Лечение в периоде восстановления диуреза

При ренальных формах ОПН важно рациональное лечение заболеваний почек, при массивном гемолизе необходимо обменное переливание крови, при ОПН на почве сепсиса проводится интенсивная антибактериальная терапия.

При травматическом шоке проводятся тщательное обезболивание, назначение антигистаминных препаратов, хирургическая обработка ран. При геморрагическом шоке – возмещение кровопотери кровезаменяющими растворами и переливание средств, повышающих сосудистый тонус. При большой кровопотере (более 700–800 мл) рекомендуется переливание эритроцитарной массы или отмытых эритроцитов.

Лечение. Этиотропное: необходимо устранение основного этиологического фактора, вызвавшего ОПН.

Период анатомического и функционального выздоровления. Принято считать, что этот период начинается с того времени, когда уровень мочевины и креатинина становится нормальным. В этом периоде биохимические и электролитные показатели приходят к норме, нормализуется анализ мочи, восстанавливается функция почек. Период восстановления функции почек может продолжаться 3–12 месяцев, иногда до 2 лет.

Программа обследования больных с ОПН:

· Общий анализ крови и мочи, определение гематокрита.

· Суточный диурез и количество выпитой жидкости.

· Анализ мочи по Зимницкому и Нечипоренко.

· Биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, билирубин, аминотрансферазы, холестерин, липопротеины, калий, натрий, кальций, хлориды, мочевина, креатинин.

· Исследование показателей кислотно-щелочного равновесия.

· Ультразвуковое исследование почек, компьютерная томография.

· Исследование глазного дна.

· ЭКГ.

· Рентгенография легких (диагностика гипергидратации легких).

· Консультация уролога.

При нефротоксической ОПН необходимо как можно быстрее вывести из организма токсическое вещество путем промывания желудка, кишечника, применения антидотов, методом гемосорбции.

Терапия шока – важнейший компонент лечения и профилактики ОПН. Выполняются следующие противошоковые мероприятия:

Восполнение объема циркулирующей крови: полиглюкин – 400–1200 мл, реополиглюкин – 400–1000 мл, реоглюкин, белковые препараты – 150–200 мл 10 или 20% раствора альбумина, 400 мл нативной или свежезамороженной плазмы, кристаллоидные кровезаменители. Внутривенное капельное введение допамина по 2–4 мкг/кг/мин, преднизолона в суточной дозе по 3–5 мг/кг (при некупирующемся коллапсе 60–90 мг, а затем по 30–60 мг в/м через каждые 4–6 часов).

Назначаются диуретики – фуросемид: петлевой диуретик, ингибирует реабсорбцию натрия и воды, кроме того, способствует расширению сосудов кортикального слоя почек, повышает осмолярный клиренс и ток жидкости в канальцах. Использование фуросемида дает хороший эффект на ранних стадиях ОПН. Первичная доза фуросемида внутривенно составляет 2 мг/кг, если эффекта нет в течение 1 часа, то можно ввести препарат повторно в увеличенной дозе – до 10 мг/кг.

Показаны антикоагулянты. Абсолютным показанием к ним является наличие гемолитико-уремического синдрома или ДВС-синдрома в шоковом периоде. В первой, гиперкоагуляционной, фазе ДВС-синдрома назначается гепарин в дозе 15–50 ЕД/кг каждые 6 часов под контролем времени свертывания крови по Ли-Уайту (при оптимальной дозе время удлиняется не менее чем на 50%). Отмену гепарина производят с постепенным уменьшением дозы в течение 1–2 суток во избежание гиперкоагуляции и «рикошетного» эффекта. Контроль коагулограммы следует производить 2–3 раза в сутки (во избежание передозировки гепарина). Необходимо также применять переливание свежезамороженной плазмы (восполнение антитромбина – III), возможно ее применение на фоне плазмафереза. При развитии II фазы ДВС-синдрома вводятся внутривенно свежезамороженная плазма и ингибиторы протеолитических ферментов.

Лечение в олигоанурической фазе ОПН включает

o Снижение белкового катаболизма и обеспечение энергетических потребностей организма. Диета должна быть малобелковой (не более 20 г белка в сутки), суточная энергетическая ценность диеты – не менее 1500–2000 ккал. Рацион преимущественно состоит из углеводов и жиров (100 г углеводов уменьшают катаболизм белков на 50%). При невозможности осуществления перорального или зондового питания производится парентеральное питание (внутривенно 10% раствор глюкозы, смеси аминокислот, жировые эмульсии). Количество вводимых веществ должно быть таким, чтобы обеспечить достаточную калорийность и не превысить количество жидкости, допустимое в олигоанурической фазе. Для уменьшения белкового катаболизма рекомендуется применение ингибиторов протеолитических ферментов (контрикал, трасилол), анаболических препаратов – ретаболила внутримышечно по 1 мл 1 раз в неделю, тестостерона пропионата (мужчинам) по 100 мл в сутки внутримышечно.

