Вопрос №1. Способы определения жидкости в перикарде 1

Билет №8

Вопрос №4

Вопрос №3

Способы определения жидкости в перикарде 1. Клинические методы диагностики. Осмотр. Вынужденное положение с наклонным вперед туловищем. Цианоз, отечность лица, рук, шеи (симптом Стокса), резкое набухание яремных вен. В области сердца сглаженность межреберных про­межутков. Пальпация - верхушечный толчок не определяется. Перкуссия - резкое увеличение во все стороны границ сердечной тупости, которая принимает форму треугольника. Сглаженность сер­дечно-печеночного угла. Аускультация - резкое приглушение тонов сердца. 2. Рентгенологическое исследование. Резкое увеличение размеров тени сердца и его слабая пульсация, выявляемая методом рентге­нокимографии. 3. Пункция перикарда. Больной находится в положении лежа или полусидя с подушкой, подложенной под поясницу. Обезболивание местное. Точка вкола у вершины левого реберно-мечевидного угла. Пункционной иглой, надетой на шприц, под прямым углом прока­лывают кожу и вводят иглу пока кончик ее не попадает за уровень мечевидного отростка (при брюшной стенке средней толщины­1,5-2 см). Затем опускают шприц до тех пор, пока не займет положение, почти параллельное задней поверхности грудины. Про­двигая иглу вперед, на глубине 3-5 см достигают полости пери карда. Подтягивая поршень шприца и получив жидкость из пери карда убеждаются в достижении цели. Жидкость из перикарда удаляют. При необходимости производят ее цитологическое и бактериологи­ческое исследования. При кровотечении в пери кард или экссудативном перикардите через толстую иглу в полость перикарда может быть введен полихлорвиниловый катетер, который фиксируется к коже шелковой нитью. С помощью шприца производят периодическое отсасывание жидкости, введение в полость перикарда антибактери­альных препаратов при пери кардите (раствор фурацилина, антибиотики).

