қатерлі әсері бар

-қауып - қатерлі әсері жоқ

· Уақыты бойынша келешекті (алдын-проспективті) болжау, сынақтағы топта негізгі болған (әсер еткен) жағдайды анықтау

· «Егерде қауып-катер жағдайдың әсері болса келешекте адамдар ауырама,?» деген сұраққа жауап береді

· Негізінде алдын (келешек-проспективті) болжау бағытта өткізіледі, бірақ өткен кезеңдегі (бұрын болған - ретроспективті) әсерді зерттеугеде болады

· Екі топ бірдей бақылауда болады

· Ақырын бағалау

· Сырқатнама бойынша когорттық зерттеулер – топтар бұрын ауырған науқастар сырқатнамасы бойынша іріктеледі, зерттеу мен бақылау кәзіргі уақытта өткізіледі

Болған жағдай - бақылау тобы

• Зерттеу қауып – қатер жағдай мен клиникалық жағдай арасындағы байланысты анықтау үшін ұйымдастырылады
• Бұл зерттеуде екі топта (бірінде дерт дамыған, ал екіншісінде дамымаған) қолайсыз әсерге ұшыраған қатысушылар көлемі салыстырылады
• Негізгі мен салыстырмалы топ қатерлі әсер бойынша бір популяцияға жатады
• Негізгі мен салыстырмалы топта әсер ететін жағдай бірдей болу қажет
• Дерт t = 0 жағдайда жіктеледі
• Әсер екі топта бірдей өлшенеді
• Жаңа ғылыми зерттеулер мен теориялардың негізі болуы мүмкін

Болған жағдай - бақылау тобы (өтіп кеткен уақытта - ретроспективті):

-Зерттеудің басталуында ақыры белгісіз

- Жағдайлар: дерт немесе ақыры бар

-«Не болды?» деген сұраққа жауап береді

-Бұл көлденең (лонгитудиальды) жүргізілетін зерттеу

Бірнеше жағдайларды зерттеу немесе сипатын зерттеу

· Бірнеше жағдайларды сипаттау - бір шараны (іс-әрекетті) бірінен соң бірі тексеріске алынған бөлек топтарда зерттеу (салыстырмалы топ болмайды)

· Мысалы, қантамырлар хирургі ми ишемиясы бар 100 аурудың ұйқы артериясына жасаған реваскуляризацияның қорытындысын сипаттайды

· Бақылаудағы кіші топтарда нақты зерттелудегі белгілер сипатталады

· Зерттеу қысқа уақытта жүргізіледі

· Зерттеу гипотезалары еңгізілмейді

· Салыстырмалы топ болмайды

· Басқа зерттеулердің бастамасы болуы мүмкін

· Бұл зерттеу жеке науқастар мәліметтерімен шектеледі

Клиникалық сынақтарды сандық бағалау тәсілдері. ДМ статистикалық негіздері

Дәйектемелі медицина дерт белгілері айқындығын және ем тәсілдері тиімділігін пайдалануға ыңгайлы бағалау сатылары мен тестер қолданып сандық көрсеткіштерін анықтауды ұсынады және клиникалық сынақтарды өткізуде өлшенетін белгілердің статистикалық тұрғыдан бір-бірімен нақты байланысын табуға бағытталған бірынғай бір ереже басты болуын талап ету арқылы тексерістерден қайталауға болатын қорытындылар мен ғылыми негізделген тәжіребелік ұсыныстар алуын қамтемесіз етеді. Медициналық көрсеткіштерін санау әдістерін медицина ілімінде «биостатистика» деп атайды(Власов В, 2001).

Негізгістатистикалық көрсеткіштер

· Преваленс - дерттің таралуы. Мысал: қамауда отырғандар арасындағы ВИЧ жұқпасының преваленсі = ВИЧ жұқпасы бар адамдар саны / жалпы отырғандар саны.

· Инциденс - бірінші рет ауырғандар. Мысал: балардағы Бронхалды астма инциденсы = жаңадан пайда болған демікпе саны/балалар саны.

· Преваленс (Р) жоғарылайды егерде инциденс (І) жоғарласа және дерт ағымы созылса

P = I*L

Инциденс 1 жылда болған жағдайдалар саны1000 (10 000, 100 000, 1 млн) шағылып шығарылады.

