Инфузионная терапия

Львиной доле пациентов, пребывающих в отделение скорой помощи, понадобится некая форма инфузионного лечения и в большинстве случаев оно спасет им жизнь. Несмотря на то, что чаще всего необходимость инфузионной терапии очевидна, может быть сложно рассчитать оптимальную дозу. К сожалению, не существует никаких рецептов, которым можно следовать и выполнение которых гарантировало бы благополучный результат. Успешное использование инфузий обусловлено пониманием того, зачем вы прописываете инфузии, какого результата желаете добиться, и понимания позитивных и негативных аспектов действия тех или иных групп инфузий, которые вы используете.

Всегда, когда вы прописываете пациенту инфузии, следует учесть следующие нюансы:

1. Нужны ли пациенту инфузии, и если да, то почему?

2. Какие инфузии наиболее подходящие?

3. Какую дозу инфузий я буду давать?

4. Как долго я буду делать инфузии?

5. Чего я надеюсь добиться, прописывая инфузии, и как я буду следить за результатом?

6. С какими побочными негативными эффектами инфузионного лечения я могу столкнуться и как я отслежу их?

Основными причинами, по которым прописывается инфузионное лечение – это ГИПОВОЛЕМИЯ и ОБЕЗВОЖИВАНИЕ. Понимание разницы между этими двумя проблемами – ключ к успешному инфузионному лечению. Многие пациенты отделения скорой помощи будут страдать и от того, и от другого, но при лечении пациента следует помнить, что первоочередной проблемой является гиповолемия.

Для того, чтобы понимать разницу между гиповолемией и обезвоживанием, следует кратко вспомнить о жидкости как составляющей части организма. Грубо говоря, 60% тела состоит из воды, что поделена на внутриклеточную и внеклеточную. Внеклеточная вода далее разделяется на интерстициальную и интраваскулярную воду. Относительное распределение воды показано ниже:

Гиповолемия возникает в результате потери жидкости в основном в интраваскулярном отделе – относительно небольшая потеря жидкости несет за собой серьезные физиологические последствия с развитием гиповолемического шока. В подобной ситуации основной задачей инъекционного лечения является восстановление утраченного объема жидкости для того, чтобы восстановить кровоснабжение тканей.

Обезвоживание же, напротив, представляет собой потерю жидкости из всех трех отделов.

Потеря жидкости происходит более постепенно, у воды есть время на перемещения между жидкостными отсеками организма. Общие потери жидкости организма могут быть гораздо больше, чем при гиповолемии, но так как потеря жидкости распределяется на все отделения, последствия намного менее серьезные и без сильных физиологических последствий. Пациенты, обезвоженные на 10% (например, потеря 100 мл жидкости на кг массы тела) наблюдаются достаточно регулярно и, несмотря на плохое самочувствие, редко при смерти. Однако с гиповолемией, учитывая, что объем крови у собак примерно 80мл/кг, понятно, что невозможно потерять 100мл/кг из интраваскулярного отдела и остаться в живых! Кроме того, при обезвоживании потеря жидкости происходила из всех жидкостных отсеков тела, а жидкость, как правило, восстанавливается внутривенно, так что должно пройти некоторое время для того, чтобы она перераспределилась обратно в интерстиции и клетки. Поэтому лечение обезвоживания связано с использованием кристаллоидных инфузий, которые постепенно восполняют потерю жидкости, что обычно занимает более 24 часов. Обезвоживание оценивается по ряду параметров, включая эластичность кожи, сухость слизистой оболочки и степень западания глаз. Определение гиповолемического шока рассматривается ниже.

Определение гиповолемии

Степень гиповолемии определяется при тщательном осмотре кардиоваскулярной системы, фокусируясь на параметрах перфузии, которые описаны в разделе про шок. Это дополнительное преимущество, так как это позволяет вычислить не только гиповолимию, но также другие причины шока у пациента. Измерение лактата плазмы также может оказаться полезным для выявления серьезности шока и первичного состояния, что дает возможность оценить успешность реанимационных действий.

