Клиническая картина. В начальной фазе заболевания многие больные активных жалоб не предъявляют

В начальной фазе заболевания многие больные активных жалоб не предъявляют. Могут беспокоить немотивированная слабость и снижение работоспособности. При объективном исследовании общее состояние больного можно оценить как удовлетворительное. При исследовании органов и систем иногда обнаруживается лишь небольшое увеличение селезенки.

Основными методами диагностики ХМЛ в начальной стадии являются общий анализ крови и миелограмма.

В общем анализе крови:

– количество лейкоцитов повышается до 15 – 20´10⁹/л,

– сдвиг лейкоцитарной формулы влево различной степени выраженности с появлением молодых форм гранулоцитов: единичных промиелоцитов, миелоцитов,

– нерезко выраженная базофильно-эозинофильная ассоциация.

В миелограмме выявляется увеличение количества клеток гранулоцитарного ряда со сдвигом влево. Количество бластов незначительно увеличено или остается на верхней границе нормы.

В хронической стабильной фазе (развернутой стадии) наблюдается достаточно хорошо выраженная клинико-гематологическая картина стабильно протекающего ХМЛ.

Больные жалуются на общую слабость, недомогание, снижение работоспособности, потливость, особенно ночью, боли в костях, в области левого подреберья (особенно при ходьбе, физической нагрузке), у некоторых пациентов набюдается повышение температуры тела.

При осмотре больных – выраженная бледность кожи и видимых слизистых оболочек. Могут быть похудание, атрофия мышц. Наиболее характерным клиническим признаком является спленомегалия. Она наблюдается практически у всех больных, но степень увеличения селезенки различна. В наиболее тяжелых случаях она занимает всю половину живота. При пальпации селезенка плотная, безболезненная, однако при большой степени увеличения может быть пальпаторная болезненность. Выраженная спленомегалия может осложниться инфарктом селезенки, что проявляется резкими болями в области левого подреберья, повышением температуры тела, появлением шума трения брюшины над селезенкой. Увеличение печени наблюдается у 50 – 60% больных. Отмечаются боли в костях, в том числе выраженная болезненность в области грудины.

В этой стадии изменения гемограммы и миелограммы четко выражены и весьма характерны.

В общем анализе крови наблюдаются:

лейкоцитоз до 50 – 300´10⁹/л и более,

сдвиг лейкоцитарной формулы влево с появлением молодых форм гранулоцитов: промиелоцитов, миелоцитов, единичных миелобластов,

увеличение количества эозинофилов и базофилов (эозинофильно-базофильная ассоциация),

увеличение количества тромбоцитов до 600 – 1000´10⁹/л,

нормохромная анемия легкой степени.

В миелограмме – гиперклеточная реакция: увеличено содержание миелокариоцитов и мегакариоцитов, повышено количество гранулоцитов, определяются все элементы гранулоцитарного ряда – молодые и зрелые с наличием всех переходных форм. Число митозов увеличено в 4 – 5 раз. Количество бластов и промиелоцитов не превышает 10% от числа всех клеток.

Ультразвуковое исследование печени и селезенки выявляет увеличение этих органов. Особенно больших размеров достигает селезенка.

Хроническая стабильная фаза ХМЛ характеризуется моноклоновостью процесса, продолжительность этой фазы может колебаться от 2 до 10 лет.

Фаза миелопролиферативной акселерации – прогрессирующая стадия, или фаза обострения болезни. В этот период моноклоновый характер процесса сменяется поликлоновым, что проявляется усилением симптоматики заболевания, более тяжелым его течением и изменением цитогенетической характеристики клеток гранулопоэза.

Больные жалуются на резкое ухудшение самочувствия, выраженную общую слабость, утрату трудоспособности, потливость, повышение температуры тела, боли в костях постоянного ноющего характера, снижение аппетита, похудание. Почти всех больных беспокоят интенсивные боли в области левого подреберья в связи со значительным увеличением селезенки.

При осмотре – выраженная бледность кожи и видимых слизистых оболочек, многочисленные геморрагии. Селезенка в этой фазе увеличивается весьма значительно, что сопровождается болями в левом подреберье. Часто развиваются инфаркты селезенки, при ее резком увеличении возможны разрывы. Значительно увеличиваются размеры печени, она становится более плотной.

Проявлениями экстрамедуллярного опухолевого роста являются интенсивные боли в костях, суставах, позвоночнике.

