Заказчик

Исполнитель

Договор составлен в 2-х экземплярах, имеющих равную юридическую силу, по одному для каждой из сторон.

Срок действия договора определяется до полного исполнения сторонами его условий.

ООО «Медико»

Московская область, г. Электросталь,

ул. Николаева, д. 33

Тел./факс: [phone] ИНН 005053019592

Директор:_____________ Полякова И. А.

подпись и фамилия пациента

Адрес: ___________________________

________________________________

почтовый индекс:________________________

Тел.: __________________________________

Паспорт серия, номер ______________ выдан_____

_____________________________________________

“_____” _________________ 20_____ г.

Пациент:________________________________

подпись и фамилия пациента

Приложение № 1 к Договору на оказание стоматологических услуг

Соглашение об объёме и условиях оказываемых платных медицинских (стоматологических) услуг

информированное добровольное согласие - приложение к договору об оказании стоматологических услуг

г. Электросталь «_____» _________________ 20_____ г.

Я, пациент(ка) ____________________________________________________, в рамках договора об оказании платных медицинских услуг желаю получить платные медицинские услуги в ООО «Медико», при этом мне разъяснено и мною осознано следующее:

1. Я, получив от сотрудников полную информацию о возможности и условиях предоставления мне платных медицинских услуг, даю свое согласие на оказание мне платных медицинских услуг и готов их оплатить.

2. Мне разъяснено, что я могу получить как один из видов платных медицинских услуг, так и несколько видов услуг.

3. Мне разъяснено и я осознал(а), что проводимое лечение не гарантирует мне 100% результат и что при проведении лечения и после него, как в ближайшем, так и в отдаленном периоде, возможны различные осложнения, что может причинить вред здоровью.

4. Я согласен с тем, что используемая технология медицинской помощи не может полностью исключить вероятность возникновения побочных эффектов и осложнений, обусловленных биологическими особенностями организма, и в случае, когда услуга оказана с соблюдением всех необходимых требований, не несет ответственности за их возникновение.

5. Я осознаю и понимаю, что для получения лучших результатов лечения я должен(на) исполнять все назначения, рекомендации и советы врачей ООО «Медико».

Мною добровольно, без какого-либо принуждения и по согласованию с врачом выбраны следующие виды дополнительных медицинских услуг, которые я хочу получить в ООО «Медико», и которые я согласен оплатить:_________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________

Я ознакомлен с действующим прейскурантом и согласен оплатить стоимость указанной медицинской услуги в соответствии с ним.

Виды выбранных мною платных медицинских (стоматологических) услуг согласованы с врачом и я даю свое согласие на их оплату в кассу ООО «Медико» на сумму _____________ руб.______ коп.

Я проинформирован, что по поводу имеющегося у меня заболевания могу получить медицинскую помощь в других лечебных учреждениях, и подтверждаю свое согласие на получение указанной медицинской услуги в ООО «Медико».

Настоящее соглашение мною прочитано, я полностью понимаю преимущества предложенных мне видов медицинских услуг и даю согласие на их применение.

Пациент:_________________________________________________________________________

Паспорт серия _______ номер _______ выдан _______________________________________________

«___»___________ ____ г. Подпись пациента:_____________________

Настоящее соглашение подписано пациентом после проведения разъяснительной беседы и является приложением к Договору об оказании платных стоматологических услуг.

ООО «Медико»:____________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество пациента

фамилия, имя, отчество ответственного лица

Дата добавления: 2013-12-13