Продольная пищеводная миотомия при нарушениях моторной функции тела пищевода

Операции

Продольная миотомия пищевода показана при дисфагии, обусловленной любым моторным нарушением, которое характеризуется сегментарными или генерализованными одновременными сокращениями, когда медикаментозная терапия не купирует симптомы заболевания. Такие расстройства включают диффузный и сегментарный спазмы пищевода, сильную ахалазию и неспецифнческие нарушения сократительной способности, ассоциируемые с дивертикулами пищевода наддиафрагмальной локализации или расположенными в среднем отделе последнего. Суточные амбулаторные исследования помогают выявить больных, у которых может оказаться эффективной хирургическая миотомия. Единственный симптом, характеризующийся болью в груди, не должен быть показанием к хирургическому вмешательству. Большинство хирургов расширяют миотомию дистально, через нижний сфинктер пищевода.чтобы уменьшить сопротивление оттоку. Впоследствии возникает необходимость в какой-либо форме антирефлюксной защиты для избежания возникновения желудочно-пищеводного рефлюкса, если во время операции производилось обширное рассечение кардии. Частичная фундо-пликация не устраняет ригидность, мешающую способности к опорожнению пищевода, подвергшегося миотомии.

Миотомию осуществляют через все мышечные слои, расширяя разрез дистально над желудком на 1-2 см ниже желудочно-пищеводного сочленения, и проксимально на пищевод на расстояние от нарушения, определяемое манометрически. Мышечный слой рассекают от слизистой оболочки лате-рально на дистанцию в 1 см. Лоскут на ножке, выкроенный из дна желудка, пришивают к краям миотомии, выше дистального уровня на 4 см, и перемещают соответствующий отдел пищевода в брюшную полость. Эта манипуляция удерживает р§схождение мышцы и действует как частичная фундо-пликация для предотвращения рефлюкса. При наддиафрагмальном дивертикуле иссечение осуществляют посредством отделения шейки и закрывающей мышцы. Затем производят миотомию на противоположной стенке пищевода. Если присутствует дивертикул среднего отдела пищевода, миотомию проводят, включая мышцу, расположенную вокруг шейки. Дивертикул поворачивают и как бы «подвешивают», прикрепляя к паравертеб-ральной фасции грудных позвонков.

Изучение сократительной способности пищевода, предпринятое в послеоперационном периоде, показывает, что миотомия уменьшает амплитуду сокращений пищевода до значений, близких к 0, ликвидируя как одновременные, так и.перистальтические волны. Неустойчивый баланс, существующий между успехом и неудачей при проведении продольной миотомии пищевода, подчеркивает важность предоперационного исследования сократительной функции последнего.

Дата добавления: 2014-01-04