Лечение обезвоживания

В отличие от гиповолемии, обезвоживание трудно точно оценить. Такие параметры, как эластичность кожи, сухие слизистые и запавшие глаза могут быть полезны в этом. Тем ни менее, единственный достоверный способ оценить обезвоживание – выявить изменения в весе, учитывая то, что большинство пациентов поступают уже после того, как убавили в весе. Пациентов распределяют по категориям (незначительный (5%), средний (8-10%), серьезные (12%)) обезвоженности, так как это позволяет вычислить инъекционную дозу. Тем ни менее, очень важно помнить, что доза рассчитывается на основе абсолютно субъективных данных. Частый осмотр пациента и гибкость инъекционного лечения необходимы для получения благополучного результата.

Лечение гиповолемии
Лечение гиповолемии заключается в быстрой замене внутрисосудистого объема. Количество жидкостей велико, и нет такого понятия, как "идеальный" план инъекционного лечения. Самое главное, это продолжать внимательно наблюдать за пациентами. Обычно перфузийные параметры должны перепроверяться каждые 10-15 минут у пациентов, которых выводят из тяжелого гиповолемического шока и инъекционный план должен перестраиваться на основе ответов каждого пациента. Основные преимущества и недостатки каждого типа жидкостей приводится ниже - это, однако, не является исчерпывающим.

Замена изотонических кристаллоидов (например, 0,9% NaCl, Hartmanns, LRS)
Они должны выдаваться как болюсы после каждой терапии и оценки эффективности каждого предыдущего болюса. "Полным шоковым" болюсом считается 60-90мл/кг для собак и 40-60мг/кг для котов. По тяжести гиповолемии (оценка дается при первичном физическом осмотре), будет определятся, какую часть шоковой дозы выдать сразу же и как быстро потом вводить остаток. Например, для собаки с умеренной рвотой и диареей с сердечным ритмом в 150 ударов в минуту, нормальным пульсом, розовым мм и 2s CRT (т.е. мягко- умеренная гиповолемия), было бы разумно начать с 25% шоковой дозы (~ 20мл / кг) в течение 30 минут, а затем пересмотреть. Однако при подозрении на ГРВ, сердечным ритмом в 200 ударов в минуту, слабым пульсом, бледной слизистой оболочкой и длительного ЭЛТ можно выдать полный шоковый болюс 90мл/кг, причем так быстро, как это может быть (т.е. мешок давления).
Кристаллоиды дешевы и широко распространены, и почти всегда являются моим первым выбором из жидкостей для гиповолемических пациентов. Однако со временем они будут перераспространятся и потенциально занимать внутриклеточное пространство. В большинстве случаев проблем в этом нет, поскольку пациент всегда имеет легкое обезвоживание, однако у больных с гипотермией, они могут повысить риск формирования периферических отеков, особенно если использовалось сразу несколько болюсов.

Гипертонические соли
Это представляет собой концентрированный раствор NaCl, который примерно в восемь раз влагопоглотительней плазмы. Как таковая она создает временную осмотическую градиенту между внутрисосудистым и интерстициальным пространством и, как правило, перекачивает жидкости из интерстиции в сосуды. Это очень эффективный и быстрый способ расширение объема но он полагается на наличие уже "имеющейся" жидкости в интерстицию. Поэтому его нельзя использовать для пациентов, которые могут иметь страдать от обезвоживания. NaCl будет перераспределять свой объем и давать расширение лишь временно, так что должна непременно следовать другая кристаллическая жидкость. Доза составляет 4-7мл/кг для собак и 2-4 мл / кг для кошек вводимый в течении 5-10 минут. Ее главное преимущество в том, что объем жидкости, назначаемый для отдельного гемодинамического эффекта относительно невелик. Я стараюсь использовать его в основном, когда работаю с очень крупными животными (например, Great Danes) у которых тяжелый гиповолемический шок - полный кристаллический шоковый болюс для 70 килограммовой собаки будет составлять приблизительно 6л, которые даже под давлением будут очень долго вливаться в пациента! Кроме того эта жидкость часто используется в случаях травм головы, где благодаря своей гипертонической природе она позволяет расширять обьем без создания опасности увеличения отека.

