IX. Учебный комплекс

VI. Требования к исходному уровню знаний

- патологическая физиология;

- фармакология;

- внутренние болезни;

- хирургические болезни;

- топографическая анатомия;

- акушерство и гинекология.

VII. Контрольные вопросы из смежных дисциплин

1. Что такое анамнез и какие его виды существуют?

2. Какова методика общего осмотра больного?

3. Для чего в схемы премедикации включают холиноблокаторы и антигистаминные препараты?

4. Каков механизм действия миорелаксантов, в чём отличия деполяризующих от недеполяризующих, какое это может иметь значение в клинике, для чего они применяются?

5. Каков механизм действия местных анестетиков?

VIII. Контрольные вопросы по теме занятия

1. Какие группы препаратов включаются в схемы премедикации?

2. Для чего нужна премедикация?

3. Что такое предоперационная подготовка?

4. Для чего нужны шкалы ASA и ААА?

5. Что такое сбалансированная многокомпонентная анестезия и каковы её составляющие?

6. Чем отличается тотальная внутривенная анестезия с ИВЛ от сбалансированной многокомпонентной?

7. Что включается в понятие регионарной анестезии?

8. В чём отличие эпидуральной анестезии от спинальной?

Важность подготовки больного к операции и наркозу не вызывает сомнений. Перед оперативным вмешательством под общим обезболиванием врач должен хорошо знать функциональные возможности всех систем организма больного, особое внимание уделив тем органам и системам, функция которых нарушена или резервные возможности снижены.

Подробно собранный анамнез, хорошо проведенное предоперационное обследование больного позволяют избежать так называемых "непредвиденных" осложнений во время наркоза и операции. Хорошо известно, что наибольшее количество осложнений развивается именно тогда, когда о возможности их появления забывают.

Необычная обстановка, в которой оказывается больной, страх перед предстоящей операцией и болью сопровождаются эмоциональным стрессом и выраженными нарушениями функций внутренних органов. Все это требует от врачей серьезного осмысления и оценки исходного состояния больного, коррекции и поддержания нарушенных функций организма, проведения специально разработанных методик подготовки к наркозу и операции, выбора оптимального метода премедикации и наркоза.

Подходя к постели больного, анестезиолог ставит перед собой и решает следующие задачи:

- оценка состояния больного

- определение степени риска операции и анестезии

- предоперационная подготовка (чего не хватает?)

- выбор и назначение премедикации

- выбор метода (планирование) анестезии

ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО проводится по общеклиническим принципам с учётом специфики работы анестезиолога и включает в себя этапы:

- сбор анамнеза (аллергологический, фармакологический, профессиональный и т.п.);

- оценка состояния ЦНС больного (степень лабильности психики, уровень вегетативных реакций и т.п.);

- осмотр лица и шеи на предмет перспективы трудной интубации (короткая или длинная шея, ригидность шейного отдела позвоночника, врождённые особенности строения лицевого скелета, деформации, плохое открывание рта, большой язык, отёчность слизистых и т.п.);

- посистемное обследование на предмет готовности сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем к повышенным нагрузкам с учётом возрастных особенностей, наличие хронических заболеваний.

Результатом вышеперечисленных шагов является заполнение листа осмотра анестезиолога с оценкой физического состояния больного по классам ASA (American Society of Anesthesiologists):

1. Нормальные, здоровые пациенты без хронических заболеваний.

2. Пациенты с умеренно выраженной патологией, не ограничивающей активности.

3. Пациенты с выраженной системной патологией, ограничением активности, но без потери трудоспособности.

4. Пациенты с выраженной системной патологией, с потерей трудоспособности, требующие постоянного лечения.

5. Умирающие в течение ближайших суток больные

Если операционное вмешательство выполняется по экстренным показаниям, после номера класса ставится индекс Э (экстренность).

