Обоснование окончательного диагноза

На основе данных, полученных в ходе расспроса; Жалоб: на одышку при физической нагрузке(подъём на 4 этаж), боли в межлопаточной области и области сердца без связи с физической нагрузкой, также на повышение АД до 150/90мм.рт.ст.,которое сопровождается головными болями, головокружением. Снижение работоспособности и головные боли; данных анамнеза заболевания: Считает себя больной последние 5 лет, когда впервые отметила подъёмы АД до 150/90мм.рт.ст. Не обследовалась,не лечилась. Около двух лет периодически отмечает перебои в работе сердца, на ЭКГ периодически фиксировали фибрилляцию предсердий, по этому поводу не обследовалась и не лечилась. С января 2011года стала отмечать одышку при физической нагрузке, боли в области сердца, при обследовании в поликлинике по месту жительства в июне 2011г. Выполнено УЗИ сердца и диагностирован ревматический порок митрального клапана, аускультативной картины порока не было, частые ангины также отрицает (по результатам УЗИ сердца за 2003г. патологии не выявлено). Пациентка принимает конкор 5 мг, престариум 2,5мг, кардиомагнил 75мг. В настоящее время отмечает частые подъёмы АД до 150/90 мм.рт.ст., одышку при физической нагрузке, боли в межлопаточной области и области сердца без связи с физической нагрузкой; на основанииобъективных данных: Кожные покровы чистые, обычной окраски. Т – 36,6. ЧДД – 18 уд в мин. В легких везикулярное дыхание, хрипов не выслушиваются. Тоны сердца аритмичные,приглушены,выслушиваются систолический шум на верхушке сердца проводимый на трёхстворчатый клапан, акцент II тона над ЛА и усиленный I тон. АД – 150/90мм.рт.ст. ЧСС – 78 уд в мин. Живот мягкий, безболезненный. Периферических нет отёков. Физиологические отправления в пределах. лабораторных исследований: холестерин 8,1 ммоль/л, триглицериды 1.87 мМоль/л, индекс атерогенности 2.42 инструментальных исследований: по данным ЭКГ рубцовые изменения миокарда передней стенки межжелудочковой перегородки. Гипертрофия миокарда левого желудочка с признаками ишемии; R-грамма сердца – расширение контуров сердца влево;Заключение Эхокардиографии: Гипертрофия миокарда ЛЖ нет. Расширение камер сердца нет. Глобальная систолическая функция и диастолическая функции миокарда ЛЖ не нарушены. Уплотнение стенки аорты. Незначительное уплотнение створок АК, недостаточность АК 1 степени. Регургитация на МК 1-2 степени.

Правые камеры сердца не изменены. Регургитация на ТК 1 степени, признаков легочной гипертензии в покое не выявлено. Признаков ЦВД нет. Дефектов МЖП и МПП не выявлено.

Установлен клинический диагноз

Основной: Артериальная гипертензия 3 степени, 2 стадии, группа риска 4

Осложнение: НК 2А ст., ФК 2 (NYHA).

Сопутствующие заболевания: ИБС, прогрессирующая стенокардия напряжения 3 ФК покоя. Распространенный остеохондроз позвоночника. Хронический панкреатит, ремиссия. T-r мочевого пузыря. Состояние после радикальной цистэктомии ортотопической энтероцистопластикой по Studer (18.09.2006 г.). Варикозная болезнь нижних конечностей.

Дата добавления: 2014-01-03