Стационарного больного

Индивидуальное задание

Код формы по ОКУД _______________

Код учреждения по ОКПО __________

Министерство здравоохранения Медицинская документация

СССР форма N 003/у

Утверждена Минздравом СССР

____________________________ 04.10.80 г. N 1030

наименование учреждения

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N _____

Дата и время поступления _________________________________________________________________________

Дата и время выписки ____________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

Отделение ____________________ палата N __________________________________________________________

Переведен в отделение ____________________________________________________________________________

Проведено койко-дней ____________________________________________________________________________

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)

Группа крови _________________ Резус-принадлежность ______________________________________________

Побочное действие лекарств (непереносимость) ______________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

название препарата, характер побочного действия

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________________________________

________________________________________ 2. Пол _________________________________________________

3. Возраст _________ (полных лет, для детей: до 1 года - месяцев, до 1 месяца – дней)

4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) ____________________________________________

________________________________________________________________________________________________

вписать адрес, указав для приезжих - область, район,

___________________________________________________________________________________________________________

населенный пункт, адрес родственников и N телефона

5. Место работы, профессия или должность __________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

(для учащихся - место учебы; для детей - название детского учреждения, школы; для инвалидов - группа инвалидности)

________________________________________________________________________________________________

6. Кем направлен больной _________________________________________________________________________

название лечебного учреждения

7. Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет через _________ часов после начала заболевания, получения травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть).

8. Диагноз направившего учреждения _______________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

9. Диагноз при поступлении _______________________________________________________________________

Диагноз клинический │ Дата установления

___________________________________________________________│___________________________________

___________________________________________________________│___________________________________

___________________________________________________________│___________________________________

___________________________________________________________│___________________________________

___________________________________________________________│___________________________________

___________________________________________________________│___________________________________

___________________________________________________________│___________________________________

___________________________________________________________│___________________________________

11. Диагноз заключительный клинический

а) основной: ____________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

б) осложнение основного: _________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

в) сопутствующий: _______________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

12. Госпитализирован в данном году по поводу данного заболевания: впервые, повторно (подчеркнуть), всего -.... раз.

13. Хирургические операции, методы обезболивания и послеоперационные осложнения.

Название операции	Дата, час	Метод обезболивания	Осложнения
1.
2.
3.

Оперировал ________________________________

14. Другие виды лечения __________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

(указать)

15. Отметка о выдаче листка нетрудоспособности

N _______ с _______ по ______ N _______ с ________ по ________

N _______ с _______ по ______ N _______ с ________ по ________

16. Исход заболевания: выписан - с выздоровлением, с улучшением, без перемен, с ухудшением; переведен в другое учреждение ________________________________________________________________

название лечебного учреждения

Умер в приемном отделении, умерла беременная до 28 недель беременности, умерла после 28 недель беременности, роженица, родильница.

17. Трудоспособность восстановлена полностью, снижена, временно утрачена, стойко утрачена в связи с данным заболеванием, с другими причинами (подчеркнуть)

18. Для поступивших на экспертизу-заключение ______________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

19. Особые отметки ______________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

Лечащий врач Зав. отделением

__________________________________ ______________________________________

подпись подпись

ЖАЛОБЫ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi)

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae)

Краткие биографические данные:______________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Семейно-половой анамнез:____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

Трудовой анамнез: __________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

Бытовой анамнез:____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

Питание:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Вредные привычки:__________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

Перенесенные заболевания:___________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

Аллергологический анамнез:_________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

Наследственность:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Страховой анамнез:___________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

Дата добавления: 2017-01-14