На основании оценки состояния больного с учётом характера хирургической патологии и планируемого вмешательства оценивается анестезиологический риск по шкале AAA (также предложена Американской ассоциацией анестезиологов):

1. Пациенты, не имеющие органических заболеваний или имеющие лёгкое заболевание, не дающее нарушения общего состояния.

2. Лёгкие или умеренные нарушения общего состояния, связанные с хирургическим заболеванием, умеренно нарушающие физиологическое равновесие организма.

3. Тяжёлые нарушения общего состояния, связанные с хирургическим заболеванием и могущие значительно нарушить физиологическое равновесие организма.

4. Особо тяжёлые нарушения общего состояния, связанные или не связанные с хирургическим заболеванием, наносящие ущерб витальным функциям организма.

5. Больные 1 и 2 групп, опрерирующиеся по экстренным показаниям.

6. Больные 3 и 4 групп, опрерирующиеся по экстренным показаниям.

7. Крайне тяжёлые больные, которые умрут в течение ближайших суток, независимо от того, будет выполнено хирургическое вмешательство или нет.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА

Виды подготовки больного к наркозу и операции
общая (лечебно-предупредительная)	психопрофилактическая	медикаментозная

Цель общей подготовки – повысить устойчивость организма путем улучшения функций отдельных органов и систем.

После оценки функциональных и органических нарушений, выявленных у больного после обследования, наступает вторая фаза подготовки – коррекция выявленных нарушений и предупреждение возможных осложнений. Особое внимание при этом обратите на подготовку желудочно-кишечного тракта, функции дыхания и сердечно-сосудистой системы.

Цель психопрофилактической подготовки – снять психоэмоциональную напряженность, страх перед операцией и наркозом.

Схема психопрофилактической подготовки

- беседа врача с больным

- общение больного с выздоравливающими пациентами

- гипнотерапия

- применение седативных препаратов

- при проведении медикаментозной седативной терапии обязательно учитывайте тип нервной деятельности больного

Медикаментозные седативные средства

- барбитураты (фенобарбитал и др.) – сейчас применяются редко

- нейролептики (дроперидол, галоперидол и др.)

- атарактики (элениум, седуксен, мидазолам и др.)

- аналгетики (морфин, промедол, НПВС и др.)

Цель непосредственной медикаментозной подготовки (премедикации) – ослабление психоэмоциональной напряженности больного перед операцией, профилактика аллергии, торможение нежелательных рефлекторных реакций и улучшение течения наркоза.

Группа препаратов, применяемых для премедикации

- атарактики

- антигистаминные

- холинолитики

- нейроплегики

- анальгетики

Методы введения лекарственных веществ для премедикации
через рот	через прямую кишку	подкожно	в/мышечно	в/венно

Сегодня плановая премедикация в подавляющем большинстве случаев выполняется внутримышечно и включает в себя, как правило, 2 – 3 препарата разных групп. Примерные схемы премедикации могут быть следующими:

- анальгетик+антигистаминный+холинолитик

- атарактик+ антигистаминный+холинолитик

- антигистаминный+холинолитик+нейроплегик

- и др., в зависимости от ожидаемых реакций и потребностей анестезиолога и хирурга.

При выполнении операции по ЭКСТЕРЕННЫМ ПОКАЗАНИЯМ анестезия имеет ряд своих особенностей, таких как:

- проблема полного желудка со всеми вытекающими рисками и последствиями;

- недообследованность больного;

- отсутствие времени на предоперационную подготовку.

В этой связи предпочтение отдаётся наиболее безопасным для больного методикам анестезии с защитой дыхательных путей, полным контролем глубины анестезии и функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем, премедикацией на операционном столе.

Всем этим требованиям сегодня отвечает сбалансированная многокомпонентная анестезия. Она включает:

1. Обезболивание с блокадой вегетативных стрессорных реакций.

2. Выключение сознания.

3. Мышечную релаксацию.

