Лекция 8

Тема: ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ, ТРОМБОТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ У ДЕТЕЙ.

Постоянство внутренней среды, как главное условие нормальной жизни требует, чтобы кровь всегда сохраняла жидкое состояние, а при повреждении сосудов быстрое образование тромба, останавливающего кровотечение, восстанавливая проходимость сосудов и их заживление.

Система гомеостаза включает в себя:

1.Сохранение жидкого состояния крови

2.Предупреждение и остановку кровотечений

Система гомеостаза подчинена сложной нейрогуморальной системе и реализует 3 взаимодействующие между собой функционально-структурными компонентами.

1.стенками кровеносных сосудов (их интимой)

2.клетками крови

3.плазменными ферментными системами – свертывающей, фибринолитической (плазменной), каллликреинкининовой и др.

Систему гомеостаза и все механизмы, регулирующие ее структуру и функцию ОК Гаврилов назвал «регуляцией агрегаторного состояния крови» (РАСК).

РАСК осуществляется несколькими системами (Л.М.Казакова, Кемерово, 1991 г.).

1 система – свертывающая, она обеспечивает гомеостаз и включает в себя плазменные и тканевые факторы свертывывание крови, большинство из которых представлено белками протеинами, неферментными белками- акцелератоми, ионами Са. В норме эти белки находятся в неактивном состоянии и активируются под влияниями внутренней среды или экзогенных воздействий.

2 система – антикоагулянтная, которая нейтрализует активность факторов свертывания крови и постоянно поддерживает жидкое состояние крови.

3 система - калликреинкининовая, участвует в обоих выше названных процессах.

4 система – фибринолитическая, лизирующая образование в сосудах сгустки и восстанавливающая проходимость сосудов.

5 система – составляет клетки крови, из которых заслуживает внимание тромбоциты, обеспечивающие первичный гомеостаз, участвующие во внутреннем механизме свертывания и ретракции кровяного сгустка.

6 система – сосуды, эндотелиальные клетки, в которых вырабатывают активаторы и ингибиторы фибринолизи, вещества, препятствующие агрегации тромбоцитов, фактор Виллебранда.

При сбалансированном функционировании всех систем повреждение сосудов микроциркуляторного русла (d до 100мкм) сопровождается образованием тромбоцитной пробки за 2-4 мин, что и прекращает кровотечение. В случаях повреждения сосудов более крупного диаметра, помимо тромбоцитной пробки образуется фибрин, на что требуется 8-12 мин.

У людей со здоровой системой РАСК для остановки посттравматического кровотечения не требуются гоместатические препараты. Иная врачебная тактика необходима при патологии системы гомеостаза, когда малейшие травмы приводят к длительному кровотечению, последние возникают спонтанно. Стандартных методов остановки кровотечения нет. Укоренившийся во врачебной практике использования при любом кровотечении солей Са, викасола и иногда гемотрансфузий не соответствуют современному уровню, знаний о гомеостазе, т.к. применение названных средств лишь создает иллюзию лечения, но не является таковым по существу.

Под термином геморрагические диатезы понимают склонность ребенка к кровоточности системного характера. Они относятся к числу наиболее распространенных заболеваний системы кроветворения у детей. Первичная и вторичная (симптоматическая) кровоточность по частоте диагностики в гематологической клинике уступает лишь анемиям.

Диагностика геморрагических диатезов.

Кровотечения могут быть проявлением самостоятельного заболевания или следствием других заболеваний и внешних воздействий. Причина гомеорагий – нарушение в системе гомеостаза, которые являются первичными или врожденными геморрагическими диатезами и вторичными при осложнениях. Для остановки кровотечения необходимо взаимодействие сосудистого, тромбоцитного и плазмено-коагуляционных факторов. Поэтому для установления механизма кровотечения необходимо изучить у больного состояние все 3 факторов гомеостаза.

Диагностика ГД должна проводится в 2 этапа. На 1 этапе необходимо:

1.Установить фактор наличия геморрагического заболевания (т.е. кровотечения не связанны с местными сосудисто – тканевыми изменениями)

2.Если имеется нарушение в системе гомеостаза, то является ли оно врожденным или приобретенным. Определить степень тяжести геморрагических проявлений. Затем необходимо выявить локализацию дефекта в системе гомеостаза – каков тип кровотечения. Различают 5 типов клинических кровотечения:

3.Гематомный- наблюдается у больных гемофилией, когда резко снижен или отсутствует один из факторов свертывания крови (8, 90, 10). Гематомы, как правило, возникают после травмы, представлены массивными, глубокими, болезненными кровоизлияниями в суставы, мышцы, подкожную клетчатку и др. Кроме того экстрация зуда и оперативное вмешательство сопровождаются длительными кровотечениями раневой поверхности.

4.петенхиально-пятнистый- при тромбоцитопеническом пурпуре (ТП), реже- при тромбоцитах и при крайне редко встречающимся дефиците П, Х и УП факторах свертывания крови. При ТП и тромбоцитопатиях «кровит» микроциркулярной русло, поскольку в нем гомеостаз осуществляют тромбоциты. Чаще всего бывают носовые, маточные, десновые, почечные кровотечения, реже – в головной мозг. Наряду с этим на коже появляются экхимозы, реже – петехии.

5.Смешанный – характеризуется наличием петехий, экхимозов, гематом, кровотечений из мест инъекций, носовых, десневых, кишечных. Подобная симптоматика наблюдается при болезни Виллебранда, диссеминированном внутрисосудистом свертывании крови (ДВС), дефиците вит К зависимых факторов свертывания крови, входящих в тпротромбиновый комплекс (П, УП, 9, 10).

6.Как известно, vit, К1 синтезируется высшими растениями попадает организм человека с пищей. Вит. К2 содержится в животных продуктах, продуцируется кишечными бактериями. Всасывание vit К происходит с участием желчи, поступая в печень он принимает участие в синтезе карбоксилазы, без которой названные выше факторы не способны превращается в активные энзимы. В педиатрической практике мы чаще встречаемся с дефецитом К-зависимых факторов свертывания крови в следствии недостаточности синтеза vit К в кишечнике (геморрагическая болезнь новорожденного, тяжелый дисбактериоз кишечника, энтеропатии с выраженным синдромом мальабсорбции), при нарушении всасывания витамина К холестаз и цироз печени.

