Геморрагический васкулит

Синонимы: геморрагическая пурпура Шенлейна-Геноха, анафилактоидная пурпура, геморрагический капилляротоксикоз, сосудистая пурпура, аллергическая пурпура, нетромбоцитопеническая геморрагическая пурпура, аллергический васкулит.

Определение: геморрагический васкулит (ГВ) – это системный васкулит с преимущественными IgA-депозитами, поражающий мелкие сосуды (капилляры, венулы, артериолы), для которого типично вовлечение кожи, кишечника и клубочков почек, нередко сочетающееся с артралгией или артритом.

Распространенность. ГВ – наиболее часто встречающийся из системных васкулитов. Болезнь начинается в любом возрасте, однако чаще болеют дети в возрасте до 16 лет (частота встречаемости у детей – 13,5 на 100000).

Этиология. Заболевание рассматривается как полиэтилогическое с участием большого количества различных факторов. Так, предполагается, что причиной геморрагического васкулита является гиперергический иммунный ответ на бактериальную или вирусную инфекцию. Заболевание начинается преимущественно в зимне-весенний период, часто после инфекции верхних дыхательных путей или переохлаждения. В роли основных возбудителей рассматриваются стрептококки, стафилококки, микоплазма, иерсинии, легионелла, вирусы Эпштейна-Барра, гепатита В, аденовирус, цитомегаловирус, парвовирус В19.

Другими пусковыми моментами являются лекарства (пенициллин, ампициллин, эритромицин, ацетилсалициловая кислота, хинидин, эналаприл, аминазин, йод, препараты золота, сульфаниламидные препараты и др.), пищевая аллергия (яйца, рыба, молоко), гельминты, укусы насекомых.

Описана манифестация заболевания после вакцинации против тифа, паратифа А и Б, кори, желтой лихорадки. Определенная роль в возникновении заболевания отводится аутоантителам (антиэндотелиальным, антинейтрофильным и против базальных мембран) и генетическим факторам (система HLA).

Патогенез заболевания представляется достаточно сложным, считается, что в основе заболевания лежит преимущественно 3-й тип иммунопатологических реакций (G.H.Gell, R.R.Coombs).

Нарушения клеточного иммунитета в данном случае проявляются формированием гранулем в стенках сосудов и вокруг них вследствие взаимодействия CD4+ Т- клеток и макрофагов в ответ на неизвестный антиген. Определенную роль играют и нарушения гуморального звена иммунитета, связанные с отложением иммунных комплексов в сосудистой стенке и ее повреждением при дефиците их элиминации.

Классификация.

Клинические формы геморрагического васкулита: кожно-суставная, абдоминальная, почечная, смешанная.

Длительность заболевания: от 2–3 недель до нескольких лет.

По течению выделяют: молниеносное, острое, подострое, хроническое (клинические симптомы сохраняются до 1–1,5 лет и более) и рецидивирующее течение (рецидивы до 3–4 раз и более на протяжении 3–5 лет и более).

Выделяют также 3 степени активности: Iстепень (минимальная), II степень, при которой экссудативный компонент выражен отчетливо, и III степень – обильная экссудативно-геморрагическая сыпь нередко с везикулярными некротическими элементами, острофазовые показатели биохимии крови, увеличение Ig А в крови.

Осложнения геморрагического васкулита: кишечное кровотечение, перфорация, перитонит, ДВС-синдром, анемия, тромбозы и инфаркты в органах.

Клинические проявления и диагностика. В основном геморрагический васкулит – это доброкачественное заболевание, которое обычно заканчивается спонтанной ремиссией или даже выздоровлением через 2–4 недели. Однако нередко болезнь приобретает рецидивирующее течение, в отдельных случаях с развитием тяжелых осложнений.

У детей геморрагический васкулит протекает чаще как острое самоизлечивающееся заболевание (преимущественно с кожным и абдоминальным синдромами). У взрослых пациентов в основном встречается хроническое рецидивирующее течение с поражением суставов и почек.

Начало болезни – чаще внезапное, с бурной многосимптомной клиникой, реже после краткого продромального периода (познабливание, головная боль, недомогание), обычно после перенесенной инфекции (грипп, ангина и др.).

Клиника геморрагического васкулита складывается из нескольких ведущих синдромов: кожного, суставного, абдоминального и почечного.

Кожный синдром. Кожные проявления в различные периоды болезни встречаются у всех больных. Однако в дебюте заболевания кожные проявления встречаются только в половине случаев.

Характерна геморрагическая пурпура или папулезно-петехиальная сыпь, иногда с уртикарными проявлениями. В начале заболевания все элементы сыпи одинаковой величины и формы (мелкоточечные красные, иногда сливающиеся высыпания на коже), при надавливании не исчезают, в тяжелых случаях папулы некротизируются. Сыпь располагается на коже конечностей и туловища (преимущественно на голенях и стопах, а также вокруг суставов, на ягодицах, разгибательных поверхностях предплечий, боковых поверхностях туловища). После выздоровления длительно сохраняется гиперпигментация кожи.