1 – Осуществляется по методике нейролептаналгезии (опиатный анальгетик короткого (~20 минут) действия (фентанил) + нейролептик (дроперидол)). Эти две группы препаратов потенцируют действие друг друга, а, поскольку опиаты выключают лишь восприятие боли верхними отделами ЦНС и не влияют на развитие операционного стресса, реализуемого в ответ на повреждение более низкими отделами нейроэндокринной системы, то применение нейролептика снимает эффекты вегетативной составляющей боли.

2 – Необходимо для ликвидации психоэмоциональной составляющей операционного стресса. Осуществляется с помощью широкого набора анестетиков: внутривенных, ингаляционных, газообразных. Первые представлены такими препаратами, как барбитураты ультракороткого действия (тиопентал натрия, гексенал и др.), кетамин (калипсол), пропофол, ГОМК и др., вводимыми в вену. Вторые представлены жидкими галогенсодержащими веществами, заливаемыми в специальные испарители наркозных аппаратов (галотан, энфлюран, изофлюран и др.). Третий (N₂O – закись азота) поступает в виде газа из баллона в наркозный аппарат, где смешивается с кислородом и подаётся больному в виде газовой смеси. Все анестетики имеют различные фармакокинетические и фармакодинамические свойства и в зависимости от ситуации анестезиолог отдаёт предпочтение тому или иному варианту.

3 – Осуществляется с помощью деполяризующих (сукцинилхолин, дитилин) и недеполяризующих (кураре) препаратов. Первая группа отличается быстрым и ультракоротким (3 – 6 минут) действием, что делает их удобными для релаксации при интубации трахеи. Вторая группа действует медленнее и дольше (20-90 минут), используется для поддержания релаксации во время операции.

Поскольку опиаты и большинство анестетиков угнетают дыхательный центр, а релаксанты выключают дыхательную мускулатуру, возникает потребность в искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ).

Как видно, все препараты, используемые для проведения анестезии, обладают коротким и ультракоротким (менее 10 минут) действием. Это – обязательное требование, предъявляемое к данным препаратам. Чем короче время действия лекарства, тем легче управлять течением анестезии и её глубиной.

РЕГИОНАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

В ряде случаев нет необходимости в выключении сознания и достижении полной миорелаксации, например, в травматологии, акушерстве и гинекологии, хирургии. В таких ситуациях наиболее физиологичным является применение регионарных методов анестезии. Их преимуществом является то, что они решают проблему боли на корню, прерывая нервный импульс за счёт блокады работы быстрых натриевых каналов нервного волокна местным анестетиком.

В зависимости от уровня блокады делятся на:

1. Нейроаксиллярные блокады – воздействие на спинной мозг и его корешки:

- спинальная

- эпидуральная

- каудальная

2. Периферические:

- проводниковая – воздействие анестетиком на нервный ствол выше зоны вмешательства

- внутривенная регионарная – введение анестетика в вену после перетягивания конечности жгутом

- внутрикостная

Показаниями к проведению регионарной анестезии являются:

- Информированное желание больного

- Сопутствующая патология, возраст, исключающие проведение общей анестезии

- Экстренное и массовое поступление больных (широко распространена в военно-полевой хирургии)

Противопоказания:

- Несогласие больного

- Детский возраст (моложе 12 лет)

- Аллергия на местные анестетики

- Гнойно-воспалительные процессы в месте предполагаемой пункции

- Анатомические особенности, исключающие возможность проведения

- Бессознательное состояние больного, глухонемота

- Заболевания периферической нервной системы

- Заболевания свёртывающей системы крови (тромбопрофилактика НЕ является противопоказанием)

Осложнения:

1. Внутрисосудистое введение анестетика – эффекты со стороны ЦНС (шум в ушах, головная боль, потеря остроты зрения, судороги), дыхательной системы (гипервентиляция, подавление дыхательного центра, остановка дыхания), сердечно-сосудистой системы (проаритмический эффект, брадикардия, падение АД, коллапс, фибрилляция, остановка сердца).

2. Введение в спинальное пространство большой дозы анестетика при выполнении эпидуральной анестезии (угнетение дыхательного и сосудодвигательного центров).