7.васкулитно-пурпурный- проявляются геморрагические, симметрично расположенные на коже конечностей и ягодиц высыпания, они носят папулезный, везикулезный, либо буллезный характер. Высыпания обусловлены васкулитом, сопровождающимся микротромбообразованием. элементы сыпи симметричны, слегка приподняты, с четкими границами. Часто перед их появлением у ребенка – явлениями зудящего дерматита, эритема, ангиневротический отек, крапивница.В случаях выраженного абдоминального синдрома нередко возникает кишечное кровотечение за счет тромбированных сосудов слизистой оболочки кишечника.

8.Ангиоматозный- возникает из телеангиоэктазий или ангиом, которые чаще располагаются на слизистой оболочки носа, реже – в почках, ж-к тракте. Система гомеостаза у этих больных функционирует нормально, носовые кровотечения останавливают тампонадой полости носа с последующей электрокаустикой ангиом на слизистой оболочке. При данном кровотечении можно проследить упорно повторяющиеся кровотечения одной двух локализаций, как при болезни Рандю-Ослера, врожденные геморралитический ангеоматоз.

В аномнезе у таких больных есть данные о кровоточности с детства, определенной повторяемости кровотечений на протяжении всей жизни, может быть наличие аналогичных заболеваний в семье.

Установление диагноза ГД в случаях тяжелого течения заболевания не так сложно, в то время как умеренные по тяжести формы могут пройти не диагностированными. При легко протекающем заболевании повышенная кровоточность может проявляться только вследствие большой травмы или операции когда гомеостатические механизмы не способны справиться с кровотечением. Поэтому особое внимание следует обратить на кровотечение в послеоперационные периоды у обследуемого, например после удаления зуба.

Шитикова А.С. разделяет геморрагический синдром по степени тяжести с учетом частоты кровотечений на 4 степени:

1-петехии, небольшие экхимозы, умеренные посттравматические кровотечения. Больные ведут нормальный образ жизни.

2-Кровотечения средней тяжести из слизистых оболочек, большие экхимозы, умеренные гематомы, быстро проходящие гемартрозы.Геморрагические эпизоды возникают почти ежегодно.

3-Тяжелые кровотечения из слизистых оболочек, приводящие к госпитализации, тяжелые гемартрозы, кровоизлияние во внутренние органы, геморрагические эпизоды возникают несколько раз в год.

4-Угрожающие жизни кровотечения различной локации, геморрагические эпизоды наблюдаются практически ежемесячно.

При проведении дифференциального диагноза между двумя типами кровоточности: коагулярным и сосудисто-тромбоцитарным необходимо помнить следующие моменты:

1.Кровоточность с изменениями в тромбоцитном звене гомеостаза проявляется немедленно после нанесения травмы, т.к. при этих состояниях у больного вследствие затруднения образования фибрионного сгустка с связи с неполноценной функцией тромбоцитов. Нарушены как образования первичной гомеостатической пробки, так и окончательный гомеостаз. Кровотечения наблюдаются из слизистых оболочек десен, носа, ЭКТ, матки. эти кровотечения могут привести к анимезации ребенка. Отмечают поверхностные синяки и петехии, особенно нам верхней части туловеща. Умеренные синяки только на нижних конечностях часто бывают у здоровых активных и подвижных детей.

2.Кровотечения из-за недостаточности плазменного фактора, коагуляции обычно познии. Между моментом нанесения раны и моментом кровотечения проходит значительно времени, у некоторых больных от нескольких часов до суток. Отсутствие кровоточности сразу после травмы объясняется тем, что сосудистый плазм и образование гомеостатической пробки у таких больных не нарушен. Однако первичная геморрагическая пробка у них нестабильна, из-за недостаточного образования коагуляционного тромба, способного противостоять давлению крови и обеспечить окончательный гомеостаз в сосудах среднего калибра. Характерны кровоизлияния в суставы, мягкие ткани, мышцы. Причем излившаяся в ткань кровь длительное время остается жидкой и может широко распространятся вдоль фасции. Попадая в подкожно-жировую клетчатку кровь расслаевает ее, приводя к деструкции ткани, сдавлению нервов. Признаки имевшие ранее место кровоизлияний в суставах (тяжелая форма):

- утолщение суставной капсулы

- ограничение объема движений

- мышечной атрофией, контрактура

- вовлечение в процесс нервов

Примером такого заболевания служит гемофилия.

Для определения места нарушения в системе гомеостаза можно воспользоваться лабораторными методами диагностики.

Пробы могут быть ориентировочные и специфические. Первые просто констатируют наличие отклонений от нормы без указания на их природу. Например, удлинение времени кровотечения свидетельствует о том, что нарушение в сосудисто-тромбоцитном звене гомеостаза, а удлинение времени свертывания в венозной крови – о нарушении в системе коагуляции. Специфические тесты устанавливают отсутствующий фактор, т.е. локализацию дефекта в системе гомеостаза.

При любом кровотечении нет смысла исследовать стандартную коагулограмму, т.к. это малоинформативный тест.

В зависимости от типа кровоточности используются различные специальные высокочувствительные методы, позволяющие быстро находить звено поломки. (Баркаган З.С., 1975, 1988).

Так при гематонном типе необходимо определять время свертывания крови, часто с этой целью используют метод Ли и Уайта (в норме 8-12 мин). Более чувствительной методикой- аутокоагуляционный тест (АКТ) по Беркарда и соав. С дополнением Л.З.Баркаган (1979, Баку, Баркаган З.С.). В норме максимальная свертывающая активность плазмы в этом месте отмечается на 10 минуте и составляет 100% при гемофилии необходимо исследовать уровень 8 и 9 факторов в плазме, либо использовать широко доступный коррелякционный экспресс-метод (Баркаган З.С., Барнаул, 1975).

2.Для диагностики тромбоцитопенической пурпуры ТП нужно провести подсчет числа тромбоцитов, методом экспресс диагностики поломки тромбоцитного звена гомеостазом может служить проба Дьюка (длительность кровотечения после укола мочки уха), которая значительно удлиняется (в норме 2-4 мин). С целью диагностики наиболее встречающихся тромбоцитопатий необходимо использовать гемолизатагрягационный тест (Баркаган З.С.,1986).

