ОАА ДМ даму тарихы 4 страница

Іріктеу көлемін анықтау

Бұл өңдеу кезеңінде анықталатын көрсеткіштер:

· Нақтылығы – статистикалық маңыздылығы бар тиімдігін анықтау мүмкіншілігі – кәдімгіде 70 - 80%³;

· Маңыздылық деңгейі – Р деңгейімен анықталады - кәдімгіде ≤ 0,005.

Іріктеу көлемін анықтау әдістері

• Жалпы формулалар
• Жылдам шешілетін формулалар (мысалы, Лер формуласы)
• Альтман номограммасы – диаграмма
• Компьютерлық бағдарламалар

Нәтижелерді шығару - шара тиімділігін айқындайтын 3негізгі көрсеткіш бар:

• Қолайсыз ақыры жиілігінің салыстырмалы төмендеуі (ҚАСЖ)
• Қолайсыз ақыры жиілігінің абсолютті төмендеуі (ҚААЖ)
• Емделуге тиісті аурулар саны (ЕТАС)

Дәйектемелік деңгейі және ұсынылу сатысы (мүмкіншілігі).

Ғылыми зерттеулер өзінің нақтылығы бойынша ұқсас болмайды, яғни дәйектемелігі бір-біріне тең емес. Сол себептен ғылыми зерттеулердің нақтылық деңгейін, яғни дәйектемелі негізі бар ма, анықтау қажет.

Дәйектемелік деңгейін анықтайтын көрсеткіштер

Дәйектемелік мен қолдану мүмкіншілігі (градация) деңгейі жүйесі:

• Шотландиялыыық университетаралық клиникалық деректемелер жүйесінде құрылған күнінен – 1993ж. пайдаланады. 2008ж. қантарында жаңартылып клиникалық хаттамалар өңдеушілерге ұсынылған.

Дәйектемелік деңгейі - 1

1++ - мета-анализдер, жүйелік шолулуар немесе РБС әлде жоғары сапалы когорттық зерттеулер әлде жоғары сапалы әдістер үлгісіндегі жүргізілген жағдай-бақылау тобы зерттеулер түрі;

1+ - мета-анализдер, жүйелік шолулуар немесе жоғары сапалы, жүйелік қателер қаупы өте төмен РБС

1- жүйелік шолулуар немесе жоғары сапалы, жүйелік қателер қаупы өте жоғары РБС

Дәйектемелік деңгейі - 2

2++ - когорттық сынақтардың немесе жоғары сапалы әдістер үлгісіндегі жүргізілген жағдай-бақылау тобы зерттеулердің жүйелік шолулары.

Және тағы когорттық әлде жоғары сапалы әдістер үлгісіндегі жүргізілген, нәтижелерді бұрмалау немесе жүйелік қателер қаупы өте төмен және себептік байланыс болжамы жоғары болған жағдай-бақылау тобы зерттеулер түрлері;

2+ -когорттық әлде жоғары сапалы әдістер үлгісіндегі жүргізілген, нәтижелерді бұрмалау немесе жүйелік қателер қаупы өте төмен және себептік байланыс болжамы орташа болған жағдай/бақылау тобы зерттеулер түрлері;

2 ^- - когорттық әлде нәтижелерді бұрмалау немесе жүйелік қателер қаупы өте жоғары және себептік байланыс болжамы жоқ болған жағдай/бақылау тобы зерттеулер түрі;

Дәйектемелік деңгейі - 3

Тәжірибеде кездескен жағдай немесе бірнеше жағдайлар сияқты сарапталмаған зерттеулер.

Дәйектемелік деңгейі - 4

Сарапшылар кеңесі мәліметтеріне және еңбегі сіңген сыйлы мамандардың клиникалық тәжірибесі мен әлде пікіріне негізделген дәйектемелер.

Дәйектемелік мен ұсынылу мүмкіншілігі (градациясы) деңгейін анықтау кезеңдері

• Тұрақты түрде әдебиетті оқу мен дәйектемелерге шолу жүргізу арқылы дәлелденген ғылыми мәліметтерді іздестіру, табу
• Арнайы бағалау кестесін қолдану арқылы анықталған зерттеулердің сапасын бағалау
• Салмақты шешім шығару үшін кестелер талданады

Ұсынылу мүмкіншілігі (градациясы)

Ұсынылу мүмкіншілігі (градациясы) А

• Қажет дегенде 1++ деңгейінде бағаланған және сәйкестік популяцияға қолдануға келетін 1 мета-анализ немесе жүйелік шолу әлде РБС болуы керек.