В фазе акселерации может наблюдаться клинический синдром гиперлейкоцитоза. Он наблюдается у 15% больных, обусловлен нарушением кровотока в сосудах вследствие лейкостаза и формирования лейкоцитарных конгломератов (при количестве лейкоцитов 300 – 800´10⁹/л) и включает следующие симптомы: одышку, цианоз, поражение ЦНС (головокружение, нарушение речи, зрения).

В общем анализе крови анемия, резко увеличено количество лейкоцитов, характерно появление большого количества молодых клеток гранулоцитарного ряда (промиелоцитов, миелоцитов), повышенное содержание базофилов и эозинофилов, увеличивается количество бластов (до 15% и более). Количество тромбоцитов может быть разным: у некоторых больных сохраняется гипертромбоцитоз, но чаще наблюдается тромбоцитопения.

Характерными особенностями миелограммы являются:

● увеличение содержания промиелоцитов и бластных клеток (до 10% и более),

● возрастание количества эозинофилов и базофилов,

● снижение количества мегакариоцитов, еще большая редукция красного кроветворного ростка.

Бластный криз представляет собой резкое обострение ХМЛ, и его клиническая симптоматика соответствует клинической картине острого лейкоза. Состояние больных чрезвычайно тяжелое. Они жалуются на резкую слабость, сильные боли в костях, суставах, позвоночнике, высокую температуру тела, потливость, тошноту, рвоту, полное отсутствие аппетита, боли в левом подреберье. Часто наблюдается выраженный геморрагический синдром, проявляющийся кожными кровоизлияниями и кровотечениями различной локализации. Отмечается выраженная болезненность при перкуссии костей. При исследовании внутренних органов обнаруживаются симптомы поражения легких, сердца, почек, нервной системы, обусловленные лейкемической инфильтрацией.

ОАК характеризуется следующими изменениями:

● выраженная анемия, с резким уменьшением или полным исчезновением ретикулоцитов;

● лейкоцитоз (возможна лейкопения);

● нейтропения;

● значительное увеличение количества бластов (30% и более);

● феномен «провала» в лейкоцитарной формуле;

● тромбоцитопения.

В миелограмме характерно:

● увеличенное количество бластов (30% и более),

● уменьшение количества зрелых гранулоцитов,

● значительное сокращение мегакариоцитарного и эритрокариоцитарного ростков.

Дифференциальный диагноз не имеет принципиальных отличий, проводится с другими формами лейкоза, лейкемоидными реакциями (см выше).

Лечение зависит от стадии заболевания.

В начальной стадии заболевания при отсутствии симптомов на фоне стабильного лейкоцитоза, не превышающего 40 – 50´10⁹/л, применяют гидроксимочевину (гидрэа, литалир) в дозе 10 – 20 мг/кг веса или миелосан (бусульфан, милеран) 4 мг в сутки внутрь, с последующей коррекцией дозы до достижения содержания лейкоцитов в крови 20´10⁹/л.

В развернутой стадии препаратом выбора является гидроксимочевина в дозе 50 мг/кг в сутки до снижения содержания лейкоцитов, поддерживающая доза составляет 10 – 15 мг/кг в сутки. Хорошо комбинировать с a-интерфероном в дозе 5 – 9 млн ЕД 3 раза в неделю внутримышечно.

При отсутствии эффекта больному назначают миелосан в суточной дозе 4 – 6 мг.

В прогрессирующую стадию заболевания, не поддающуюся монотерапии, применяют полихимиотерапию, используя схемы, как при острых лейкозах. В начале этой стадии иногда эффективен миелобромол.

При значительной спленомегалии можно провести лучевую терапию селезенки или спленэктомию.

Трансплантация стволовых клеток крови или красного костного мозга, проводимая в начальной стадии заболевания больным моложе 50 лет, в 70 % случаев приводит к выздоровлению.

Диспансерное наблюдение. Обязательны наблюдение гематолога и терапевта, экспертиза стойкой нетрудоспособности. В амбулаторных условиях проводят строгий контроль показателей периферической крови, функций печени и почек.

Прогноз. При проведении химиотерапии средняя продолжительность жизни составляет 3 – 4 года. Смерть при ХМЛ наступает в период бластного криза от инфекционных осложнений и геморрагического синдрома.

Дата добавления: 2014-01-04