Геморрагические высыпания могут сочетаться с эритематозными пятнами, папулами, пузырьками, которые сопровождаются зудом. Характерно усиление высыпаний после длительного пребывания больного в вертикальном положении.

Суставной синдром. Мигрирующие симметричные полиартриты, обычно крупных суставов (чаще коленных и голеностопных) наблюдаются более чем у 2/3 больных, сопровождаются болью различного характера - от кратковременной ломоты до острейшей, приводящей больных к обездвиженности. Артрит нередко совпадает по времени с появлением и локализацией пурпуры и проявляется обычно в виде припухлости, болезненности, отечности и других признаков воспаления. Нередко сочетается с миалгиями.

Поражения суставов чаще встречается у взрослых, в четверти случаев (особенно у детей) артралгии или артрит предшествуют поражению кожи. Суставной синдром редко бывает продолжительным и обычно не превышает одну неделю.

Абдоминальный синдром –поражение желудочно-кишечного тракта – встречается более чем у 2/3 больных. Характерны боли в животе приступообразного характера, напряжение мышц при болях, кровь в кале, возможна рвота. Боль обычно локализуется вокруг пупка, но нередко и в других отделах живота (в правой подвздошной области, правом подреберье, эпигастрии), симулируя аппендицит, холецистит, панкреатит. Боли обусловлены кровоизлияниями с субсерозный слой, брюшину, стенку кишки и усиливаются при пальпации.

При кишечной колике у больных наблюдается типичная картина абдоминального синдрома – бледность кожных покровов, осунувшееся лицо, запавшие глаза, заостренные черты лица, сухой язык, признаки раздражения брюшины. Больные обычно лежат на боку, прижав ноги к животу, мечутся. Одновременно с коликой появляются кровавая рвота, жидкий стул нередко с прожилками крови.

При эндоскопическом исследовании выявляются геморрагический или эрозивный дуодениты, иногда эрозии в желудке и кишечнике. Эпизоды умеренных кишечных кровотечений наблюдаются у половины больных, но серьезные геморрагические осложнения не более чем в 5% случаев.

Все разнообразие брюшной пурпуры можно сгруппировать в следующие варианты: типичная колика, абдоминальный синдром, симулирующий аппендицит или прободение кишок, абдоминальный синдром с инвагинацией.

Почечный синдром, при нем частота поражения почек колеблется от 10 до 60% (P.Niaudet, 1996). В моче появляются микро- или макрогематурия, умеренная протеинурия, в тяжелых случаях – картина тяжелого нефрита с "полулуниями", быстро нарастающей почечной недостаточностью и симптомами азотемической уремии.

Выделяют четыре морфологических типа гломерулонефрита: мезангиальный (очаговый и сегментарный), диффузный пролиферативный, эндо- и экстракапиллярный.

При переходе острого гломерулонефрита в хронический почечная патология может быть разнообразной – от мочевого синдрома до диффузного гломерулонефрита гипертонического или смешанного типов. При общем благоприятном течении нефрита возможны исходы в хронический прогрессирующий нефрит с почечной недостаточностью (у 15% больных).

Поражение почек при ГВ неотличимо от Ig А-нефропатии (болезнь Берже).

Поражения других органов при геморрагическом васкулите встречаются значительно реже. Возможно поражение легких в виде снижения их диффузной способности в острую фазу заболевания (за счет повреждения альвеолярно-капиллярных мембран при отложении иммунных комплексов). В литературе описаны единичные больные геморрагическим васкулитом с легочными кровотечениями. Со стороны ЦНС патологические изменения наблюдаются крайне редко – у отдельных больных описаны сильные головные боли, энцефалопатия с изменениями в психическом статусе, судороги, субдуральные гематомы, кортикальные геморрагии, инфаркт мозга и полинейропатия. Со стороны мочевыделительной системы – отек мошонки за счет воспаления и геморрагии в сосуды, со стороны сердечно-сосудистой системы - крайне редко могут выявляться миокардиты.

В общем анализе крови – умеренный лейкоцитоз со сдвиглм влево, повышение СОЭ.

В общем анализе мочи выявляются гематурия и протеинурия.

При иммунологическом исследовании возможно обнаружение высокого титра АСЛ-О.

Иммуногистохимическое обследование биоптата кожи – периваскулярные лейкоцитарные инфильтраты, отложения иммунных комплексов, содержащих АТ класса Ig А, комплемент С3, пропердин.