• Немесе сәйкестік популяцияға қолдануға келетін және нәтижелерінің жалпы тұрақтылығы айқын 1+ деңгейдегі зерттеулер

Ұсынылу мүмкіншілігі (градациясы) А - зерттеулер тәжірибеде қолдануға ыңғайлы, ұсынылу деңгейі қауыптілігінен біраз жоғары, яғни қауыптілігі өте төмен.

Ұсынылу мүмкіншілігі (градациясы) В

• Сәйкестік популяцияға қолдануға келетін және нәтижелерінің жалпы тұрақтылығы айқын 2++ деңгейдегі зерттеулер

• Немесе 1++ әлде 1+ деңгейдегі зерттеулерден алынып сәйкестелген дәйектемелер

Ұсынылу мүмкіншілігі (градациясы) В – бұл жиі жағдайда когорттық немесе болған жағдай/бақылау тобы зерттеулер

Ұсынылу мүмкіншілігі (градациясы) С

• Сәйкестік популяцияға қолдануға келетін және нәтижелерінің жалпы тұрақтылығы айқын 2+ деңгейдегі зерттеулер
• Немесе 2++ деңгейдегі зерттеулерден алынып сәйкестелген дәйектемелер

Бұл деңгейді қолдануда пайдасы= қауыптілігіне

Ұсынылу мүмкіншілігі (градациясы Градация рекомендаций D

• 3 немесе 4 деңгейдегі дәйектемелер

Немесе 2+ деңгейдегі зерттеулерден алынып сәйкестелген дәйектемелер.

Бұл деңгейді қолдануда қауыптілігі > пайдасынан

Ұсынылу мүмкіншілігін (градациясын) қолдану

• А – нақты мәліметтер сынақтағы шараларды қолдану қажеттілігін мақұлдайды
• В – орташа деңгейдегі дәйектеме мәліметтерісынақтағы шараларды қолдану қажеттілігін мақұлдайды

• С - сынақтағы шаралардың қолдануын немесе қолданбауынбір ауыздан шешу үшін қолдағы мәліметтер жеткіліксіз. Бірақ шешім басқа себептерге байланысты қабылдануы мүмкін.
• D - орташа деңгейдегі дәйектеме мәліметтерісынақтағы шараларды қолданбауды қажет етеді.
• Е – нақты дәйектеме мәліметтерісынақтағы шараларды қолданбауды қажет етеді.

4. Дәйектемелі медицинадағы сұрақтар түрлері.

Клиникалық сұрақтарды құрастыру қағидалары

Дәйектемелі медицина – бұл клиникалық зерттеулердің ең жақсы нәтижелерін белгілі бір науқасқа көмек көрсетуде таза пейілмен, тура, ойланып, мағыналы пайдалану. ДМ қолдану барысындағы шешуші кезеңдердің бірі – бұл клиникалық сұрақ құрастыру, яғни не жасау қажет? деген сұраққа жауап табу.

Әр клиницистің алдында күнделікті тұратын клиникалық

сұрақтар (мәселелер) түрлері:

· Қалыптыдан ауытқу – ауру немесе сау

· Диагноз - диагностикалық әдістің туралығы

· Жиілігі – кездесу жиілігі

· Қауыптілігі - қауып-қатер жағдайлардың әсер ету деңгейі

· Болжау – осы дерттің ақыры қандай

· Емі – емнің тиімділігі

· Алдын-алу (профилактикасы) – алдын-алу шараларының тиімділігі

· Себебі – дерттің дамуына әсер ететін жағдайлар

· Емнің бағасы (құны)

Клиникалық сұрақ дегеніміз не?

• Бұл сұрақтың жауабы дәрігерге клиникалық жағдайды тиімді шешуге көмектеседі.
• Бұл сұрақ емдеу және алдын-алу шараларының жетістігі мен кемшілігін қарастырады
• Бұл сұрақ науқасқа маңыздысы дерттің клиникалық ақырын айыруға бағытталады

Клиникалық сұрақтарды тиімді шешудегі қажетті жағдайлар

• Клиникалық тәжірибе
• Клиникалық сұрақты дұрыс құрастыра білу
• Оған жауапты таба білу

ЖТД/ЖД нақты бір науқасқа байланысты шешуін талап

ететін клиникалық сұрақтардың түрлері

1. Ем - емдік іс-әрекеттердің тиімділігін бағалау. Клиникалық ақыры -науқас

жағдайының жақсаруы немесе асқынулар даму қаупының төмендеуі.