Тексерістерде анықталатын негізгі көрсеткіш – бұл кумулятивтік инциденс (біруақыт ішінде болған)= бақыланған уақыт ішінде жағдайлар/жалпы тексеріске алынғандар саны; бұл жағдайда бақылау уақытыда және жалпы тексеріске алынғандар саныда әртүрлі болуы мүмкін, бірақ зерттеудегі үрдістер ұзақтығына сәйкес болуы қажет.

· Жүйелік қателер (BIAS) - нәтижелерінде немесе қорытындысында пайда болады.

Жүйелік қателер түрлері: а) іріктеуге байланысты - selection b.; б) тексеріс барысында әсер еткен әртүрлі жағдайларға байланысты- performance b.; в) тексеріске қатысқан кісілердің шығып кетуінен - attrition b.; нәтижелерді анықтау әдістеріне байланысты- detection b.

· Диагностикалық әдістің анықтағыш күші (сезгіштігі - sensivity-Se) –дерттік жағдайда диагностикалық әдістің оң нәтиже беру мүмкіншілігі.

· Диагностикалық әдістің арнайылығы (specificity - Sp) - дертсіз жағдайдадиагностикалық әдістің сол нәтиже беру мүмкіншілігі.

· Дерттің даму мүмкіншік қатынасы (ДДМҚ) – бұл қолайсыз жағдай әсеріне ұшыраған популяция арасында дерттің даму мүмкіншілігінің қолайсыз жағдай әсері болмаған популяция арасындағы дерттің даму мүмкіншілігіне қатынасы (бір рет жасалатын тексерістерде – дерттік жағдай/бақылау тобы қолданылады).

· Салыстырмалы қауып (СҚ) -ем алған мен алмаған немесе қауып қатер әсеріне ұшыраған мен ұшырамаған топтардағы дерттік жағдайдың қатынасы (когорттық тексерістер мен РКЗ -рандомизациялық клиникалық зерттеулерге).

· Салыстырмалы қауыптың (СҚ) төмендеуі – жасалған іс-әрекеттерге байланысты және соның тиімділігін анықтайды – яғни емделген топта бақылау тобына қарағанда қолайсыз ақыры жиілігінің салыстырмалы төмендеуі - [ЕТАЖ -СТАЖ]/СТА; ЕТАЖ - Е мделген Т оптағы А қырының Ж иілігі; СТАЖ - С алыстырмалы Т оптағы А қырының Ж иілігі.

· ЕТАС - бір науқаста қолайсыз ақырын болдырмау үшін белгілі бір әдіспен белгілі уақыт ішінде Емделуіге Тиісті Аурулар Саны - 1/АҚТ (ЕТАЖ –СТАЖ); ЕТАС көрсеткіші неғұрлым төмен болуы қажет.

· Ақиқат қатынасы(АҚ- likehood ratio) - аурулурдағы сынақтың оң болу болжамының сау кісілерде оң болу болжамына қатынасы. АҚ сынақтың анықтағыш мен арнайылық (Se, Sp) қасиеттерін бірдей сипаттайды.

· Болжамдық қүндылығы – диагностикалық әдістің белгілі қорытындысында дерттің болу мүмкіншілігі.

· Сол нәтиженің болжамдық қүндылығы(СНБҚ) – сынақтың теріс нәтижесінде дерттің болмауы

· Оң нәтиженіңболжамдық қүндылығы(ОНБҚ) -– сынақтың оң нәтижесінде дерттің болуы.

Статистикалық зерттеулерде маңызды екі сұрақты шешу қажет:

1. Тиімділігінің қөрсеткіші қанша (яғни АҚ, ЕТАС, СҚ,);

2. Тиімділік нақтылығықанша (яғни Р деңгейі, Сенімділік аралығы – СА; жүйелік қателер және т.б.).

Сенімділік ара қашықтығы

· Іс-әрекеттер тиімділігі көрсеткіштері (ДДМҚ,СҚ,ЕТАС және т.б.) тиімділік көрсеткіші туралы мәлімет береді, бірақ оның «статистикалық маңыздылығы» қаншалықты екені туралы ешқандай мәлімет бермейді (оның үстіне қорытындыға алынған көрсеткіштер саны аз болса).

· Сол себептен өлшемдердің сенімді ара-қашықтық (СА) көрсеткішін анықтау қажет

· СА – бұл популяцияның 95% сенімділігі бар ақиқат өлшемі кіретін көрсеткіштер алшақтығы.

· СА анықтау формуласы - D =1,96* s; s - орташашаршылық алшақтық.

Дата добавления: 2017-01-13