Хронический лимфолейкоз

– лимфопролиферативное неопластическое заболевание, характеризующееся пролиферацией и увеличением в периферической крови количества зрелых лимфоцитов на фоне лимфоцитарной инфильтрации костного мозга, лимфатических узлов, селезенки и других органов.

Клеточный субстрат хронического лимфолейкоза (ХЛЛ) представлен морфологически зрелыми лимфоцитами, в основном В-лимфоцитами (до 95%) и значительно реже – Т-лимфоцитами (около 5%).

Распространенность. Варьирует в различных географических регионах и этнических группах. Частота 2,7:100000 населения. Болеют в основном пожилые, мужчины вдвое чаще женщин. Детская заболеваемость казуистична.

Этиология. В развитии ХЛЛ наиболее очевидна роль вирусной инфекции (ретровирусов) и генетических факторов. Имеются семьи, в которых многие ее члены болеют ХЛЛ, и предрасположенность к развитию ХЛЛ прослеживается во многих поколениях. Приблизительно у 50% больных ХЛЛ обнаруживаются хромосомные аномалии, причем наиболее часто в области 12, -13, -14-й хромосом.

Патогенез. Хронический лимфолейкоз, по современным представлениям, является клональным заболеванием. Образовавшийся патологический клон клеток развивается по законам опухолевой прогрессии, но значительно медленнее и менее агрессивно, чем при остром лейкозе. Лимфоциты вначале накапливаются в лимфатических узлах и далее в других лимфоидных тканях, увеличиваются печень и селезенка, развивается прогрессирующая лимфоцитарная инфильтрация костного мозга. По мере прогрессирования заболевания нарушается гемопоэз, развиваются анемия, грануло- и тромбоцитопения, нарушается функция иммунной системы, так как лимфоциты функционально неполноценны. Развиваются различные аутоиммунные конфликты (гемолитическая анемия, васкулиты и др.), часто инфекционно-воспалительные заболевания.

Классификация. ХЛЛ подразделяют на В- и Т-формы.

По клиническому течению А.И. Воробьев выделяет следующие формы:

● доброкачественная

● прогрессирующая

● спленомегалическая

● абдоминальная

● опухолевая

● костно-мозговая

● пролимфоцитарная

Клинические стадии ХЛЛ по Rai (1989)

0 – лимфоцитоз в периферической крови (средняя продолжительность жизни 10-12 лет),

I – лимфоцитоз и увеличение лимфатических узлов,

II – лимфоцитоз и спленомегалия, (пациенты обычно живут 4–7 лет),

III – лимфоцитоз и анемия,

IV – лимфоцитоз и тромбоцитопения.

При появлении гематологических симптомов прогноз ухудшается (средняя продолжительность жизни около 18 месяцев).

Клиническая картина. В клинике присутствуют различной степени выраженности синдромы, характерные для гемобластозов: гиперпластический, анемический, интоксикационный, иммунодефицитный, но в отличие от клинических проявлений при остром лейкозе они носят постепенный и некритический характер.

В начальном периоде заболевания больные обычно не предъявляют жалоб, общее состояние удовлетворительное. Могут беспокоить небольшая слабость, потливость. Как правило, заболевание выявляется случайно. Основными клиническими признаками на этой стадии являются увеличение лимфоузлов, лейкоцитоз и лимфоцитоз. Обычно в первую очередь увеличиваются шейные, затем подмышечные, позднее другие группы лимфатических узлов. Степень увеличения узлов может быть различной: от небольшой до весьма значительной. Как правило, лимфоузлы безболезненны, не спаяны с кожей и между собой, не нагнаиваются. В общем анализе крови характерен лейкоцитоз, не превышающий 50´10⁹/л, лимфоцитоз до 60 – 80%.

В периоде выраженных клинических проявлений больные жалуются на резкую слабость, снижение работоспособности, потливость, особенно по ночам, похудание, повышение температуры тела, увеличение лимфоузлов практически всех групп. При осмотре выявляются лимфаденопатия, увеличение печени и селезенки. Увеличенная селезенка плотная, поверхность ее гладкая. Спленомегалия может сопровождаться синдромом гиперспленизма. Лейкемическая инфильтрация дыхательных путей и легких проявляется кашлем, одышкой, редко кровохарканьем.

В анализе крови отмечается лейкоцитоз различной степени выраженности, обычно 50 – 100´10⁹/л, значительный лимфоцитоз (80–90%). Характерным признаком является появление клеток Боткина-Гумпрехта – полуразрушенных ядер лимфоцитов в ходе приготовления мазка крови. У 50% больных ХЛЛ обнаруживается нормохромная анемия, довольно часто развивается тромбоцитопения, характерно увеличение СОЭ. В биохимическом анализе крови определяются признаки гемолиза: непрямая гипербилирубинемия.

В миелограмме наблюдается выраженная лимфоидная инфильтрация вплоть до тотальной лимфатической метаплазии костного мозга.

Заключительная (терминальная) стадия ХЛЛ характеризуется резким прогрессирующим ухудшением общего состояния больных, истощением, выраженной интоксикацией, высокой температурой тела. Для этой стадии характерно развитие тяжелых осложнений, в первую очередь инфекционно-воспалительных процессов различных локализаций. Тяжелая генерализованная инфекция часто является причиной смерти больных ХЛЛ. В терминальной фазе ХЛЛ возможно развитие нейролейкемии в связи с инфильтрацией мозговых оболочек молодыми лимфоцитами.

