Отбор больных

КЛИНИЧЕСКИЙ ПОДХОД

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТАДИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Рак пищевода — это заболевание лиц пожилого возраста, самыми типичными симптомами служат дисфагия и потеря массы тела. Распространение первичной опухоли может вызвать стридор, покашливание, удушье, аспирацию, пневмонию, сильное кровотечение, паралич голосовых связок и желтуху или боль в костях. Дисфагия обычно характерна для поздней стадии заболевания, когда более 60% окружающих пищевод тканей инфильтрированы раковой опухолью. Итак, в период постановки диагноза болезнь обычно далеко распространилась и более 40% больных уже имеют очевидные отдаленные метастазы.

Стадию заболевания определяют, оценивая глубину пенетрации первичной опухоли, вовлечение лимфатических узлов и присутствие отдаленных метастазов в органах. Классификация базируется на результатах обследований, полученных с помощью техники, дающей визуальные отображения патологических процессов. Сканирующая компьютерная томография только подтверждает клинические проявления, когда присутствует экстенсивная фаза заболевания. Магнитный резонанс не способен отчетливо визуализировать верхние отделы пищевода. Только метастазы в лимфатические узлы и пенет-рация опухоли в стенки пищевода имеют значение и независимое влияние на прогноз.

Размер опухоли, тип клеток, степень клеточной дифференциации и локализация опухоли в пределах пищевода не влияют на выживаемость больного на ранних этапах болезни. Опухоли пищевода, которые по общепринятым критериям подлежат резекции, не имеют пенетрации в стенки и/или имеют менее четырех метастазов в региональные лимфатические узлы. Они могут быть определены как потенциально излечимые.

Главная цель клинического определения стадий карциномы пищевода состоит в решении вопроса о возможности радикального или паллиативного лечения. Выбор радикального или паллиативного хирургического вмешательства осуществляют во время операции. В литературе подчеркивают значение надежных реконструктивных операций у больных, подлежащих радикальному лечению, и применения терапии, направленной на множественные узлы, у тех пациентов, у которых хирургическое лечение невозможно.

Выбор хирургического лечения для больных с карциномой пищевода зависит от анатомической стадии болезни, способности больного к глотанию и локализации первичной опухоли. Первичные злокачественные опухоли шейного отдела пищевода более обычны для женщин и метастазируют в основном в паратрахеальные и глубокие шейные или внутренние яремные лимфатические узлы с минимальным распространением в продольном направлении. Поражения, не спаянные с позвоночником, не связанные с сосудами и не фиксированные к шейному лимфатическому узлу метастазами, должны быть подвергнуты резекции. Поражения, локализованные в нижнем шейном отделе пищевода и простирающиеся до уровня верхнего отверстия грудной клетки, обычно не подлежат резекции по причине ранней инвазии больших сосудов и трахеи. Длина пищевода ниже крикофарингеального уровня недостаточна для проведения интубации, или конструирования проксимального анастомоза при применении методики обходного шунтирования.

Опухоли, которые возникают в пределах средней или верхней трети грудного отдела пищевода, прилегают слишком тесно к трахее или аорте, чтобы позволить проведение резекции en block (в блоке). Только опухоли, которые не пенетрируют через стенку пищевода и не метастазируют в региональные лимфатические узлы, потенциально излечимы. Опухоли, локализованные в нижнем отделе пищевода и кардии, обычно относятся к аде-нокарциномам. Однако в нижнем отделе пищевода встречаются и плоскоклеточные карциномы. Оба эти вида опухоли поддаются резекции en bloc. Продольный поток лимфы, характерный для пищевода, может не затронуть зоны, где выше первичного поражения локализованы маленькие очаги опухоли. Это подчеркивает значение широкой резекции опухолей пищевода. Радикальная резекция требует цервикального отделения пищевода и более чем в 50% случаев проксимальной резекции желудка. При этом уменьшается длина желудка и пищевода, остающихся для восстановления желудочно-кишечного продолжения, и на втором этапе необходима интерпозиция ободочной кишки или предгрудинная пластика пищевода. Резекция en bloc карциномы пищевода неразумна у больных старше 75 лет, так как указанный возраст создает дополнительный риск при проведении операции.

Дата добавления: 2014-01-04