Инструментальные исследования

Диагностика

Действия на вызове

Обязательные вопросы:

· Когда начался приступ боли в груди? Сколько времени длится?

· Каков характер боли? Где локализуется и имеется ли иррадиация?

· Были ли попытки купировать боль нитроглицерином (нитроспрей и т.д.)?

· Зависит ли боль от позы, положения тела, движений и дыхания (при ишемии миокарда нет)?

· Каковы условия возникновения боли (физическая нагрузка, волнение, охлаждения и др.)?

· Возникали ли приступы (боли или удушья) при физической нагрузке (ходьбе), заставляли ли они останавливаться, сколько они длились (в минутах)? Как реагировали на нитроглицерин? (наличие стенокардии напряжения делает весьма вероятным предположение об ОКС)

· Напоминает ли настоящий приступ ощущения, возникавшие при физической нагрузке по локализации и характеру боли?

· Участились, усилились ли боли за последнее время? Не изменилась ли толерантность к нагрузке, не увеличилась ли потребность в нитратах?

· Имеются ли факторы риска ССЗ: курение, АГ, СД, гиперхолестерин или триглицеридемия? (Факторы риска мало помогают в диагностике ИМ, однако увеличивают риск развития осложнений и\или летального исхода).

Осмотр и физикальное обследование.

· Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознание, дыхания, кровообращения.

· Визуальная оценка: кожные покровы бледные, повышенной влажности, уточняют наличия набухания шейных вен – прогностически неблагоприятный симптом.

· Исследование пульса (правильный, неправильный), подсчет ЧСС (тахикардия, брадикардия).

· Подсчет ЧДД: нарастающая одышка – прогностически неблагоприятный симптом.

· Гемодинамика – измерение АД на обеих руках: гипотония – прогностически неблагоприятный симптом.

· Перкуссия: наличие увеличения границ относительной сердечной тупости (кардиомегалия).

· Пальпация (не изменяет интенсивность боли): оценка верхушечного толчка, его локализации.

· Аускультация сердца и сосудов (оценка тонов, наличие шумов);

- наличие III тона сердца или наличие IV тона сердца.

- появление нового шума в сердце, усиление ранее имевшегося.

· Аускультация легких: влажные хрипы – прогностически неблагоприятный симптом.

Следует учитывать, что во многих случаях физикальное обследование не выявляет отклонений от нормы.

1. Регистрация ЭКГ в 12 отведениях. ЭКГ-критерии ИМ:

· Острое повреждение: дугообразный подъем сегмента ST выпуклостью вверх, сливающийся с положительным зубцом Т или переходящий в отрицательный зубец Т (возможна дугообразная депрессия сегмента ST выпуклостью вниз) рис. 1.

· Мелкоочаговый некроз: появление в динамике отрицательного симметричного зубца Т, рис.2.

· Крупноочаговый или трансмуральный некроз: появление патологического зубца Q, уменьшение амплитуды зубца R или исчезновение зубца R и формирование QS, рис 3.

· Косвенным признаком ИМ, не позволяющим определить фазу и глубину процесса является остро возникшая блокада ножек пучка Гиса (чаще левой).

2. Проведение пульсоксиметрии с регистрацией сатурации кислорода всем пациентам с инфарктом миокарда и ОКС.

3. Проведение экспресс-глюкометрии всем пациентам с инфарктом миокарда и ОКС из группы риска и с отягощенным преморбидным состоянием (наличие сахарного диабета, состояния с риском развития гипогликемии, патология печени, поджелудочной железы и т.д.).

Лечение:

· Положение больного: лежа на спине со слегка приподнятой головой.

· Нитраты: сублингвально нитроглицерин в таблетках 0,5-1 мг, в аэрозоле или спрее (0,4-0,8 или 1-2 дозы). При нормальном или повышенном АД – повторение через каждые 5 минут-10 минут при необходимости.