3.Для диагностики дефицита витамина К- зависимых факторов свертывание крови, исследуется протромбовидное время (в норме 18 сек), которое резко удлиняется или протромбиновый индекс (в норме 100), который резко снижается.

Таким образом на 1 этапе лабораторного обследования следует подтвердить факт существования геморрагических заболеваний и определить состоятельность отдельных фаз системы гомеостаза. Для этого можно провести следующие тесты:

1.Определение числа тромбоцитов

2.Длительность кровотечения

3.Адгезивно-агрегативная активность кровяных пластинок

4.Ретракция кровяного сгустка

5.Время свертывания венозной крови

6.Активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ)

7.Одноступенчатое протромбиновое время

8.Концентрация фибриногена

В пользу ГД обусловлено нарушение в сосудисто-тромбоцитарном звене гомеостаза, свидетельствуют удлинение времени кровотечения, нарушение адгезивно-агрегационной способности кровяных пластинок, нарушение ретракции кровяного сгустка.

Если же у больного на ряду с характерными для коагулопатии клиническими признаками, обнаруживается удлинение времени свертывания крови, или нормальное время свертывания крови при удлиненном одноступенчатом протромбитном времени на фоне нормальной длительности кровотечения и нормального числа тромбоцитов, то диагноз коагулопатии не вызывает сомнений.

Исключение составляет болезнь Виллебранда, при которой коагуляционный эффект сочетается с нарушениями в сосудисто-тромбоцитарном звене.

Обнаружив у больного удлинение времени свертывания крови, следует помнить, что время затрачиваемое на свертывание в пробирке, практически и есть время образования тромбопластина по внутреннему (кровяному) пути. Таким образом изменения этого показателя могут быть обусловлены одним из факторов, принимающих участие в образовании кровяного тромбопластина – 9,10,11,12,8 или 5. На показателях времени свертывания отражается и содержание протромбина, фибриногена, повышение антикоагулярной активности крови. Из перечисленных тромбопластиногенов лишь 12,11, 8 и 9 факторы принимают участие исключительно в образовании тромбопластина по кровяному пути. Поэтому другие показатели в основе которой лежит тканевой, внутренний путь образования тромбопластина, будут определяться в пределах нормы.

Исключение составляют коагулопатии, обусловленные недостаточностью других факторов тромбопластинообразования, 10 и 5. Ведь они не только принимают участие в образовании кровяного тромбопластина, но и необходимы для активации тромбопластина по тканевому пути. Поэтому при заболеваниях обусловленных недостаточностью 10 и 5 факторов, наряду с удлинением времени свертывания крови, АПТВ и снижением потребления протромбина, выявляется удлинение одноступенчатого протромбинового времени (снижение ПТИ), т.к. в основе последнего лежит активация тромбопластина по тканевому пути.

Удлинение одноступенчатого протромбинового времени наблюдается и у больных с врожденной недостаточностью протромбина, в таком случае определение истинного протромбина двухступенчатым методом позволяет дифференцировать данную патологию. Редчайшей формой коагулопатии является недостаточность фибриногене, это проявляется нарушением всех тестов коагуляции (результаты по скорости свертывания фибриногенов).

Гемофилия.

Это наследственное, рецессивная, сцепленная с Х – хромосомой коагулопатия, которая проявляется частыми и длительными кровотечениями вследствие замедленного свертывания крови, наблюдается изолированная недостаточность одного фактора свертываемости. Известны 3 формы этой болезни: гемофилия А, В, С. при типе а 70-75% клиника связанна с недостатком фактора 8, при В – недостаток 9 фактора, Клистманса, а гемофилия С - плазматического предшественника тромбопластина 11 фактора.

Ген от женщин передается к сыну. Может передаваться внукам и правнукам. Гены, ответственные за 8 и 9 сцеплены с Х – хромосомой. Частота встречаемости, у мужчин, 6.5-10 на сто тысяч населения.

Гемофилия типа А встречается в 4-5 раз чаще, чем В. Гемофелией А и В болеют чаще лишь мужчины, а мутантный ген передается женщинам. Заболеть может лишь женщина, гомозиготная по хромосоме Х, т.е. родившаяся от матери передавшей болезнь и больного отца, что бывает в редких случаях.

Большая часть женщин, носителей патологического гена, может быть выявленного лабораторно при параллельном определении прокоагулянтной активности антигемофильного фактора и содержание его антигена, в пользу носительства патологического гена свидетельствует более низкая прокуагулятность активность по сравнению с высоким уровнем антигена фактора.Около 70-75% больных имеют семейную историю заболевания, в то время 25-30% приходится на спорадические случаи, возникающие в результате новых мутаций.

Тяжесть геморралогических проявлений при гемофилии связана с уровнем антигемофелийных факторов. Основываясь на той взаимосвязи, большинство авторов подразделяют течение гемофилии на следующие варианты. Различают 4 степени выраженности патологии.

При 1 стадии – крайне – тяжелой – дефицит фактора очень высокий (0-1% от нормы)

При 2 степени выраженности – тяжелой – 1%

При 3 степени – средне-тяжелый – 2-5%

При 4 степени – легкой – 6-10%

Латентно протекающие формы с уровнем антигемоф. Факторов – свыше 15%. Гемиартроз постепенно переходит в гемартрит и анкилоз. При этом надо обращать внимание на такие признаки как остеопороз длинных трубчатых костей, деформаций, которые могут быть множественными. Большое значение для диагностики имеет семейный анамнез, хотя у трети больных он не отягощен.

Клиника. Первые признаки гемофилии появляются в раннем детском возрасте, хотя очень редки в период новорожденности. У новорожденных детей очень редко бывают кровотечения из пуповины, мелена, внутричерепные кровотечения. Проявления повышенной кровоточивости чаще всего наблюдается у детей, которые начинают ползать ходить и легче подвергаются бытовым травмам. При рождении у ребенка отмечается обширная кефалогематома, что заставляет врачей заподозрить заболевание. У таких новорожденных долгое время продолжаются точечные кровотечения из пупочного канатика. Иногда болезнь проявляется при смене молочных зубов. Обострения наиболее часты в осенне-весенний и зимний период.

