Лечебная тактика

Ишемический колит

Диффузный семейный полипоз толстой кишки

Туберкулез кишечника

Болезнь Крона

· Характерно более вялое течение с небольшим количеством острых тяжелых атак.

· В типичных случаях болезнь Крона отличается отсутствием поражения слизистой прямой кишки, частым вовлечением в процесс подвздошной и сегментарным поражением толстой кишки. Поражение прямой кишки может ограничиваться формированием анальных фистул и трещин.

· Тенденция к образованию кишечных стриктур, обуславливающая развитие клиники частичной кишечной непроходимости.

· В начальной стадии болезни Крона в толстой кишке обнаруживаются афтоподобные язвы. В более поздних стадиях болезни Крона в толстой кишке при эндоскопическом обследовании определяются линейные язвы – трещины, вытянувшиеся вдоль оси кишки и разделяющие отечную, бугристую слизистую оболочку на отдельные участки – симптом «булыжной мостовой».

· Окончательный диагноз подтверждает сочетание описанных эндоскопических находок с обнаружением в биопатах специфических гранулем.

· Для туберкулеза характерна локализация процесса в подвздошной кишке, илеоцекальной области, а также сегментарность поражения.

· Колоноскопическая картина туберкулеза кишечника характеризуется наличием язв, заполненных сероватым детритом. Диагноз туберкулеза подтверждается бактериологическими и гистологическими исследованиями бипсийного материала.

· Часто протекает на фоне поражения легких и других органов.

· Семейный анамнез заболевания

· Гистологическое подтверждение истинности полипоза

· Встречается у лиц пожилого возраста

· Приступы боли в животе при сосудистых поражениях кишечника возникает через 20-30 минут после еды, в то время как при НЯК – перед актом дефекации.

· Ирригоскопия при ишемическом колите чаще всего выявляет изменения в селезеночном изгибе, нисходящей и сигмовидной кишке. Прямая кишка редко вовлекается в патологический процесс.

· Эндоскопическая картина ишемического колита характеризуется резко очерченными границами поражения, подслизистыми кровоизлияниями.

· Гистологическое исследование позволяет обнаружить гемосидеринсодержащие клетки и фиброз. Отсутствие крови в момент проведения биопсии слизистой оболочки также свидетельствует об ишемическом колите

Как справедливо было отмечено в 1961 году G.Watkinson, перед практическим врачом при лечении НЯК стоят минимум 3 задачи: прекратить острые явления, предупредить рецидив болезни и вовремя вызвать на консультацию хирурга. Язвенный колит невозможно вылечить консервативными методами. Лекарственная терапия ставит перед собой задачи уменьшения выраженности воспалительной активности заболевания, улучшения качества жизни больных, предотвращения возникновения рецидивов. Выбор метода лечения зависит от активности заболевания, распространенности патологического процесса в кишке и наличия осложнений. Значительные успехи в консервативном лечении НЯК в последние годы достигнуты благодаря появлению салицилосульфаниламидных препаратов, широкому применению стероидных гормонов и иммуносупрессоров.

1. Салицилосульфаниламидные препараты. К ним прежде всего относят:

· Сульфасалазин и его аналоги (салазопирин, салазопиридазин, салазодиметоксин). Сульфазалазин является соединением сульфапиридина и 5-аминосалициловой кислоты. Сульфасалазин при НЯК не только подавляет в кишечнике рост анаэробной флоры, в том числе клостридий и бактериодов, но и моделирует иммунные реакции, блокирует медиаторы воспалительного процесса. Назначают внутрь. Рекомендуется в 1-й день взрослым по 1 таблетке (0,5 г) 4 раза в день (с равными промежутками), во 2-й день – по 2 таблетки 4 раза, в последующие дни при тяжелых формах НЯК в случае хорошей переносимости – по 3-4 таблетки 4 раза в день. В период ремиссии удовлетворительное состояние больных поддерживается приемом сульфасалазина 1,5-2,0 г/сут в течение нескольких месяцев.

· Салафальк. Активный компонент – 5-аминосалициловая кислота. В отличие от сульфасалазина салафальк не содержит сульфапиридин, отвечающий за большое количество побочных эффектов. Формы выпуска: таблетки 250-500 мг; клизмы 2 г / 30 мл и 4 г / 30 мл; суппозитории 250 / 500 мг. Дозировка: по 2 таблетки (250 мг) 3 раза в день или 1 свеча (500 мг) 3 раза в день; 1 клизма 2 раза в день или 2 клизмы (2 г / 30 мл) 1 раз в день, или 1 клизма (4 г / 60 мл) 1 раз ежедневно.