· АСК (если больной не принял ее самостоятельно до приезда «03») разжевать 250 мг, запить водой. АСК хорошо всасывается, через 30 минут достигается максимальный эффект, ингибирует агрегацию тромбоцитов, снижает летальность при ИМ. Противопоказания: гиперчувствительность, эрозивно-язвенные поражения ЖКТ в стадии обострения, желудочно-кишечное кровотечение, геморрагические диатезы, расслоение аорты, «аспириновая астма», портальная гипертензия.

· Кислородотерапия – ингаляция увлажненного кислорода через маску или носовой катетер со скоростью 3-5 л/минуту.

· Купирование болевого синдрома: применение наркотических анальгетиков: морфин 1 мл 1% раствора развести в 20 мл 0,9% изотонического раствора натрия хлорида (1 мл полученного раствора содержит 0,5 мг активного вещества) вводить в/в дробно по 4-10 мл (2-5 мг) каждые 5-15 минут до купирования болевого синдрома и одышки. Общая доза 20 мг.

N.B! Болевой синдром до начала транспортировки на догоспитальном этапе должен быть купирован полностью.

· Клопидогрель (плавикс) - пациентам моложе 75 лет дается нагрузочная доза 300 мг (1 таблетка по 300 мг или 4 таблетки по 75 мг), пациентам 75 лет и старше начинать с дозы 75мг.

Дальнейшая тактика:

При постановке диагнозов:

- Острый инфаркт миокарда (с подъемом ST, без подъема ST, с зубцом Q, без зубца Q);

- Острый коронарный синдром с подъемом ST,

- Острый коронарный синдром без подъема ST,

Необходимо:

1. При транспортировке предупредить диспетчера направления оперативного отдела ССМП о госпитализации пациента в ГАУЗ «Закамская больница скорой медицинской помощи» по телефону для передачи этой информации диспетчеру центра ВМП.

2. Отметить в карте вызова и сопроводительном листе и в отрывном талоне сопроводительного листа время проведения лечения (назначения нитратов, анальгетиков, антитромботических лекарственных средств, дезагрегантов).

3. Обязательным к исполнению является фиксирование состояния пациента в динамике в карте вызова и сопроводительном листе с указанием эффекта от проведенного лечения, купирования болевого синдрома, параметров гемодинамики и т.д. (см. п. «Физикальное обследование» после проведения лечения, во время транспортировки.

При постановке диагноза ИМ_СПST должна быть немедленно проведена оценка показателей к реперфузионной терапии и, при наличии таковых, немедленно начата ТЛТ.

Приложение № 2

к приказу ГАУЗ ССМП

от 12.05.2012 № 149/к

Тромболитическая терапия на догоспитальном этапе.

Острый коронарный синдром со стойким подъемом ST на ЭКГ, который обычно завершается развитием инфаркта миокарда (ИМ_СПST), у большинства пациентов обусловлен окклюзирующим тромбозом коронарных артерий с последующей прогрессирующей потерей кардиомиоцитов. В связи с этим основной задачей неотложного этапа лечения ИМ_СПST является как можно более раннее, полное и стойкое восстановление кровотока в инфаркт-связанной коронарной артерии с помощью реперфузионной терапии, представляющее собой основное условие улучшения ближайших и отдаленных исходов при этом заболевании.

Реперфузия может быть достигнута медикаментозно с помощью тромболитической терапии (ТЛТ). Максимальный эффект наблюдается при её проведении в течение первого часа после появления симптомов ОИМ, так называемый «золотой час». В связи с этим организация оказания неотложной помощи пациентам с ИМ_СПST должна быть направлена в первую очередь на обеспечение как можно более раннего начала реперфузионной терапии и роль догоспитального этапа в этом несомненна.

При постановке диагноза ИМ_СПST должна быть немедленно проведена оценка показателей к реперфузионной терапии и, при наличии таковых, немедленно начата ТЛТ.