Самый характерный клинический симптом гемофилии – геморрагии. Которые имеют некоторые особенности. Ничтожные травмы в области губ, языка, десен могут вызвать угрожающие длительные кровотечения. Кровотечения длятся часами нередко затягиваются на много дней. Кровоизлияние и кровообразование гематом возможно в любом месте и в любом органе. Не следует забывать о возможности сдавливания гематомой нервов, кровеносных сосудов, дыхательных путей или других важных органов, чтобы предупредить серьезные осложнения проведем своевременной замещающей терапии.

Кровоизлияние в суставы – гемартрозы – являются характерной особенностью для больных гемофилией. Чаще всего поражаются коленные, локтевые и голеностопные суставы. Свежие гемертрозы очень болезненны и сопровождаются высокой температурой, поэтому не редко принимаются за ревматические артриты. По мере того как под влиянием по мере травм происходят все новые и новые кровоизлияния в одни и те же суставы, возникают фиринозные изменения, вызывающие частичные контрактуры и деформации пораженных суставов, больные утрачивают трудоспособность, становятся инвалидами.

В нашей стране принята классификация поражений суставов при гемофилии Э.З.Новиковой,1967, основанной на клинико рентгенологических сопоставлениях и различающая 4 стадии суставных поражений.

В 1-ой или ранней стадии – увеличен объем сустава с расширенной суставной щели за счет кровоизлияния. В «холодном» периоде функция сустава не нарушена, но Rg – могут быть обнаружены утолщения и уплотнения суставной капсулы.

Во 2-ой стадии – типичные изменения в субхондральном отделе эпифизов краевых узоров, образование одиночных овальных форм и мелких ячеистых диструкций и кист. Выражен остеропороз, суставная щель сохранена хотя может быть немного сужена, функция сустава бывает несколько снижена, что проявляется небольшим ограничением амплитуды движений в нем, нарушением походки гипотрофией мышц.

В 3-й стадии – сустав резко увеличен, деформирован, часто неровен и бугрист на ощупь, контрастирует с образующими его частями конечности. Подвижность пораженных суставов в большей или меньшей степени ограничена, что связанно как с поражением самого сустава, так и с изменением мышц и сухожилий, которые часто укорочены, что приводит к развитию «конской стопы». Rg суставы утолщены, резко деформированы, суставные поверхности уплотнены, эпифизы расширенны за счет гиперосторозов, диафизы уменьшены, суставная щель сужена. Выражен остеопороз, легко возникают внутрисуставные переломы.

В 4-й стадии- функция сустава полностью утрачивается, суставная щель сужена, плохо контрастируется на Rg-мме, выражен склероз субхондральных отделов кости, сочетающийся со значительной узурацией и кистозом эпифизов. Возможны патологические внутрисуставные переломы. Костные анкилозы редко.

Второе место по частоте среди геморрагических проявлений у больных гемофилией занимают кровоизлияния в мягкие ткани – гематомы.

У большинства больных отмечаются небольшие подкожные гематомы, на конечностях и туловище, они не вызывают неприятных ощущений.

В\мышечные гематомы также характерны для больных гемофилией.

Одно из ведущих геморралогических проявлений в клиники ГФ – гематурия. Причины гематурии связывают с травмой в поясничной области, повреждением суставов почек вследствие выделения солей Са у больных с повторными гемартрозами, частыми приемами аналгетических препаратов. Опасны внутричерепные кровотечения, которые считаются основной причиной гибели больных ГФ.

Лабораторная диагностика ГФ основываясь на следующих тестах

1.Значительное удлинение времени свертывания крови и времени рекальцификации.

2.Резкое снижение тромбопластинообразования и потребление протромбина.

3.Характерные изменения тромбоэластограммы, удлинение R, реакции образования тромбопластина и тромбина, и К – время образования сгустка, при нормальной или близкой к нижней границе нормы, Е – максимальной эластичности и прочности сгустка.

По тесту тромбопластинообразования принято установить уровень содержания или активность антигемофильного глобулина.

Нормальный гемостатический уровень (ниже которого возникает готовность к кровоточивости) факторов 8 и 9 соответствует 10-15% (по отношению к нормальному уровню, принимаемому за 100%).

Анализ крови в норме или умеренная анемия. Количество кровяных пластинок нормальное.

4.На коагульграмме видна гипокоагуляция, удлинение времени свертывания крови по Ли-Уайту, времени коагуляционного теста. Проводят тест смешивания (к плазме крови обследуемого добавляют образцы плазмы больных с известной формой гемофилии с почти 0% содержанием факторов 8 и 9).Если смешивание плазмы одного и того же фактора, то коррекция нарушенной свертываемости не наблюдается. При смешивании плазмы с различными факторами происходит взаимная компенсация и нормализация свертывания крови. Тип определяется по той плазме, которая не исправляет время свертываемости у сыворотки больного.

Лечение. При гемофилии А с целью гомеостаза необходимо ввести криопрецититат в\в струйно в дозе от 15 до 30 ЕД антигемофильного глобулина на 1 кг массы тела. При гемофилии В вводится плазма в количестве 10-15 мг/кг массы тела в\в струйно. Из концентрированных препаратов содержащих 9 факторов, следует назначать РРSВ, протромбал, протромбиновый комплекс фирмы «Hyland»(США), препарат ДЕF (Англия), которые менее доступны, чем плазма. Гомеостатическая терапия больных гемофилией проводится несколько дней в специализированном отделении.

В связи с тем, что очень часто встречается поздняя первичная диагностика гемофилии у детей раннего возраста, обуславливающая ошибочную тактику введения таких детей на участке, уместно привести следующий случай из практики.

