Гиперспленизм

АСЦИТ.

ПИЩЕВОДНО-ЖЕЛУДОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ.

Варикозное расширение вен пищевода и желудка имеет в своей основе повышение портального давления. Этому способствует анатомическая связь портальной и кавальной систем через вены желудка и пищевода, непарную и полунепарную вены. Предрасполагающими факторами являются: магистральный тип строения вен пищевода и слабая окружающая их опора в виде рыхлого подслизистого слоя. Пусковыми факторами являются: гипертонические кризы в портальной системе; пептическое действие желудочного сока на измененную в результате трофических нарушений слизистую оболочку пищевода; нарушения в свертывающей системе крови. Диагностика основывается на наличии проффузного кровотечения в виде срыгивания свежей неизмененной не пенящейся крови без рвотных движений. Но при затекании крови в желудок могут наблюдаться рвота “кофейной гущей” и мелена.

Лечение.

Цели консервативной терапии:

1. Остановка кровотечения;

2. Восполнение потерянной крови;

3. Коррекция функции печени.

Методы консервативной терапии:

1. Медикаментозная гемостатическая терапия: викасол, аминокапроновая кис лота, раствор хлорида кальция, питуитрина и др.

2. Применение зонда Сенгстакена-Блекмора.

3. Инъекционная склерозирующая терапия:

— склерозирующий препарат, введенный в варикозно расширенные вены, приводит к их тромбозу;

— манипуляция приводит к временной остановке кровотечения в 80 % случаев, выполняют эндоскопически.

Оперативное лечение острого кровотечения — показано при неэффективности консервативной терапии. Операцией выбора считают гастротомию с прошиванием кровоточащих вен.

Летальность при первых кровотечениях колеблется от 20 до 60-70 %. Через год после первого кровотечения умирает 70, а через два года — 80 % больных с циррозом печени. При подпеченочном блоке прогноз лучше: при нем через год после первого большого кровотечения живы еще 80 % больных.

Асцит является одним из тяжелых проявлений портальной гипертензии.

Накоплением жидкости в брюшной полости может осложняться любое заболевание печени, но наиболее часто асцит встречается при циррозе печени.

Патогенез развития асцита:

1. Гипертензия внутрипеченочная;

2. Гипоальбуминемия вследствие нарушения синтеза белков печенью;

3. Гиперальдостеронизм, приводящий к задержке жидкости и солей в организме;

4. Порто-кавальные анастомозы (за исключением порто-кавальных анастомозов бок в бок и мезентерико-кавальных анастомозов) усугубляют асцит.

В клиническом отношении различают три варианта асцита:

1. Транзиторный — под воздействием терапии состояние больного улучшается и уменьшается асцит;

2. Прогрессирующий — терапия неэффективна или дает лишь временный эффект;

3. Дистрофический асцит — конечная стадия заболевания.

Диагноз. Выявляют симметричное увеличение живота, выбухание пупка, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота. При скоплении большого кол-ва жидкости диагноз очевиден. УЗИ и лапароцентез — дополнительные методы диагностики.

Лечение.

1. Ограничение потребления Na, постельный режим, иногда ограничение приема жидкости. Возможно применение антагонистов альдостерона и мягких диуретиков.

2. Лапароцентез. Проводят при большом кол-ве жидкости, нарушениях дыхания и сердечной деятельности. Следует помнить, что на каждый 1 л удаляемой жидкости необходимо в/в вводить 10 г альбумина.

3. Отведение асцитической жидкости непосредственно в сосудистое русло (брюшно-яремное шунтирование с клапаном Левина) применяют при неэффективности консервативных мероприятий. В 40 % случаев асцит появляется вновь (причины — тромбоз вен или обтурация клапана).

Осложнения асцита — нарушение дыхания и сердечной деятельности, инфицирование асцита.

Прогноз асцита неблагоприятный. Продолжительность жизни с момента обнаружения его 1-3 года.

Часто возникает при портальной гипертензии. Приблизительно у половины больных, перенесших портокавальное шунтирование, гиперспленизм разрешается. Спленэктомию при портальной гипертензии выполняют редко.

Лечение гиперспленизма консервативное.

Показание к спленэктомии:

1. Начальный цирроз печени с выраженными явлениями гиперспленизма, геморрагическим и гемолитическим синдромами без варикозного расширения вен пищевода. В этой же ситуации, но при выраженной портальной гипертензии спленэктомия, как самостоятельная операция не показана.

2. У больных с кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода и желудка — тромбоз селезеночной вены, подтвержденный рентгенологически.

Осложнения спленэктомии у больных с портальной гипертензией:

1. Рецидивные кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка (до 90 %).

2. Сепсис (особенно у детей).

Дата добавления: 2014-01-04