Показания для ТЛТ:

Она должна быть проведена при отсутствии противопоказаний пациентам с ИМ_СПST с появлением симптомов в течение предшествующих 6 часов при наличии:

1. Подъема сегмента ST более 0,1мВ по меньшей мере в 2-х смежных прекардиальных (грудных) отведениях или по меньшей мере в 2-х соотносящихся отведениях от конечностей (например, I и AVL или III и II или AVF).

2. Вновь или предположительно вновь развившейся полной блокады левой ножки пучка Гисса.

3. Изменений ЭКГ в 12 отведениях, соответствующих истинному заднему ИМ_СПST (синонимы – задне-базальный ИМ): депрессия сегмента ST на 2мм и более в отведениях V₁-V₂. В этом случае дополнительная информация может быть получена при регистрации дополнительных отведений – V₇-V₉ и отведения по Клэтену.

Противопоказания для ТЛТ:

(Руководство АСС\АНА, 2004г.)

Абсолютные противопоказания:

1. Любое предшествующее внутричерепное кровоизлияние.

2. Данные о наличии злокачественных внутричерепных образований (первичных и метастатических).

3. Ишемический инсульт в течение предшествующих 3-х месяцев, за исключением острого ишемического инсульта, развившегося в течение последних 3-х часов.

4. Подозрение на расслоение аорты.

5. Активное кровотечение или геморрагический диатез (за исключением менструаций).

6. Значимая закрытая черепно-мозговая травма или лицевая травма (челюстно-лицевая) в течение последних 3-х месяцев.

7. Тяжелая неконтролируемая АГ во время осмотра (САД более 180 мм рт. ст. или ДАД более 110 мм рт. ст.).

Относительные противопоказания:

1. Тяжелая хроническая плохо контролируемая АГ в анамнезе.

2. Предшествующий ишемический инсульт давностью более 3-х месяцев, деменция в анамнезе или данные о наличие внутричерепной патологии, не отраженной в перечне абсолютных противопоказаний.

3. Травматичная или длительная (более 10 мин) сердечно-легочная реанимация или крупная операция (в течение предшествующих 3-х недель).

4. Недавнее (в течение последних 2-4 недель) внутреннее кровотечение.

5. Пункция сосудов, не поддающихся компрессии.

6. Беременность.

7. Активная пептическая язва.

При оценке противопоказаний к проведению ТЛТ необходимо учитывать, что соотношение пользы и риска при её проведении и значимость относительных противопоказаний, изменяются в зависимости от времени. При начале ТЛТ в течение первых 3-х часов после появления симптомов, когда вероятность восстановления миокардиальной перфузии и эффективности терапии в отношении снижения смертности выше, решение о проведении ТЛТ, несмотря на наличие относительных противопоказаний, оправдано в большинстве случаев. Если ТЛТ начинается через 6 часов и более, наличие относительных противопоказаний может быть основанием об отказе ТЛТ.

Предварительные мероприятия для проведения ТЛТ:

1. Назначение аспирина при отсутствии противопоказаний (непереносимость, недавнее желудочно-кишечное кровотечение, подозрение на внутричерепное кровоизлияние) в дозе 250 мг должно быть как можно раннее. Таблетка разжевывается, предпочтение отдается формам аспирина не имеющих кишечно-растворимой оболочки.

2. Назначение клопидогреля в сочетании с аспирином и ТЛТ. Пациентам моложе 75 лет дается нагрузочная доза 300 мг, с последующим приемом 75мг\сут. Пациентам 75 лет и старше начинать с дозы 75мг.

Препараты для проведения ТЛТ.

В таблице представлены режимы ТЛТ препаратами доступными в настоящее время в РФ:

Препарат	Схема применения	Гепарин нефракционный
Альтеплаза (актилизе)	в\в болюс 15мг, затем 0,75мг\кг в течение 30 мин (не более 50мг), затем 0,5мг\кг в течение 60 мин (не более 35мг)	обязательно
Тенектеплаза (метализе)	в\в болюс < 60кг – 30мг 60-69кг – 35мг 70-79кг – 40мг 80-89кг – 45мг 90кг и > – 50мг	обязательно

Доза нефракционного гепарина – болюс 60 ед\кг, но не более 4000 ед, затем инфузия в течение 24-48 часов в дозе12 ед\кг\час (максимум 1000ед\час) под контролем АЧТВ.