Больной А, поступил в гематологическое отделение на 5 день болезни с жалобами на гематому в области лба, которая появилась после падения на пол с кровати. В течении суток гематома нарастала и достигала значительных размеров (15*15). Участковый педиатр к которому обратились родители направил ребенка к хирургу, тот вскрыл гематому и провел ушивание кровоточащих сосудов. Через 1 сутки гематома приняла прежние размеры, родители вновь обратились к хирургу, было проведено вскрытие гематомы с ушиванием сосудов. При поступлении в клинику у ребенка исследован АКТ, который оказался удлиненным (42 сек), что свидетельствовало о нарушении внутреннего звена гомеостаза и характерно для гемофилии. Введение криопреципитата прекратила кровотечение и гематома исчезла через 1 неделю.

При нормальном гомеостазе после падения у ребенка могла образоваться небольшая гематома, которая спонтанно бы исчезла за 2-3 дня. Появление нарастающей гематомы указывало бы на нарушение гомеостаза, требовало срочного определения времени свертывания крови, что позволило бы своевременно диагностировать гемофилию и провести гомеостатическую операцию.

При лечении гемофилии используется заместительная терапия недостающего фактора крови и устранение последствий кровоизлияний. Так при наличии напряженного гемартроза проводят пукцию сустава с удалением крови, проводят рассасывающую терапию (физиотерапию, гормонотерапию с сустав). Введение криопреципитата требует учета группы крови и резус- фактора. Много 8 фактора у донорской плазмы при охлаждении. Первая доза 25мл, что соответствует 200ЕД л\п.

При уменьшенных гемартрозах, небольших кровотечениях используют 10-15 ЕД криопреципитата на 1 кг веса в день. При тяжелых гемартрозах, при проведении полостных операций, наличие обширных гематом - по 20-40 ЕД на кг веса ребенка. При профузных кровотечениях, обширных травмах, при ЖК кровотечении – по 60-100 ЕД на кг веса в сутки. Курс лечения 3-6 дней. Для гомеостатических целей используют ингибиторы фибринолиза в\в Е- аминокапроновой кислоты по 150-200 мл в сутки (школьникам) или через рот 1-2 г (почечное кровотечение). Гемартроз в остром периоде – в сустав или фонофорезом гидрокортизон. В холодные периоды рекомендуется массаж, щадящая ЛФК для поддержание тонуса мышц, предупреждение анкилоза (лучше плавание).

Наружные кровотечения следует лечить местно. После обработки раны накладывают повязку с адреналином и гемостатической (тромбиновой) губкой. Можно рану обработать свежим женским молоком, богатым тромбопластином, плазмой крови или сывороткой крови. Кровоточащая рана хорошо затампованная и сдавлена повязкой.

Если кровотечение быстро не останавливается – переходят к общему лечению.

При гемофилии А применяют свежецитратн. Кр. Или кровь непосредственно от донора, т.к. свежая кровь содержит значительное количество лабильного 8 фактора (АГГ).

При ГФ – В – можно использовать консервированную кровь и плазму, содержащую стабильный 9 фактор (КТП).

При гемофилии С – применяют консервированную плазму и сыворотку крови. Доза перелитой крови от 50 до 150 мл в зависимости от возраста больного и степени снижения уровня 8 и 9 факторов. Для остановления кровотечения достаточно довести уровень этих факторов до 25-30%.

Концентрированный препарат фактора 8, криопреципитат, в отличии от плазмы содержит в значительном объеме АГГ.

Поэтому преимуществом концентрированных препаратов является возможность достигнуть желаемого уровня АГГ в крови больного после переливания небольших объемов.

Для лечения больных гемофилией В, кроме антигемофильной плазмы, применяется лиофилизированный концентрат РРSВ (комплексный препарат факторов 2, 7, 9,10). Показаны vit-терапия, 10% р-р хлорида Са для уменьшения сосудистой проницаемости.

Гемартрозы следует лечить совместно с хирургами.

Дети больные гемофилией, должны наблюдаться в антигемофилийном центре.

Тромбоцитопеническая пурпура.

Это одна из наиболее частых причин повышенной кровоточности у детей и взрослых. Термин пурпура от латинского драгоценной античной краски темно багрового цвета, которую добывали из пурпурной улитки и применяли для окраски тканей. Означает мелкие кровоизлияния в толще кожи, слизистых оболочек. При минемальном количестве крови вокруг сосуда их называют петехиями, мелкоточечные геморрагии. Более крупные пятнистые геморрагии называют – экхимозами.

Заболевание впервые было описано как геморралогическая болезнь в 1735 г. врачом из Ганновера. Тогда у двух девушек в период менсес появились носовые кровотечения и пурпурные высыпания на коже и слизистых оболочках. Среди тромбоцитопенических пурпур ТП, принято выделять следующие:

1.Идиопатическая тромбоцитопения – болезнь Верльгофа

2.Наследственные тромбоцитопении ТП

3.Изолированные тромбоцитопении:

4.Врожденная наследственная несовместимость плода и матери по тромбоцитарным антигенам и антигенам тканевой несовместимости.

5.После переливания крови и тромбоцитарной массы

4.Транзиторная тромбоцитопения новорожденных, родившихся от матери больных ИТП, врожденная трансиммунная.

Вторичные (симптоматические) тромбоцитопении.

1.Тромбоцитопении ассоциированные с аутоиммунными заболеваниями:

– Синдром Ивенса-Фишера

– У больных с неорганоспецифическими аутоиммунными заболеваниями (системная красная волчанка, ревматоидный артрит).

– У больных с органоспецифическими аутоиммунными заболеваниями (тиреоидит, хошимото, хронический диффузный гломерулонефрит)

2.И другие всего в классификации 10 разделов (2-10). В 80% случаев это иммунные формы.

По другой упрощенной классификации все формы условно разделяются на иммунный и неиммунные. Иммунные подразделяются на:

1.изоиммуные

2.гетероиммуные (образование комплексов Аг и Ат в ответ на изменение структуры тромбоцитов, которые возможно, например при воздействии вирусов)

3. Аутоиммуные, к которым относят болезнь Верльгофа. В патогенезе лежит тромбоцитоз, когда тромбоциты гибнут под действием Ат. Снижение количества тромбоцитов может быть обусловлено повышенным их разрушением, недостаточным образованием.