o Поддержание оптимального баланса жидкости. Оптимальное количество жидкости в сутки равно объему потерь воды с мочой и калом + 400мл (с калом теряется около 100 мл жидкости). Жидкость можно давать внутрь, если больной в сознании и часть вводить внутривенно. Следует учесть, что в допустимое суточное количество жидкости, вводимое внутрь и внутривенно, включаются и те растворы, которые используются для борьбы с гиперкалиемией и ацидозом.

o Коррекция электролитных нарушений – гиперкалиемии. Из диеты исключаются продукты, богатые калием (картофель, фруктовые соки, фрукты). Рекомендуется 20% раствор глюкозы до 500 мл с инсулином (1ЕД инсулина на 4 г глюкозы), ионообменные смолы (Resonium связывает калий в кишечнике, извлекает из тканей и крови). Для коррекции гипокальцемии применяют внутривенно 20–40мл 10% раствора кальция глюконата.

o Коррекция нарушений КЩС. Характерным для олигоанурической стадии ОПН является развитие ацидоза. Для его коррекции применяют внутривенное капельное введение 4,2% раствора гидрокарбоната в количестве 4 мл на 1 кг массы тела больного в сутки, а при возможности объем (в мл) рассчитывается по формуле: 0,6 × масса тела больного (в кг) × дефицит буферных оснований. В норме РН крови 7,35–7,45. При ацидозе показатели снижаются, при алкалозе – повышаются.

o Дезинтоксикационная терапия и борьба с азотемией. Дезинтоксикации способствует введение гемодеза, но из-за существующей гипергидратации количество препарата, которое можно ввести в олигоанурической фазе, невелико, также ограничены возможности введения других дезинтоксикационных средств (растворов глюкозы, Рингера и др.). Поэтому с целью дезинтоксикации и борьбы с гиперазотемией в олигоанурической стадии применяются активные методы дезинтоксикации: гемодиализ, гемофильтрация, перитонеальный диализ, гемосорбция.

Показания к гемодиализу.

Клинические: прогрессирующее ухудшение общего состояния больного, несмотря на консервативное лечение; признаки нарастающего ацидоза, чрезмерная задержка жидкости (прогрессирующее увеличение массы тела, угроза отека легких, мозга).

Лабораторные: гиперкалиемия более 7 ммоль/л, увеличение содержания в крови креатинина более 1,32 ммоль/л, мочевины более 24 ммоль/л, остаточного азота более 107 ммоль/л (норма 14–28 ммоль/л).

В настоящее время при лечении ОПН рекомендуется раннее и даже «профилактическое» лечение гемодиализом, что предупреждает развитие тяжелых метаболических осложнений.

6. Антибиотики волигоанурической фазе назначаются при наличии инфекционных осложнений, сепсиса. При назначении антибиотиков следует учитывать фармакокинетику и степень нарушений функции почек, нефротоксичность препаратов.

o Лечебное питание. Питание должно быть хорошо сбалансировано, с достаточным количеством белков животного происхождения, фруктов, овощей. Не следует ограничивать употребление поваренной соли. Количество жидкости должно соответствовать выделяемой.

o Коррекция нарушений водного баланса. Лечение внеклеточной дегидратации включает: прием натрия хлорида внутрь (приблизительно 2 г на каждый литр выделенной мочи), внутривенное введение изотонического раствора натрия хлорида около 2–3 л в сутки, можно вводить также гипертонические растворы натрия хлорида (50–100 мл 10% раствора), чередуя с гипертоническими растворами глюкозы (20% 500мл), введение плазмы, альбумина. Лечение к леточной дегидратации включает употребление воды внутрь, следует пить, сколько хочется, не менее объема выделяемой за сутки мочи, внутривенное введение 3–5 л 5% раствора глюкозы в сутки, введение гипертонических растворов, – натрия хлорида, коллоидных растворов противопоказано (они повышают осмотическое давление во внеклеточном секторе, что усиливает клеточную дегидратацию). Лечение общей дегидратации заключается во введении 5% раствора глюкозы с последующим добавлением изотонического р-ра натрия хлорида. Противопоказаны гипертонические растворы глюкозы, натрия хлорида, коллоидные растворы.

o Коррекция нарушений электролитного баланса. Для профилактики гипокалиемии и гипонатремии назначают соответствующие количества электролитов. Их можно рассчитывать следующим образом: на 1 л выделенной мочи следует принимать 1 г калия хлорида и 2 г натрия хлорида. Необходимое количество калия можно получить с продуктами, богатыми калием (апельсины, апельсиновый сок, мандарины, бананы, молоко, печеный картофель, чернослив и др.). При лечении больного в фазе восстановления диуреза чрезвычайно важно ежедневно контролировать суточный диурез, суточное количество выпитой жидкости, массу тела больного и содержание в крови основных электролитов.

o Лечение инфекционных осложнений. Профилактическое применение антибиотиков не показано всем больным с ОПН, но при развитии инфекционных осложнений назначение антибиотиков является обязательным.

o Лечение анемии заключается в применении железосодержащих препаратов, эритропоэтинов, например эритропоэтина альфа (Эпрекса), а также в полноценном питании с достаточным количеством железосодержащих продуктов.

Дата добавления: 2014-01-04