При электронной микроскопии биоптата почки в мезангии, эндотелии, клубочках выявляются депозиты, состоящие из Ig А, Ig G, Ig М и Сз-фракции комплемента и фибрина.

Лечение. В лечении геморрагического васкулита соблюдаются следующие принципы:

· индивидуальный подход к лечению,

· воздействие на этиологический фактор, если он известен (лечение инфекций, отмена лекарств, вызвавших проявления ГВ, и др.),

· патогенетическая терапия иммунокомплексного васкулита,

· вспомогательная (симптоматическая) терапия пораженных органов и систем.

В остром периоде болезни показано соблюдение строгого постельного режима. В питании – гипоаллергенная диета (из-за возможности пищевой аллергизации).

Патогенетическая терапия ГВ включает антигистаминные и противовоспалительные препараты в общепринятых дозах, особенно при суставном синдроме. При хроническом течении могут применяться аминохинолиновые препараты и большие дозы аскорбиновой кислоты.

Учитывая важную роль в патогенезе заболевания системного микротромбоваскулита, в качестве патогенетического лечения геморрагического васкулита Баркаганом З.С. было предложено применение гепарина. Вначале препарат вводится внутривенно, а затем подкожно по 5000 ME 4 раза в день в течение 7–10 дней с последующей постепенной отменой препарата до ликвидации гиперкоагуляции. Назначается также свежезамороженная плазма – 300–400 мл в течение 3–4 дней внутривенно.

С целью улучшения реологии крови, кроме того, показано назначение антиагрегантов – трентала, курантила, тиклопидина. В качестве ангиопротекторов возможно применение дицинона, актовегина, витамина С, аскорутина, никотиновой кислоты.

При лечении изолированных кожных или кожно-суставных форм геморрагического васкулита хороший эффект по некоторым данным дает сочетанное применение дапсона и пентоксифиллина. Дапсон, препарат сульфонового ряда, применяется длительно в дозе 100–200 мг/сут, оказывает противовоспалительное действие, ингибируя адгезию нейтрофилов к интиме сосудов микроциркуляторного русла и к фиксированным на базальных мембранах IgA и IgG. Одновременное применение пентоксифиллина (трентала) в дозе 1000-1200 мг в сутки повышает эффективность лечения за счет супрессии хемотаксического действия компонентов комплемента (С5а) и форболовых эфиров вследствие подавления выработки лимфоцитами фактора некроза опухоли. При хроническом течении кожно-суставной формы возможно применение колхицина (1,2–2,0 мг/сут), также угнетающего хемотаксис нейтрофилов и стабилизирующего лизосомальные мембраны. В тяжелых случаях - при абдоминальном и почечном синдромах, выраженных признаках активности воспалительного процесса - показано применение глюкокортикостероидов (доза преднизолона до 1 мг/кг/сут). При поражении почек, кроме того, показано применение цитостатиков (циклофосфамид, циклофосфан, азатиоприн), пульс-терапии ГКС и плазмафереза. Пульс-терапия (до 1 г метилпреднизолона в сутки в течение 3 дней) проводится и при выраженном абдоминальном синдроме.

Для лечения тяжелого нефротического, смешанного и быстропрогрессирующего нефрита используется 4-компонентная схема – глюкокортикоиды, иммунодепрессанты, антикоагулянты (гепарин, варфарин и др.) и антиагреганты в сочетании с сеансами плазмафереза.

Дифференциальный диагноз. Диагноз при наличии характерной триады (геморрагическая сыпь, поражение суставов и абдоминальный синдром) или только геморрагических высыпаний на коже затруднений не вызывает. Сложность представляет диагностика изолированного абдоминального синдрома без кожных проявлений, когда заболевание чаще всего приходится дифференцировать с острой формой язвенного колита. Основными чертами геморрагического васкулита в отличие от язвенного колита являются отсутствие нарастания как общих, так и локальных местных проявлений болезни, непродолжительность и редкая повторяемость обострений.

Вторичный синдром геморрагического васкулита может наблюдаться при инфекционном эндокардите, диффузных болезнях соединительной ткани и др. Необходим дифференциальный диагноз и с другими геморрагическими диатезами (см. классификацию).

Прогноз заболевания в целом благоприятен, 5-летняя выживаемость составляет почти 100%. Полное выздоровление в течение первых 2-х лет болезни наблюдается у 90% детей и более чем у 80% взрослых. Рецидивирующее течение ГВ наблюдается достаточно часто – у 40% больных, но прогноз становится серьезным лишь при развитии абдоминального или почечного синдромов. Основным фактором, который определяет неблагоприятный прогноз, является персистирующее поражение почек (нефротический синдром), наблюдающееся у 2–5% больных, смертность от которого в течение 5 лет от начала заболевания может достигать 30%.

Дата добавления: 2014-01-04