В клинике наблюдается петенхиально-пятнистый тип кровоточности, выражена кровоточивость из слизистых носа, десен, после инъекций. Клинической манифестации предшествует ОРВИ. Геморрагии могут быть множественными и единичными, на фоне нормальной или повышенной температуры. На коже – экхимозы, петехии- полиморфные, асимметричные, цвет сыпи вначале пурпурный, затем через ярко-красный становится сине-зелено-желтым. Полное рассасывание экхимозов может быть через 3 недели. Даже микротравмы могут привести к значительным кровопотекам. Геморрагии часто появляются ночью, бессимптомно, локализуясь на конечностях, передней поверхности туловища, лице. Кровотечение может быть из ЖКТ, носа, миндалин, слизистой ротоглотки. Реже затрагиваются почки, проявляется нефритом гематурией. У девочек в препуберантном возрасте могут быть менометроррагии.

Показатели свертывающейся системы, эритроциты и Нв остаются нормальными. Ретракция кровяного сгустка менее 60%

Этиология и патогенез.

ИТП – заболевание полиэтилогическое. Мальчики и девочки болеют одинаково часто.

ИТП может начинаться после любой вирусной, реже бактериальной инфекции, часто после ОРВИ. Описано возникновение заболевания после профилактических прививок, психических, физических травм, переохлаждения. Связанное с лекарственной терапией возникновение ИТП у детей реже, чем у взрослых.

ИТП – заболевание, при котором имеется наследственная предрасположенность по аутосомно-доминантному типу наследственная неполноценность тромбоцитов.

Патогенез кровоточимости.

Геморрагии у больных ИТП развиваются спонтанно, без связи с травмой, т.е. являются следствием функциональных изменений сосудистой стенки. Тромбоциты выполняют ангиотрофическую роль, они снижают проницаемость капилляра, внедряясь внутрь эндотелиальной стенки. Эндотелиальные клетки лишенные ангиотрофической функции тромбоцитов, подвергаются дистрофиии и легко пропускают через свою цитоплазму эритроциты. Покинувшие свое русло эритроциты скапливаются во внекапиллярном пространстве, образуя кровоизлияния. Это находит клиническое подтверждение в период обострения пурпуры пробы «щипка» «жгута» (+) у 73% больных, в период клинической ремиссии – у 21%, клинико-гематологические – 5% больных ИТП.

В патогенезе кровоточимости больных ИТП важная роль принадлежит уменьшению в крови серотонина. Это обусловлено его сосудосуживающим эффектом и стимулирующей ролью в агрегации тромбоцитов. Снижение уровня серотонина находится в прямой зависимости от количества тромбоцитов и их качества.

Патогенез тромбоцитопении.

Во время обострения болезни в костном мозге увеличивается количество мегакариоцитов. Преобладают молодые формы – базофильные, полихроматофильные и уменьшается процент деятельности форм. Образуется скромное количество тромбоцитов, нередко гигантских. Наблюдаются дегенеративные изменения в ядре и цитоплазме мегакариоцитов (масса их у больных ув. В 4-5 раз).

Если у здоровых людей длительность жизни тромбоцитов 7-10 дней, то у больного ИТП несколько часов.

По течению ИТП делятся на острые и хронические (редкими, частыми, непрерывными рецидивами).

Хр.ИТП при продолжительности заболевания более 6 мес.

По выраженности геморралогитческого синдрома можно выразить «сухую» пурпуру (легкое течение по А.М.Абезгаузу) – только кожный геморралогический синдром и «влажную» (средне тяж., тяж.)- + кровотечения.

ПО периодам:

1.период обострения (криза)

2.клинеская ремиссия

3.клинико-гематологическая ремиссия

Клиника.

Нередко у детей до развития симптомов отмечались повышенная кровоточивость, частые «синяки», носовые кровотечения, кровотечения после экстракции зубов, тонзилектомии.

Кровоточивость не тяжелая имеет семейный характер.

Ведущими клиническими симптомами ИТП являются кожные геморрагии, т.е. пурпура. Ее черты.

1.полиморжность (экхимозы различной величины и петехии)

2.полихромность (от краснов-синеватых до зелено желтых одновременно)

3.несимметричность

4.спонтанность возникновения, преимущественно по ночам и неадекватность их степени внешнего воздействия.

Излюбленной локализацией кожных и п\кожных геморрагий нет. Ладони и стопы от них свободны. Размер экхимозов от 0.2 до 5 и более см, количество варьируется в плоть до «шкуры леопарда». Нагноений, экссудативных и воспалительных изменений вокруг геморрагий и гематом не происходит. Кровоизлияние в слизистую оболочку (рта) мелкоточечные.

Кровоизлияния во внутренние органы констатируются редко, хотя развиваются по видимому чаще. Описанные кровоизлияние в сетчатку глаза, стекловидное тело, поджелудочную железу, яичники, внутреннее ухо. Наиболее тяжелое – в мозг – у детей встречается редко- 2%

Анемия регенеративная, Fе – дефицитная, для больных ИТП не характерна спленомегалия, гепатомегалия. При не осложненном течении заболевания количество лейкоцитов, лейкоцитарная формула, СОЭ не изменены.

В период обострения ИТП у 75% больных отмечается диспротеинемия – снижение альбуминов, повышение альфа1 и бета- глобулинов.

Особенности течения ИТП в грудном возрасте.

1.Осложненное течение внутриутробного периода – 51,9%

2.Появление первых признаков после провоцирующих влияний (ОРВИ, вакцинация)- 81,5%

3.Преобладание мальчиков

4.Чаще начало в возрасте 2-3 мес.

5.Бурное течение заболевания с выраженным геморрагическим симптомом

6.Более частые увеличения селезенки, осложнение анемией

7.Высокая частота хорошего эффекта консервативной терапии.

Применение а\б тетрациклина, олеандомицина, эритромицина при интеркуррентных заболеваниях не ухудшает клинику тромбоцитопении.

И наоборот, использование для лечения сопутствующих заболеваний УВЧ, УФО, нитрофуранновых препаратов- обострение ИТП (ат. аспирин, аминазин).

Диагноз ставится на основании:

1.Определение по анамнезу типа кровоточивости, преморбидного фона, провоцирующих факторов, составление родословной.

2.Осмотр больного, выявление хронических очагов инфекции, сопутствующих заболеваний, эндотелиальной пробы.