Осложнения ЖКБ. Холедохолumuаз - наличие при желчнокаменной болезни конк­рементов в общем желчном протоке - одно из наиболее частых осложнений желчнокаменной болезни.. Конкременты в общий желчный проток попадают в подавляющем большинстве слу­чаев из желчного пузыря. Миграция их возможна при коротком и широком пузырном протоке, пролежне в области шейки желчного пузыря или кармана Гартмана с образованием широкого свища между желчным пузырем и общим желчным протоком. Холедохолитиаз может длительное время протекать бессимптомно.. При миграции конкрементов в наиболее узкие отделы зоны общего печеночного и общего желчного протоков _ его терминальный отдел и в ампулу большого сосочка двенадцатиперстной кишки возникает препятствие оттоку желчи в кишечник, что клинически проявляется обтурационной желтухой. Желтуха является основным клиническим признаком холедохоли­тиаза.. Холангит острое или хроническое бактериальное воспаление внутри- и внепеченочных желчных путей. Клинически острый холангит характеризуется внезапным повыше­нием температуры тела до фебрильных цифр, потрясающим ознобом, тяжестью и тупыми болями в правом подреберье, тошнотой и рвотой. При остром гнойном холангите боли имеют интенсивный характер, рано появляется желтуха, которая связана с поражением печеночной паренхимы, а также с холестазом, потрясающие ознобы, ­высокая температура тела - грозные предвестники септического со­стояния с последующей централизацией кровообращения, развитием септического шока и печеночно-почечной недостаточности. При фи­зикальном исследовании больных отмечают болезненность в правом подреберье, умеренно выраженную мышечную защиту (при гнойном, холангите). Симптомы раздражения брюшины при этом отрицательны У большинства больных можно прощупать нижний край увеличенной болезненной печени. Хронический склерозирующий холангит - хроническое воспаление желчных путей сопровождающееся утолщением и склерозом их стенок, которое приводит к обструкции пpoтоков. Рубцовые стриктуры большого сосочка двенадцатиперстной кишки и терминального отдела общего желчного протока возникают при повреждении слизистой оболочки сосочка конкрементами, воспали­тельным процессом. Стриктуры могут быть ограниченными по протяженности до 1,0 - 1,5 см и тубулярными-2,0-2,5 см и более. Внутренние билиодигестивные свищи возникают при длительном нахождении камней в желчном пузыре и образо­вании -вследствие этого пролежня его стенки и близлежащего полого органа, тесно спаянного с пузырем за счет перихолецистита. Наиболее часто формирование свищей происходит между желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой или печеночным изгибом толстой кишки. Водянка желчного пузыря развивается при небольшой вирулентности микробной флоры желчи и окклюзии шейки желчного пузыря или пузырного протока конкрементом. В желчном пузыре происходит всасывание составных частей желчи, бактерии погибают. Содержимое желчного пузыря становится бесцветным, приобретает слизистый характер. При физикальном исследовании больных можно пропальпи­ровать дно увеличенного, растянутого, безболезненного желчного пу­зыря. При наличии вирулентной инфекции стенки желчного пузыря утолщаются, а в просвете его формируется гной. В таких случаях поражение желчного пузыря расценивается как хроническая эмпиема его. Лечение. два новых способа лечения калькулезного холецистита: экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия и лапароскопичекая холецистектомия. Преимущества пер­вого метода заключаются в неоперативном разрушении желчных кон­крементов, что особенно важно у лиц пожилого и старческого возраста, и возможности повторного выполнения этой процедуры.Основным типом операции при хроническом калькулезном холе­цистите является холецистэктомия. Желчный пузырь после ориенти­ровки в патологических изменениях выделяют чаще от «шейки» раздельной перевязкой пузырной артерии и пузырного протока; при выраженных воспалительных и рубцовых процессах в области шейки желчного пузыря и печеночно-двенадцатиперстной связки, когда труд­но дифференцировать ее элементы, прибегают к удалению желчного пузыря «от дна». Во всех случаях необходимо субсерозное удаление желчного пузыря с последующей перитонезацией остатками егo брю­шинного. покрова ложа желчногo пузыря эта мepa необходима в качестве профилактики кровотечения и желчеистечения из добавочных желчных ходов в области ложа желчного пузыря.Во время холецистэктомии, несмотря на предоперационное иссле­дование, должна быть проведена тщательная ревизия внепеченочных желчных протоков в связи с возможностью наличия холедохолитиаза, стриктуры большого сосочка двенадцатиперстной кишки и т. д. Наи­более простым и информативным способом интраоперационного исследования является холангиография.. При подозрении на нарушение пассажа желчи, симптомами которого являются расширение просвета общего желчного протока, желтуха к моменту операции или в анамнезе, применяют другие интраоперационные способы исследования, например интраоперационную холангиоскопию, при которой прохождение контрастного вещества по желчным путям контролируют на экране рентгеновского аппарата. Этот метод исследования позволяет изучить все фазы прохождения контрастного вещества и четко опре­делить даже мелкие конкременты. Простым способом диагностики является трансиллюминация. Для этого под печеночно-двенадцатиперстную связку по­мещают источник света и определяют на общем красноватом фоне тканей темные пятна конкрементов. Трансиллюминация не всегда информативна при мелких конкрементах, особенно при локализации их в области терминального отдела общего желчного протока и большого сосочка двенадцатипер­стной кишки. При холедохолитиазе производят супрадуоденальную холедохото­мию, удаление конкрементов специальными щипчиками, зажимами, или зондом Фогарти. После их удаления производят хо­лангиографию, холангиоскопию или холедохоскопию для выявления неудаленных конкрементов. Если в просвет большого сосочка двенадцатиперстной кишки вкли­нен конкремент, то удаление его через холедохотомическое отверстие, как правило, невозможно. В этом случае прибегают к дуоденотомии и рассечению большого сосочка двенадцатиперстной кишки, что по­зволяет извлечь конкремент.

Дата добавления: 2014-01-04