Тактика во время операции. Показания к операции при гастродуоденальных кровотечениях

З. Интраоперационная тактика

Показания к операции при гастродуоденальных кровотечениях

Экстренные операции: - профузное кровотечение, при неэффективности эндоскопического гемостаза.

Срочные операции: - продолжающееся неартериальное кровотечение, при неэффективности эндоскопического гемостаза в течение 6 часов

- сохранение высокого риска рецидива кровотечения в течение 24-48 часов.

Для выбора оптимального варианта операции у больных с гастродуоденальными кровотечениями необходимо учитывать локализацию источника кровотечения, его морфо-анатомические характеристики (эрозии и разрывы слизистой, размеры язвы и опухоли, глубину поражения смежных органов), степень тяжести состояния пациента (степень компенсации кровообращения, пожилой возраст, декомпенсацию сопутствующих заболеваний). Для оценки степени тяжести пациента наиболее приемлема шкала APACHE 2. При сумме баллов более 10 предпочтительнее выполнять максимально щадящее оперативное вмешательство, ограничиваясь прошиванием или иссечением.

Доступ. Верхняя срединная лапаротомия

Ревизия органов брюшной полости начинается с осмотра и пальпации абдоминальной части пищевода, желудка и 12-перстной кишки, затем поджелудочной железы, селезенки, печени с внепеченочными желчными протоками.

Если причиной кровотечения являются синдром Маллори-Вейса, то следует выполнить прошивание продольных трещин слизисто-подслизистого слоев кардиального отдела желудка обвивным швом.

При кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода и кардиального отдела желудка рекомендуется прошивание вен узловыми швами.

При распаде опухоли показана гастрэктомия, субтотальная резекция желудка, иссечение опухоли.

Если источником кровотечения является язва желудка, то показано выполнение резекции желудка. При тяжелом состоянии больного (более 10 баллов по шкале APACHE 2) показано иссечение язвы или прошивание сосуда в дне язвы.

При дуоденальном язвенном кровотечении интраоперационная тактика зависит от расположения язвы. При локализации язвенного дефекта на передней стенке выполняют ее иссечение с пилоропластикой по Финнею или Гейнеке-Микуличу и стволовой ваготомией. При расположении язвы на задней стенке дуоденум выполняется дуоденотомия с прошиванием язвы тремя П-образными швами в разных направлениях по типу значка «Мерседес». Если источником кровотечения является большая глубокая пенетрирующая язва двенадцатиперстной кишки, то показано выключение язвы из просвета ЖКТ (экстрадуденизация) методом резекции желудка. Операция на выключение язвы при язвенном кровотечении недопустима.

Операцию заканчивают установкой назодуоденального зонда и дренированием брюшной полости.

Дата добавления: 2014-01-04