3.Клинический анализ крови, подсчет тромбоцитов, орпеделения времени кровотечения, свертывания крови.

4.Пункция костного мозга, анализ миелограммы

5.Морфологическое исследование тромбоцитов

6.Оценка показателей коагулограммы – время рекальцификации, потребление протромбина, ретракция кровяного сгустка, фибринолитический потенциал крови.

7.Определение адгезивно-агрегационной активности тромбоцитов.

8.Исследование иммунологического статуса (Ат, сенсибилизированных лимфоцитов, исследование Т лимфоидной системы).

Лечение:

Больных ИТП Д.Б. комплексными и направлено на купирование геморрагического синдрома, иммунопатологического процесса, на улучшение функционального состояния тромбоцитов, санацию, хронических очагов инфекции, борьбу с осложнениями.

1.Питание Д.Б. полноценным. Больным получающим преднизолон, диету обогащают белком, продуктами содержащими К (урюк, чернослив, изюм), ограничивается соленое

Детям с анемией обильное питье, пищу дают охлажденной, небольшими порциями.

2.В остром периоде режим постельный – уменьшается основной обмен, возможность микротравм.

Режим расшир., при уменьшении геморрагического синдрома.

3.Витамины С,В1, Р, в дозах 2-4 раза превышающих физиологические потребности. По показаниям витамины А, В6,Е,В12: К – только при дефиците факторов протромбинового комплекса.

4.Переливание крови на течение ИТП положительно не влияет, наоборот усиливает аллергизацию

5.В настоящее время используется гемоглобин – содержащий препарат эритроцитов – ЭРИГЕМ. Имеющиеся в растворе фосфатиды повышают коагуляционные свойства крови. Препарат стимулирует эритро – и лейкопоэтическую функцию костного мозга, не обладает изосерологическими свойствами и может применятся не зависимо от групп больного. После в\в ведения 100-200мл препарата значительная клинико-гематологическая ремиссия.

6.В 1981 г. появилось сообщение о новом высоко эффективно методе лечения детей, больных ИТП – в\в капельном введении Jg SRK в дозе 0,4 мл\кг. Через 5-10 дней после такой инфузии количество тромбоцитов нормализовалось. Этот метод показан при резистентности к другим видам терапии.

7.Е-аминокапроновая кислота в\в 5% р-р капельно в количестве 30-100 мл в зависимости от возраста (разовая доза 50-100 мг\кг 3 р\д). Блокирующие активаторы плазмогенеза, угнетает фибринолиз, является стимулятором адгезивно-агрегативной способности тромбоцитов.

8.Серотонин (креатинин-сульфат или серотинин адипинат) в\в на 5% р-р С6Н12О2 (150 мл)со скоростью 12-15 капель в минуту или в\м на 0,25% р-ра новокаина (1.5-2мл) 1-2 раза в день. Суточная доза от 2до 20 мг.

9.Хлорофилин Nа- водорастворимый препарат хвои, назначают внутрь 0,5 мг\кг в сутки (2 кап. 0,5% р-ра. В течении 2-6 недель. Применяют в комплексной терапии, т.к. изолированное его использование помогает на уровне тромбоцитов в крови 60-90* 10⁹\л).

10.При применении АТФ в сочетании с солями Мg улучшаются показатели агрегации тромбоцитов 1% р-р АТФ 1-2 мл в\м ежедневно с magnesia ustal 0,5г 3 р\д внутрь. Курс 20-25 дней.

11.Адроксон – стимулирует гемостатическую функцию тромбоцитов при остановке паренхиматозных и капиллярных кровотечений. Местно (смоченные в 0,025% р-ра салфетки. И в\м 1-2 мл 0,025% р-ра 2-4 раза\сутки. Хороший эффект при уровне тромбоцитов выше 50*10⁹)л.

12.Дицинон – стимулирует адгезивно-агрегативную активность тромбоцитов. Внутрь по 1-2 таблетки 4 раза в день (1 таблетка – 0,25 г).

13.При анемии – препараты

14.Кровоостанавливающий сбор:

Трава тысячелистника, пастушья сумка, листья крапивы, зайцегуба опьяняющего, трава зверобоя, листья и корни земляники, трава водяного перца, плоды шиповника, кукурузные рыльца.

Показания к гормональной терапии.

1.Генерализованный кожный геморалогический синдром, сочетается с кровоточимостью слизистых.

2.Влажная пурпура осложненная анемией.

3.Кровоизлияние в сетчатку глаза внутреннее кровотечение.

В последнее время при сухой пурпуре гормоны не назначают.

Преднизолон 1.5-2 мг\кг\сут, умен. На 3-4 недели даже при подъеме деятельности тромбоцитов в крови. Схема: 2\3 дозы в 7 часов, 1\3 дозы в 10 часов.

Показания для спленэктомии.

1.Резистентность к консервативной терапии

2.Влажная пурпура продолжаемая в течении 6 мес.

3.Острая пурпура осложнившаяся кровоизлияниями в мозг, длительными внутренними кровотечениями с анемией.

В возрасте до 5 лет спленектомия нежелательна из-за существенного угнетения иммунологической реактивности и развития тяжелых инфекционных заболеваний после операции.

Лечение.

Строгий постельный режим до восстановления тромбоцитов в крови до 150.

Остановка носового кровотечения должна начинаться с обработки кровоточащей поверхности одним из следующих препаратов: перекисью водорода, 1% р-ом ферракрила, 0,25% р-ром адроксона, гемостатической губкой. При неэффективности назначенных средств проводится тампононада носа. При кровотечения другой локализации назначается дифинон 7-10 мг\кг\сут, Е-аминокапроновая кислота 0,2 г\кг\сут.

Кроме того больным ТП при кровотечениях необходимо давать преднизолон в дозе 3-5 мг\кг\сут в течении 4-5 дней. (Казакова Л.М., Кемерово, 1991). Другие авторы предлагают использовать преднизолон в дозе 1 мг\кг веса в день per os непрерывным курсом до 3-х месяцев. Если нет динамики, то производят спленоэктомию. Прикладывание льда или холодного компресса на кровоточащий орган противопоказано, т.к. свертывание крови – процесс биохимический он замедляется при снижении температуры. Переливание тромбоцитарной массы больным ТП не показано, поскольку подбор донора по тромбоцитарным антигенам не проводится, а введение иногруппных тромбоцитов сопровождается аллоиммунизацией, что сто усугубляет геморрагический синдром. (Идельно Л.И., 1985).