Оценка эффективности ТЛТ.

Основывается на клинических и электрокардиографических критериях:

1. Устранение или уменьшение болевого синдрома.

2. Сохранение или восстановление гемодинамической стабильности.

3. Уменьшение высоты подъема сегмента ST на 50% и более от исходной на ЭКГ в динамике через 60-90 мин после начала ТЛТ. Появление реперфузионных аритмий не может считаться надежным критерием эффективности ТЛТ, так как они могут быть осложнением собственно ИМ. К ним относят: частую желудочковую экстрасистолию, желудочковую тахикардию, фибрилляцию желудочков, ускоренный идиовентрикулярный ритм, синусовую брадикардию.

Лечение реперфузионных аритмий проводят в соответствии с общими принципами лечения нарушений ритма сердца в остром периоде ИМ.

Осложнения при проведении ТЛТ.

ТЛТ увеличивает риск геморрагических осложнений, в том числе внутричерепного кровоизлияния, что необходимо учитывать при принятии решения о её проведении. Вероятность развития внутричерепного кровоизлияния выше у пациентов 75 лет и старше, при низкой массе тела (< 80кг у мужчин и < 65кг у женщин), при наличии относительных противопоказаний. При развитии кровотечения необходимо:

- прекратить введение тромболитика, отменить антикоагулянтную и антитромбоцитарную терапии

- терапия при возмещении кровопотери, проводится по общим правилам

Организация проведения ТЛТ.

После постановки диагноза ИМ_СПST врач (фельдшер) СМП оценивает показания и противопоказания к ТЛТ.

Для упрощения и стандартизации этого процесса заполняется «Реперфузионная карта» (см. приложение № 1).

Общие принципы проведения ТЛТ:

1. Как можно более быстрое проведение ТЛТ – основная задача при оказании помощи пациентам с ИМ_СПST.

2. Время от контакта с врачом до её начала (время медицинский контакт – игла) не должно превышать 30 мин.

3. При проведении ТЛТ в первые 3 часа после появления симптомов ИМ относительные противопоказания имеют минимальное значение.

Стандарт организации ТЛТ:

- Покой, обезболивание (морфин), оксигенотерапия.

- Аспирин 250 мг, разжевать.

- Обеспечение венозного доступа (периферическая вена).

- Регистрация 2 ЭКГ (одна пленка передается с сопроводительным листом в стационаре, вторая вкладывается в карту вызова).

- Оценка показаний и противопоказаний ТЛТ, заполнение «Реперфузионной карты».

- Принятие решения к ТЛТ.

- Назначение клопидогреля с учетом возраста.

- Гепарин 60 ЕД/кг, но не более 5000 ЕД, в/в.

- Начало введения тромболитика (введение расчетной дозы в течение 10 сек. со скоростью 1,0 мл/сек).

- Транспортировка в стационар с обязательным мониторированием АД, ЭКГ, пульсоксиметрией (указать показатели в динамике в карте вызова пациента).

- Передача дежурному врачу стационара данных ЭКГ, «Реперфузионной карты» (по одному экземпляру).

- «Реперфузионная карта» пациента (2 экземпляр) вкладывается в «Карту вызова скорой медицинской помощи», прилагаются 2 ЭКГ (до проведения ТЛТ и после проведения ТЛТ на догоспитальном этапе (контрольное снятие ЭКГ в кардиореанимационном отделении стационара)).

- Использованный флакон из-под «Метализе» вернуть для ПКУ в заправочные кабинеты центральной станции и подстанции.

Дата добавления: 2017-01-14