Доброкачественные опухоли молочной железы

Вопрос №2

Хирургическое лечение острого холецистита

Цель удаление очага воспаления и полноценное устранение морфологических изме­нений в соседних органах. Обезболивание — общее, предпочтительный доступ — верхне­срединная лапаротомия. Чаще производится холецистэктомия от- шейки с раздельной перевязкой пузырного протока и арте­рии, но при малейших трудностях в дифференцировке элемен­тов печеночно-дуоденальной связки целесообразно перейти на холецистэктомию от дна. После удаления желчного пузыря во всех случаях целесоборазно производить пункционную или че­рез культю пузырного протока интраоперационную холангиографию. Воздержаться от этой манипуляции возможно только при наличии крупных камней в желчном пузыре, отсутствии желтухи в анамнезе и в момент операции, узком (до 7 — 8 мм) холедохе и полном отсутствии при его пальпаторном исследо­вании изменений. Показаниями для ревизии желчных путей являются: наличие во время операции или в анамнезе желтухи; расширение холедоха более 7 — 8 мм; пальпируемые изменения в холедохе и в области БДС; изменения в протоках, выявлен­ные при холангиографии. Для лучшей пальпации протока це­лесообразна мобилизация 12-перстной кишки по Кохеру. Ти­пичным доступом в просвет протоков является супрадуоденаль-ная продольная холедохотомия. Обращается внимание на нали­чие камней, гипертензии, признаки холангита. Ревизия прото­ков осуществляется визуально, пальпаторно, через холедохо-томическое отверстие бужами и катетерами, при необходимости возможна холедохоскопия.

После устранения всех морфологических изменений в про­токах производится временное наружное дренирование холе­доха, иногда, по строгим показаниям, требуется наложение би-лиодигестивного анастомоза.Ложе желчного пузыря зашивается и подпеченочное про­странство дренируется трубкой. Дренажи выводятся через от­дельные проколы в правом подреберье. Срединная рана, как

правило, зашивается наглухо. Удаленный препарат подвергется тщательному гистологическому исследованию.

В молочной железе могут развиваться эпителиальные и неэпителиальные доброкачественные опухоли. Среди неэпите­лиальных наиболее часто обнаруживаются фибромы, липомы, лимфангиомы.Наиболее часто в молочной железе развиваются эпителиаль­ные доброкачественные опухоли — фиброаденомы.

Клиника. Симптомы фиброаденомы улавливаются главным образом при ощупывании железы. Прощупывается плотный круглый узел, легкоподвижный, не спаянный с окружающими тканями и имеющий четкие границы. В положении лежа фиброаденомы не исчезают (симптом Кенига). Величина узла обычно не превышает 1 — 2 см. Опухоль безболезненная, часто обнаруживается случайно при ощупывании. Особых неприят­ных ощущений больным не доставляет. В 10% наблюдений бывают множественные фиброаденомы. В этих случаях гово­рят о фиброаденоматозе молочной железы. Фиброаденомы молочной железы развиваются иногда и у мужчин. Для исключения возможной диагностической ошибки необходимы пункция узла и цитологическое исследование пунктата, чтобы не пропустить рак молочной железы.Особое место занимает так называемая листовидная (филлоидная) фиброаденома, имеющая характерную слоистую струк­туру. Эта опухоль быстро растет, нередко имеет бугристую поверхность и может увеличиваться до очень боль­ших размеров. Кожа над листовидной фиброаденомой обычно растянута, истончена, гиперемирована или имеет синюшный оттенок, но крайне редко вовлекается в опухолевый процесс. Как правило, эта опухоль развивается из длительно предсуще-ствовавшей небольшой фиброаденомы. Перерождение листо­видных фиброаденом в злокачественную опухоль наблюдается редко. Лечение. Фиброаденомы молочной железы лечат хирурги­ческим путем. Необходимо производить секторальную резек­цию, а не вылущивание, так как вылущивание опухоли может привести к усилению процессов пролиферации в тканях, приле­жащих к фиброаденоме. Нужно помнить, что фиброаденома возникает часто в очагах мастопатии. Секторальная резекция направлена на удаление фиброаденомы и зоны мастопатии, которая служит фоном.В случае обнаружения при микроскопическом исследовании в удаленном секторе молочной железы мастопатии вокруг фибро­аденомы необходимо после операции провести соответству­ющее лечение.Секторальная резекция молочной железы производится, и при других доброкачественных опухолях, например липоме. Это связано с тем, что липома нередко прикрывает собой ранние формы рака, локализующиеся в толще молочной железы. Если ограничиться вылущением опухоли, не удаляя сектор молочной железы на всю его глубину до фасции большой грудной мышцы, может быть оставлен небольшой узел рака. При листовидной фиброаденоме из-за больших размеров опухоли секторальную резекцию приходится расши­рять до мастэктомии.

Дата добавления: 2014-01-04