2. Стероидные гормоны применяют для терапии острых форм болезни, тяжелых рецидивов и среднетяжелых форм НЯК, резистентных к другим лекарственных средств.

· Гидрокортизон внутривенно применяют в дозе 100 мг / сут (по 50 мг 2 раза) или внутримышечно по 200 мг / сут (по 50 мг 4 раза), через 5-7 дней переходят на таблетированный преднизолон по 40-60 мг/сут, или другие стероидные гормоны.

· В случаях применения преднизолона с момента начала лечения его назначают в той же дозе с последующим постепенным снижением ее в процессе лечения. В редких случаях при упорном течении заболевания, когда ремиссия достигается приемом стероидов, возможен длительный прием преднизолона до 6-8 мес в виде интермиттирующей схемы по 20-40 мг через день под контролем развития побочных эффектов. Но это следует расценивать не как поддерживающую терапию, а как пролонгированный прием минимальной лечебной дозы для стабилизации ремиссии.

· При выраженной активности воспалительного процесса в толстой кишке с гнойно-кровянистым содержимым в ее просвете, гнойным и фибриновым налетом на стенках, множественными эрозиями, язвами, сливающимися в обширные поля, выраженной контактной кровоточивостью показано использование клизм с преднизолоном в дозе 30мг или гидрокаортизоном 125 мг /100-200мл 1 раз в сутки на ночь.

3. Иммуносупрессоры. Данные многочисленных исследователей об аутоиммунной природе НЯК послужили основанием для использования иммуносупрессивной терапии. В настоящее время с успехом применяют азатиоприн, имуран, которые наряду с мощным цитостатическим действием уменьшают выраженность аутоиммунных реакций.

4. Трансфузионная терапия состоит, прежде всего, в обеспечении достаточного количества жидкости в организме из расчета 35-50 мл на 1 кг массы тела больного в сутки (с учетом принятой внутрь жидкости, перспирационных потерь и других выделений), компенсации нарушений водно-электролитного и белкового обмена. Для этого применяют парентеральное введение растворов глюкозы и электролитов, белковых препаратов и жировых эмульсий.

5. Диета. Большое значение для успешного лечения больных имеет полноценное высококалорийное и легкоусвояемое питание, содержащее большое количество белков и витаминов, но мало шлаков.

6. Антибиотики. Целесообразно использовать антибиотики при присоединении к основному процессу банальной инфекции, которое сопровождается обильным гнойным отделяемым, а также при развитии осложнений. Антибиотики должны быть широкого спектра действия и применяться короткими курсами. Необходимо помнить, что применение антибиотиков широкого спектра действия может усугублять и так имеющийся дисбактериоз.

7. Лечение дисбактериоза предусматривает назначение колибактерина, бифидумбактерина, бификола, лактобактерина, т.е. препаратов, полученных из представителей нормальной кишечной микрофлоры человека.

· Для лечения кандидамикозного дисбактериоза используют фунгицидные антибиотики – нистатин, леворин, а при тяжелом течении – амфоглюкамин, декамин, амфотерицин В.

· При протейном дисбактериозе применяют препараты нитрофуранового ряда - фуракрилин, фуразолин, фуразолидон, а также колипротейный бактериофаг, производные 8-оксихинолина (5-НОК, энтеросептол) и налидиксовой кислоты (неграм).

8. Коррекция ферментативных нарушений. Если НЯК сопутствует нарушение процессов пищеварения, целесообразно использовать ферментативные препараты: фестал, панзинорм.

9. Симптоматическая терапия предусматривает назначение сердечно-сосудистых препаратов, различных витаминов, спазмолитических средств, транквилизаторов.

10. Местное лечение. Применяют клизмы из различных антисептиков (колларгол, протаргол, настой ромашки, шалфея), растительного масла, содержащего большое количество витамина С (шиповниковое, облепиховое, персиковое), прополиса. Иногда составляют различные сочетания препаратов и настоев.

11. С успехом используются гипербарическая оксигенация (ГБО), плазмоферез, гемосорбция.

12. Санаторно-курортное лечение. Рекомендуется только для больных в состоянии стойкой ремиссии. Не следует направлять больных в южные санатории в весенне-летний период, так как это может вызвать обострение процесса в связи с интенсивным солнечным облучением.

Дата добавления: 2014-01-04