В ОАК выявляется выраженная анемия, тромбоцитопения, обусловливающая геморрагический синдром, могут появляться бласты.

Диагностика. Международным рабочим совещанием по ХЛЛ в 1989 г. предложены следующие диагностические критерии ХЛЛ:

– абсолютное количество лимфоцитов в периферической крови > 10´10⁹/л;

– количество лимфоцитов в миелограмме составляет более 30% всех ядросодержащих клеток;

– большинство лимфоцитов в периферической крови имеют иммунологические маркеры В-лимфоцитов.

Дифференциальная диагностика. В начальной стадии ХЛЛ следует дифференцировать с заболеваниями, которые могут сопровождаться выраженной лейкемоидной реакцией лимфоцитарного типа: с туберкулезом легких и лимфатических узлов, с некоторыми вирусными инфекциями. При появлении лимфаденопатии необходимо дифференцировать с лимфогранулематозом и неходжкинскими лимфомами.

При лейкемоидных реакциях нивелирование основного воспалительного процесса нормализует картину крови. Безусловно, ведущим достоверным методом дифференциальной диагностики является миелограмма, а в случае лимфогранулематоза – особенности клинических проявлений последнего и результаты гистологического исследования пунктата лимфоузлов (специфичны клетки Березовского-Штернберга).

Лечение. На ранней стадии заболевания при стабильном лейкоцитозе 20 – 30´10⁹/л лечение не проводят. Показано только наблюдение, периодический (1 раз в 3–6 мес.) контроль анализа крови.

Показаниями к назначению цитостатиков являются:

появление лихорадки, похудания, потливости;

нарастание лейкоцитоза выше 50´10⁹/л;

увеличение лимфатических узлов, печени, селезенки.

Применяют следующие цитостатики:

Хлорбутин (лейкеран, хлорамбуцил) – по 5 – 10 мг 1 – 3 раза в неделю. Общая доза на курс лечения составляет 100 – 700 мг.

Циклофосфан – внутривенно или внутримышечно в дозе 200 – 400 мг ежедневно или через день. Курсовая доза в среднем 8 – 12 г.

Флударабин – высокоактивный препарат при ХЛЛ. Назначают в дозе 25 мг/м² внутривенно в течение 30 минут 5 дней подряд. Число курсов 6–10.

При опухолевом варианте ХЛЛ, прогрессирующем течении, пролимфоцитарном варианте назначается полихимиотерапия по схемам: СОР (циклофосфан + винкристин (онковир) + преднизолон), СНОР (СОР + доксорубицин).

Лучевая терапия применяется при резко выраженном увеличении лимфатических узлов и селезенки.

При спленомегалии в сочетании с гиперспленизмом, панцитопении показана спленэктомия, при гиперлейкоцитозе более 200´10⁹/л – лимфоцитоферез.

Прогноз. Выздоровления не наблюдается. Средняя продолжительность жизни составляет около 4–6 лет после начала химиотерапии. При медленном доброкачественном течении заболевания продолжительность жизни составляет более 10 лет.

ХРОНИЧЕСКИЙ МИЕЛОЛЕЙКОЗ

Опухоль кроветворной ткани, исходящая из клеток-предшественниц миелопоэза, морфологическим субстратом которой являются дифференцирующиеся (промежуточные формы) и зрелые гранулоциты. Клон клеток, формирующийся при хроническом миелолейкозе (ХМЛ), на определенном этапе оказывается нестабильным, и это приводит к развитию тяжелой стадии – бластного криза, рефрактерного к терапии и заканчивающегося, как правило, летальным исходом.

Распространенность. Заболевание встречается с частотой 1 – 1,7 случая на 100000 населения, что составляет около 20% случаев гемобластозов у взрослых. Мужчины болеют чаще, чем женщины. Заболевание развивается обычно в возрасте 30–50 лет, в детском и юношеском возрасте встречается редко.

Этиология и патогенез. В развитии заболевания доказана роль:

– ионизирующей радиации (среди пострадавших от атомных бомбардировок японских городов Хиросимы и Нагасаки лейкоз развился через 11 лет в 30% случаев; среди женщин, которые получали лучевую терапию по поводу рака шейки матки, ХМЛ диагностирован через 9 лет в 30% случаев);

– хромосомных аномалий – у 90 – 97% больных обнаружена «филадельфийская» хромосома (это хромосома 22 с транслокацией (t (9;22)) в нее фрагмента хромосомы 9, содержащего онкоген c-abl, который сливается с онкогеном bcr, что приводит к образованию комплексного гена bcr-abl).

Химические вещества как этиологические факторы ХМЛ пока достоверно не идентифицированы.

Классификация (Аthens, 1993).

Клинические варианты:

● типичный ХМЛ (с филадельфийской хромосомой);

● атипичный ХМЛ (без филадельфийской хромосомы);

● ХМЛ у детей.

Фазы клинического течения:

● начальная фаза;

● хроническая стабильная фаза (развернутая стадия);

● фаза акселерации;

● фаза бластного криза (терминальная стадия).

Дата добавления: 2014-01-04