1. Қауыптілігін бағалау – науқастың хәліне әсер ететін қолайсыз жағ- дайлардын болуын бағалау, сырқаттанушылық және өлім.
2. Диагностикасы - әр түрлі диагностикалық әдістердің мәліметтілігін бағалау.
3. Болжау - дерттің келешек ағымын бағалау

Дұрыс құрастырылған клиникалық сұрақтың сипаттамасы

· Межелеген мақсатқа жетуге бағыттталған

· Зерттеу көлемдері жақсы анықталған

· Ғылыми-клиникалық және орынды

· Жауап алу мүмкіншілігі бар

Клиникалық сұрақты дұрыс құрастыру үшін пайда болған жағдайды

анықтап айырып алу қажет, яғни :

• Алдымен бұл кім туралы сұрақ екенін анықтау қажет (Осы жағдайдағы науқастар тобын мен қалай сипаттар едім?).
• Осы науқасқа тағайындалатын қандай шара қарастырылуын анықтау қажет (мысалы, дәрілік ем).
• Қандай шарамен осы тағайындалған іс-әрекет салыстырылады.
• Қатерлі немесе қатерсіз ақырын анықтау.

Дұрыс құрастырылғанклиникалық сұрақтың анатомиясы немесе құрылымы

(PICO - ПКСА)

1. Patient – П ациент немесе жағдай (осы науқастар тобын немесе жағ- дайды біз қалай сипаттар едік)
2. Intervention – К өмек, іс-әрекет, болжау(қандай іс-әрекет немесе шара, көмек мен қарастырамын):

- жүргізу бағыты, диагностикалық сынақ,

- дәрінің тиімділік көлемі,

-хирургиялық шаралар, дәрінің мөлшері

1. Comparison - С алыстыру (қандай шарамен салыстыру қажет)

Бақылау немесе салыстыру тобы, әдіс, дәрінің мөлшері

1. Outcome - А қыры (қандай қорытынды мен күтемін?)

- біз межелеген тиімділікке сәйкес(жазылу, өлім қаупын төмендету, үлкен жне кіші асқынуларды даму қаупын төмендету, дерттің қайта даму жиілігі, мүгедектік, тіршілік сапасын жақсарту, белгілер қарқындылығын азайту және т.б.).

Клиникалық сұраққа қойылатын талап

· Жағдайды анық айыру (айқындау)

· Көмек шаралар жобалары (басқамен салыстыру – бақылау шарасы - «плацебо» немесе белгілі, кеңінен тараған, күнделікті қолданудағы шара)

· Біз болжап отырған немесе межелеген нәтиже, ақыры

Клиникалық мысал

А., атты 58 жастағы науқас. Анамнезінде АГ (5жыл), ал соңғы 2 жылда нитроглицеринге тоқтайтын стенокардия ұстамасы мазалайды. Науқас ұзартылған нитраттар мен ß – тежеушілерін қабылдайды. АҚ деңгейі с.б.б. 130/70 мм. Ауруханаға түсетін күні төс мағындағы ауру сезімі жиілеп ұзақ ұстады. Жедел жәрдем көмегі шақырылып науқас миокард инфарктысы диагнозымен ауруханаға түсті. 3 жетілік сәйкесті емнен (антикоагулянттар, нитраттары, ß – тежеушілер) кейін науқастың жағдайы тұрақталып, ол шығарылуға дайындалды. Емдеуші дәрігерде сұрақ пайда болды: АҚ деңгейі с.б.б.125/85 мм. және ß – тежеушілерді жақсы көтеретін науқасқа сол қарынша қызметі сақталған жағдайда (ШК – 45%) АПФ ингибиторларын қосымша тағайындау қажет пе?

ЖТД/ЖД шешуге міндетті сұрағы:

Миокард инфарктысын өткізген науқасты қалай емдеу керек?