3. Истечение ликвора при неправильной технике спинальной пункции на фоне отёка мозга – может вызвать вклинение ствола мозга.

4. Гнойно-септические осложнения.

Профилактика осложнений (в принципе, достаточно редких) сводится к четкому соблюдению техники манипуляций, учёту показаний и противопоказаний, правильному выбору метода регионарной анестезии (в западных руководствах даётся такая рекомендация: «Всегда отдавай предпочтение методике, которой владеешь лучше всего»).

При возникновении дыхательных, сосудистых или центральных нервных осложнений следует немедленно прекратить манипуляцию и приступить к оказанию симптоматической помощи, при необходимости – комплекса первичной сердечно-лёгочно-мозговой реанимации.

В ряде случаев при проведении особо травматичных вмешательств (торакальные операции, операции на магистральных сосудах) комбинируют общую сбалансированную многокомпонентную анестезию и регионарное обезболивание, что позволяет добиться полной блокады всех уровней операционного стресса.

X. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАЧИ

1. Что включает в себя осмотр анестезиолога?

- общий осмотр

- сбор анамнеза

- анализ данных лабораторных и инструментальных методов исследования

- оформление соответствующей документации

- всё вышеуказанное

2. Какой способ введения премедикации предпочтителен в большинстве случаев?

- перорально

- ректально

- внутривенно

- внутримышечно

3. В чём состоит сложность экстренной анестезии?

- недообследованность больного

- проблема полного желудка

- отсутствие предоперационной подготовки

- всё вышеперечисленное верно

4. За сколько времени до операции обычно выполняется премедикация?

- 10 минут

- 30 минут

- 1 час

- 1,5 часа

5. Для чего используют атропин при премедикации?

- для профилактики вагусной брадикардии и остановки сердца при интубации

- для подавления саливации и бронхореи

- для повышения артериального давления

- для повышения частоты сердечных сокращений

6. Какой метод анестезии предпочтителен при экстренном оперативном вмешательстве?

- местная

- регионарная

- многокомпонентная сбалансированная

- тотальная внутривенная

7. Какое побочное действие деполяризующих миорелаксантов проявляется после восстановления сознания больного; обусловлено механизмом их действия?

- угнетение дыхания

- галлюцинации

- мышечные боли

- парез кишечника

8. Какой из анестетиков предпочтителен при гипотонии?

- тиопентал натрия

- пропофол

- кетамин

- оксибутират натрия

9. Какие цели преследует применение нейролептиков (дроперидола) при премедикации и анестезии?

- профилактика психоза в раннем послеоперационном периоде

- потенцирование эффекта опиатного анальгетика

- борьба с операционным стрессом путём нейровегетативной блокады

- профилактика тошноты в послеоперационном периоде

10. Что такое нейролептаналгезия?

- фентанил + дроперидол

- фентанил + диазепам

- калипсол + диазепам

- фентанил + тиопентал

11. Что такое атаралгезия?

- фентанил + дроперидол

- фентанил + диазепам

- калипсол + диазепам

- фентанил + тиопентал

12. Для чего при анестезии кетамином предварительно вводят диазепам?

- для профилактики психоза

- для профилактики тахикардии и гипертензии

- для профилактики тахипноэ

- всё вышеперечисленное верно

ЛИТЕРАТУРА

1. Анестезиология и реаниматология под ред. О.А. Долиной. - М.: Медицина, 1998г.

2. Морган Дж. // Клиническая анестезиология. - М.:Медицина, 2003 г.

3. Руководство по анестезиологии под ред. А.А. Бунятяна. – М.: Медицина, 1994г.

4. R.A. Jaffe, S.I. Samuels // Anesthesiologist’s manual of surgical procedures. – Lippincott-Raven Publishers, 1996.

РАННИЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД. ПРОБЛЕМЫ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ И НУТРИТИВНОЙ ПОДДЕРЖКИ

Дата добавления: 2014-01-04