V Данные объективного обследования (status presents objectives)

Поражение какой системы можно предположить, какие отрицательные факторы из анамнеза жизни или материально-бытового анамнеза могли способствовать развитию настоящего заболевания или отягощать его.

(в 1 день курации)

Общее состояние больного ребёнка (удовлетворительное, средней степени, тяжелое, крайней тяжести). Самочувствие (удовлетворительное, неудовлетворительное). Реакция на осмотр (адекватная, неадекватная, агрессивная, др.). Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное). Контакт с окружающими. Сознание (ясное, спутанное, отсутствует). Настроение (спокойное, угнетенное). Сон, аппетит.

Кожные покровы: цвет (бледность, иктеричность, цианоз, акроцианоз, гиперемия), пигментация, высыпания и их характер, кровоизлияния, петехии, опрелости, себорея, пиодермия, экзема, молочный струп, раны, шрамы, эластичность, влажность (повышена, сухость), тургор мягких тканей. Состояние волос, ногтей.

Слизистые: цвет, кровоизлияния, налёты, высыпания, слизистые ротовой полости, язык, миндалины, зев, мягкое небо.

Подкожно-жировая клетчатка: симметричность развития, истончение, избыточное отложение жира, отеки (их локализация, степень выраженности, усиливаются к вечеру, утром), уплотнения.

Лимфатические узлы: доступность пальпации, величина, форма, консистенция, подвижность, спаянность между собой и с окружающими тканями, болезненность.

Мышечная система: степень развития (слабо, удовлетворительно, хорошо), тонус (гипертония, миотония), болезненность при ощупывании, пассивные, активные движения, пороки развития мышц (атрофия, гипертрофия, параличи, парезы).

Костная система: форма черепа: долихоцефалическая, мезокрания, брахикрания, микроцефалия, размеры, видимые деформации: конечностей, позвоночника, укорочение конечностей, размеры родничка, податливость краёв, четки, «браслеты», суставы: форма суставов, болезненность, характер болезненности, припухлость, гиперемия, объём движений. Форма грудной клетки: асимметричная, воронковидная, бочкообразная, деформированная, пороки развития. Позвоночник: физиологические изгибы и патологические деформации.

Органы дыхания: голос (афония, охриплость, осиплость, гнусавый). Дыхание: сопящее, хрипящее, свистящее, клокочущее, стонущее, через нос, открытым ртом. Число дыхательных движений в минуту, характер дыхания (учащённое, ритмичное, поверхностное, редкое, углублённое, хаотическое, Чейн-Стокса, Биота, Куссмауля). Носовое дыхание (свободное, затруднено). Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, участие крыльев носа. Одышка (инспираторная, экспираторная, смешанная). Степень дыхательной недостаточности. Пальпация грудной клетки: резистентность, проведение голосового дрожания, толщина кожной складки, болезненность. Перкуссия лёгких (сравнительная, топографическая). Перкуссия остистых отростков (симптом Кораньи, Аркавина, чаши Философа). Аускультация легких: дыхание везикулярное, ослабленное, бронхиальное, наличие хрипов: влажные, мелкопузырчатые, крупнопузырчатые; сухие(гудящие, жужжащие) – локализация, количество; крепитация; шум трения плевры, бронхофония.

Органы кровообращения: пульс (частота, ритм, наполнение, напряжение, симметричность). Осмотр сердечной области (сердечный толчок виден на глаз или нет, сердечный горб и другие деформации). Ощупывание сердечной области (сердечный, верхушечный толчок, кошачье мурлыканье). Пульсация сонных артерий, выпячивание и пульсация шейных вен, венозная сеть. Граница сердца (относительной и абсолютной сердечной тупости). Аускультация сердца (тоны: звучные, глухие, ритмичные, наличие акцентов, расщепление тонов, наличие шума (систолический, диастолический), его характеристика (тембр, интенсивность, эпицентр, иррадиация, длительность, проводимость, зависимость от смены положения), шум трения перикарда. Артериальное давление. Функциональные сердечные пробы.

Органы пищеварения и брюшной полости: слизистые полости рта (цвет, высыпания, язвы). Зубы (верхние, нижние, их число, кариозные зубы, аномально расположенные зубы). Осмотр живота (форма, размер, расширение вен передней брюшной стенки, видимая перистальтика, состояние пупка, рубцы, участие передней брюшной стенки в акте дыхания). Жидкость в брюшной полости (есть или нет, в каком количестве). Поверхностная пальпация живота (напряжение, болезненность, гипрэстезии, уплотнения). Глубокая пальпация по Образцову-Стражеско толстого кишечника, печени (размеры при пальпации, перкуссии, болезненность, какой край больше выступает, на сколько, характер поверхности), селезёнка (пальпируется или нет, её размеры, характер), мезентериальных лимфатических узлов, поджелудочной железы. Симптомы Ортнера,Мерфи, Керра, Мюсси-Георгиевского, Дежардена, Мейо-Робсона, Щёткина-Блюмберга, Ровсинга и др. Аускультация. Состояние ануса. Стул: частота, характер.

Мочеполовая система: осмотр (цвет кожи, отеки, область поясницы), пальпация почек, перкуссия верхней границы мочевого пузыря, симптом Пастернацкого, частота, болезненность, задержка мочеиспусканий, количество мочи за сутки, её цвет, запах.

Нервная система: состояние психики, речь, эмоции, вегетативные реакции, дермографизм, рефлексы. Гиперкинезы, координация движений. Менингиальные симптомы (ригидность затылочных мышц, другие рефлексы). Органы чувств (состояние зрения, слуха, обоняния, осязания). У детей до 3 лет описываются критерии нервно-психического развития, их соответствие этапу развития по возрасту.

Эндокринная система: нарушения роста, массы тела, состояние щитовидной железы, половое развитие.

Заключение:

Сводка семиотических данных с предварительным заключением о поражении органов и систем

Дата добавления: 2017-02-01