Диспансерное наблюдение.

Прививки через год после криза с предварительным курсом фитотерапии, недельным – витамино терапия (С, В1,В2,Р), антигистаминотерапия в течении 3-х дней до и после прививки.

Анализы крови с подсчетом тромбоцитов в первые 3 месяца –2р\мес, в последние 9 мес. – ежемесячно и после каждого заболевания.

У больных с острым течением терапию проводят непрерывно 3-6 мес., затем в течении 1-2 лет еще по 2-4 двухмесячных курса в год.

При хроническом течении эта терапия проводится 6 мес., + 2-х месячные курсы 3-4 раза\год в течении 2-3 лет. Далее по показаниям.

При обильном menses – фитотерапия подготовка, за 1 неделю до мес-х внутрь галаскорбин 0,25 г 3 р\д, вит. Е 5-10 мг 1 р\д, прегнин 0,01 г 8 2 р под язык. за 3 дня – 1% р-ра АТФ по 1,0 в\м 1 р\д, панангин 1 др.*3 р\д, глюконат Са – до окончания менструального цикла.

Геморрагический васкулит.

Это множественный васкулит, поражает сосуды кожи внутренних органов, суставов и может быть рецидивирующий характер. Чаще весной осенью заболеванию предшествует аллергия (на пыльцу, цитрусовые), инфекционные заболевания, острая кишечная инфекция. Таким образом развивается генирализованное гиперэргическое воспаление мелких сосудов на фоне повышенной сенсибилизации организма.

Заболевание преимущественно встречается в школьном возрасте, в более раннем возрасте заболевание протекает с ярко выраженной экссудативным и геморрагическим компонентом. Особенная подверженность школьного организма объясняется повышенной реактивностью, склонностью к избыточному образованию иммунных тел, так же наиболее высокой частотой в этой группе инфекционных заболеваний, создающих предпосылки для последующей параллергической реакции.

В основе патогенеза лежит иммунокомплексное повреждение сосудов, в системе микроциркуляции с последующей активацией свертывающей системы. Одновременная активация свертывающей, плазменной, кининовой и простогландиновой систем усиливает интракапиллярные изменения. Параллельно клеточному и экстракапеллярному отеку ухудшается реология крови, усиливается агрегация тромбоцитов и эритроцитов, что на ряду с активацией системы коагуляции, способствует диссеминированному внутрисосудистому свертыванию. Повышенная проницаемость сосудов, тромбоз и разрыв капилляров приводит геморрагическому синдрому.

При васкулитно пурпурно типе кровоточивости кровоизлияния на первых порах имеют вид уртикарной сыпи, затем она становится багряной, приобретает постепенно сливной характер. К концу первых – вторых суток элементы сыпи бледнеют и процесс принимает обратное развитие. Часто ангионевротический отек локализуется на кистях, стопах и в области губ, периартикулярный отек (в мягких тканях, прилежащих к суставу).Возможны летучие артралгии. Кровоизлияние во внутренние органы – брюшину, стенки кишки – может появляться абдоминальным синдромом. При этом боли могут быть острые и интенсивные, наблюдается дискинезия ЖКТ, сопровождается рвотой (кофейной гущей), в стуле может быть свежая кровь.

При почечном синдроме наблюдается клиника острого гломерулонефрита нематурической формы. Состояние проявляется микро- и макрогемотурией (моча цвета мясных помоев), умеренной протенурией, цилиндроурией, кратковременным повышением АД. Признаки исчезают через недели, месяцы прогноз благоприятный.

Лечение.

Не менее 3-х недель строгий постельный режим. Показана гипоаллергическая диета и обильное питье (отвары шиповника, черной смородины, некислые соки, овощные отвары). В гемостатической терапии больные геморрагическим васкулитом не нуждаются, т.к. при васкулите активируется свертывающий потенциал крови и кишечное кровотечение останавливается спонтанно. В лечении этих больных используются дизагреганты (тиклидин, курантил, аспирин в дозе 2 мг\кг, ангиопротекторы, пармидин), гепарин, доза которого подбирается по АКТ до его удлинения в 1,5-2 раза. Гепаринотерапия 150-200 ЕД\кг веса п\к в переднюю брюшную стенку. Плазмоферез. При синдроме – в\в РПГ 20 мл\кг веса ребенка. Осторожно можно применять преднизолон 1-2 мг\кг веса ребенка.

При дефиците витамина К зависимых факторов свертывания крови, входящих в протромбиновый комплекс (2, 7,9,10)гемостаз восстанавливается однократным введением свежезамороженной плазмы СЗП или нативной в\в струйно. Наряду с этим необходимо введение викасола в\в в тройной дозировке 1 раз в день в течении 3-5 дней под контролем протромбинового индекса. Эффект викасола начинает проявляться к концу суток с нарастанием активности факторов свертывания крови с их нормализацией через 2-3 суток.

При болезни Вимебранда кровотечение купируется однократным введением криопреципитата.

Кровотечение возникает в процессе ДВС, Требуют введения больших доз ингибиторов протеае (контрикал, гордокс, трасилол) и свежезамороженной плазмы.

Взаимосвязь уровня фактора 8 и тяжести геморрагических проявлений у больных ГФ (Rizza C/ Biggs R.,1971, ВОЗ - 1979).

Активность фактора 8 в крови больного (% от нормы)	Геморрагические проявления
50-100	Кровоточивости не бывает
25-50	Кровотечение бывает только после больших хирургических вмешательства. Чаще всего ГФ при такой активности не диагностируется.
5-25	Длительные кровотечения после хирургических вмешательств и небольших травм
1-5	Тяжелые кровотечения после незначительных повреждений, часто «спонтанные»кровотечения и гемартрозы
0-1	Очень тяжелая форма заболевания с кровотечениями после неожиданных травм, частые гемартрозы, кровотечения в\м и из слизистых оболочек

Дата добавления: 2014-01-03