Клиникалық сұраққа қойылатын талап

· Жағдайды анық айыру (айқындау)

· Көмек шаралар жобалары (басқамен салыстыру – бақылау шарасы - «плацебо» немесе белгілі, кеңінен тараған, күнделікті қолданудағы шара)

· Біз болжап отырған немесе межелеген нәтиже, ақыры

Сұрақты құрастыру мысалы – 1 жобасы

Миокардинфарктысын өткізген барлық науқастарға

АПФ ингибиторларын тағайындау қажет пе?

PIСO (ПКСА)

P -Миокардинфарктысын өткізген науқастар

I -АПФ ингибиторларын миокард инфарктысынан кейінгі кезеңде тағайындау

С- Салыстырмалы тобы жоқ. Осы іс-әрекеттің тиімділігі

қалай бағаланады?

O- Іс-әрекет қандай мақсатпен жасалады?

Cұрақ құрастырудағы кемшіліктері:

· Осы іс-әрекетті бағалайтын анықтаушылар жоқ

· Көрсетілетін көмектің мақсаты қойылмаған

Сұрақ құрастырудың мысалы – 2 жобасы

Миокард инфарктіні өткізген науқастарға сол қарынша қызметі

сақталған жағдайда АПФ ингибиторларын тағайындау өлім

қаупы мен МИ қайталау жиілігін төмендете ме?

PIСO (ПКСА)

P -Миокард инфарктіні өткізген науқастар, бірақ сол қарынша қызметі сақталған

I -АПФ ингибиторларын инфарктан кейінгі кезеңде тағайындау

С -салыстырмалы топ – кәдімгі АПФ ингибиторлары қолданылмайтын ем тағайындалған науқастар

O -өлім қаупы жәнеМИ қайталау жиілігі көрсеткіштері

2 құрастырылған сұрақтың жетістігі

· Сұрақ анық және науқастар тобы айқындалған

· Көмек түрі таңдалған

· Бағалау нысаналары мен салыстырмалы тобы анық

· Осы іс-әрекетті қолдану арқылы алынатын нақты мақсат қойылған

Мәліметтер іздестіру үшін алдын-ала қандай жағдайларды білу қажет?

· Пациент.Популяция, Жағдай

· Іс-әрекет (көмек, шара), Болжама жағдай

· Салыстыру (бақылау)

· Өлшенетін ақыры(нәтиже)

· Клиникалық сұрақтың түрі

· Біз пайданалатын клиникалық сынақтың (зерттеулердің) түрі

Клиникалық сұрақтар түрі

1.Ем - емдік іс-әрекеттердің тиімділігін бағалау. Клиникалық ақыры -науқастың жағдайының жақсаруы немесе асқынулар даму қаупының төмендеуі.

2.Қауыптілігін бағалау – науқастың хәліне әсер ететін қолайсыз жағ- дайлардын болуын бағалау, сырқаттанушылық және өлім.

3.Диагностика - әр түрлі диагностикалық әдістердің мәліметтілігін бағалау.

4.Болжау - дерттің келешек ағымын бағалау

Сапалықтың көрсеткіштері – клиникалық сынақтар

сапалығының түпнұсқасы (стандарттары)

Клиникалық сұрақтар түріне сәйкес зерттеу түрлері таңдалады

Ем тиімділігі - Екі жақты жасырынды рандомизациялық бақылаулы

клиникалық сынақтар

Дерттің болжамы - Ұзақ уақыт қорытындысы бақыланатын проспективті когорттық зерттеу

Диагностикалық

әдістің тиімділігі - Жеке ж асырынды түрде басқа әдіспен салыстыру, кейіннен басқа науқастар тобында қайта тексеру немесе сынау

Этиологиясы / қатерлі әсері - Нәтижесі нақты бағаланған «когорттық» немесе «дамыған жағдай – бақылау тобы» сынақтар түрі

Бұл клиникалық зерттеулер сапалығы анықтаушыларының «алтын түпнұсқасы (стандарттары)»!!!