Гипотонические жидкости
В эту группу входят такие продукты, как 0,45% NaCl и 0,18% NaCl + 4% глюкозы. Эта группа жидкостей НИКОГДА не должны быть использованы у гиповолемических пациентов - применение гипотонических жидкостей в этой ситуации может привести к резкому и быстрому падению в serum sodium, что является потенциально смертельным. Гипотонический жидкости изредка используются когда у пациента гипернатриемия после того как они нормоволемичны - см. примечания на натрия нарушений.

Коллоиды
Коллоиды это жидкости с большими молекулами, которые, как правило, сохраняется в внутрисосудистом пространстве и оказывают влияние осмотической тенденции и позволяют держать жидкости в сосудах. Как таковые, они имеют более сильные гемодинамические (расширение объема) эффекты чем такая же доза изотонических кристаллоидов. Типичный "шоковый" болюс с коллоидами является 10-20мг/кг. Существуют различные продукты на рынке - распространенные в Великобритании это желатиновые продукты, как Haemaccel и крахмальных продуктов, таких как Voluven или Pentastarch. Как правило, продукты из крахмала являются более дорогостоящими, но значительно более долговечными.
Хотя коллоиды и могут показаться логичным выбором для гипоперфузируемых пациентов, они имеют ряд негативных моментов кроме их стоимости! Во-первых продукты на основе желатина очень малогабаритны (примерно в два раза меньше albumin) и, следовательно, их эффект расширения объема очень кратковременный. Во-вторых большинство из них могут приводить к зависимости от дозы коагулопатии и часто в нашей больные пациенты, которые уже подвержены коагулопатии, таких как ОПК, где мы приходим к ним. Это в меньшей мере связанно с новыми крахмал продуктами, такие как Voluven, которые были специально разработаны для снижения осложнений. Еще одно соображение, что, хотя в нормальных пациентов они сохраняются в течение внутрисосудистого пространства, многие из наших пациентов больных страдают от сепсиса или SIRS (синдрома системного воспалительного ответа). Как часть этих синдромов, эндотелиальные дисфункции и "вытекание" из сосудов, если коллоиды просачиваются в интерстиции, то они перестают быть коллоидами. Невозможно для каждого пациента предсказать, сколько будет вытекать коллоидной и которые из пациентов после шока должны быть тщательно проверены на ухудшение периферических отеков после ввода коллоидных. Наконец, у больных, у которых могут все еще быть постоянные кровотечения особенно в закрытых местах, таких как свод черепа или легочной паренхимы, коллоиды могут просочиться в эти области, что приведет к ухудшению клинических признаков. Их следует использовать с особой осторожностью у пациентов, которые получили травмы. Коллоиды определенно имеют место при лечении пациентов после шока, особенно с постоянной гипопротеинемией, однако они, безусловно, не является панацеей и лишь изредка могут быть рекомендованы в качестве первостепенного препарата.

Кровь
Во многих критических случаях у гиповолемических пациентов, кровь или ее продукты (в частности, свежезамороженная плазма), кажутся идеальным выбором реанимационной жидкости. Кровь и ее продукты может быть трудно достать в чрезвычайных ситуациях.

Лечение обезвоживания
Обезвоживание обычно лечат заменой изотонической кристаллической жидкости, что ликвидирует прогнозируемый дефицит за 24 часа. Текущие потери и техническое обслуживание должны быть также учтены на этом этапе. Изотонический замены жидкостей являются наиболее подходящими в большинстве случаев, когда заболевание приводит к потери электролитов наряду с потерей жидкости, что также необходимо заменить. В редких случаях попадаются больные с настоящей гипотонической потерей жидкости, именно для них может потребоваться использование гипотонических жидкостей. Даже в этом случае они должны использоваться осторожно и контроль над натрием сыворотки необходим для удостоверения, что оно меняется не быстрее, чем 0,5 мг-экв / ч, чтобы уменьшить риск развития неврологических осложнений.

Дата добавления: 2013-12-13