Дәйектемелерді іздеп табу

· Алдымен басылым шығармаларын қарау

· Қорытындылар (Evidence Reports, Cochrane ревю, ACP Journal Club- дәйектемелер есептері)

· Электрондық қор

- электрондық журналдар

- СD-ROM и интернет

- Medline

- Health Star

- Регистр контролируемых исследований Cochrane

Арнайы зерттеулер қоры

· Журналдар, конференциялар мәліметтері (басылымдар), кітаптар

· Мәліметтердің электрондық қоры

· Библиографиялық мәліметтер

· Зерттеулердің тіркелген тізімдері

· Күнделікті басылымдар

· Басылымға шыққа мәліметтер

-фарм.компаниялардың және өідіріс фирмалардың

-медициналық әдебиеттің

· Қызметтестер және зерттеушілермен жеке қарым-қатынас

Анықталған дәйектемелерді баға беру (сараптау)

· Бақылау (салыстырмалы) тобы бар ма?

· Рандомизация сапасы

· Пациенттер саны

· Пациенттер мен клиницистер жасырын түрде анықталды

· Алынған нәтижелерге статистикалық өңдеу (өлшеу, санау) нақты және толық жүргізілді

ДМ дірігерге мына сұрақтардан бас тартуын талап етеді: Бұл не?Бұл қалай түсіндіріледі? Бұл неге бұлай болады? – бұл «бастапқы» сұрақтар – этиология, патогенез. Бұл сұрақтарға жауап қызық болуы мүмкін, бірақ бұл сұрақтар белгілі бір науқасқа көмек көрсету үрдісіне қатыстығы аз.

ДМ дұрыс сұраққа бағыт береді – не жасау қажет? Туралап айтқанда: А атты көмек В атты жағдайға С атты нәтижеге жету үшін тиімді ме?–яғни, тәжірибеде қалай жасалу керек? деген сұраққа жауап береді – аста-рында нақты бір дерті бар науқасқа көмек көрсетудегі арнайы білімділікті талап етеді және оның 4 құрастырушысы бар - PIСO (ПКСА).

5. ДМ елеуін қолданып медициналық мәліметтерді іздеп табу

Дәйектемелі медицина (ДМ) (evidence-based medicine) – бұл дәледенген мәліметтерге негізделген медицина бөлігі және осы анықталған дәйектемелерді іздеу, салыстыру, қорытындылау мен кеңінен пайдалану арқылы науқасқа көмек көрсетуде тиімді пайдалану (Еvidence Based Medicine Working Group, 1993).

Дәйектемелі медицина (ДМ) – ғылыми мағлұматтарды жинаудың, талдаудың, қорытындылау мен дұрыс түсініп қолданудың жаңа әдісі, бағыты немесе технологиясы. Дәйектелі медицина (ДМ) – бұл дәлелденген (түсіндіруге келетін), маңыздылығы бар, ең жоғарғы жетістіктерді таза пейілмен белгілі бір науқасқа сапалы медициналық көмек көрсету үшін қолдану (Sackett D.L.1996). Басқа сөзбен айтқанда, ДМ кәзіргі уақыттың бейнесі ретінде осы күннің маңызды жетістіктерін пайлануға негізделеді, өйткені «дәлелі бар дәрігерде» мәліметтердің сенімді қорлары бар.

Іздеу әдісі.Медициналық мәліметті Интернет жүйесінде іздеу..

1. Іздеудегі нысана. Қандай нысана іздеуде - не ізделеді?

-сұрақты дұрыс құрастыру – нақты, тақырыпқа сәйкес

- өзекті сөздерді тура анықтау – ізделіп отырған тақырыпқа жауап беретін, яғни маңыздылығын сипаттайтын және жиі қолданылатын

- бақылау нысаналары ( адамдар және/немесе жануарлар, ер адамдар және/немесе әйелдер, жасы ).

2.Қандай қорлар бар – қайдан іздеу керек?

· Ұйымдар мен жобалардың Веб-сайттары

· Тақырыптық веб-сайттар

· Іздеу құралдары

· Оқыту қорлары

· Мәліметтер қоры

· Журналдар

· Электрондық кітаптар

· Клиникалық тәжірибе бойынша деректемелер

· Сарапталған дәлелдемелер

· Науқастарға арналған қорлар

· Тарату парақтары, жаңалықтар

Ағылшын тілді сайттар

· Altavista – http://www.altavista.com.

· Google- http://www.google. com/

· Yahoo!- http://www.yahoo.com

· Lycos - http://www.lycos.com /

· HotBot - http://www.hotbot.com

· EuroSeek - http://www.euroseek.net/page?ifl=uk

Дата добавления: 2017-01-13