Зони молекулярного струсу

Рановий канал може мати непрямий хід, можливе ушкодження декількох порожнин організму, ушкодження самих різних органів. Крім того, завжди є контамінація рани через утворення пульсуючої порожнини, у момент розширення якої виникає негативний тиск й у рановий канал засмоктуються сторонні предмети й мікроорганізми. Вогнепальні поранення бувають:

· кульові,

· осколкові

· поранення дробом - як правило, множинні й сполучаються з контузіями при пострілі із близької відстані.

За швидкістю агента, що ушкоджує, розрізняють

а) низькошвидкісні поранення (при швидкості агента, що ранить, менш 600 м/с), що частіше мають прямій рановий канал і помірний обсяг ушкоджень без зони молекулярного струсу

б) високошвидкісні, що мають звивистий рановий канал, невеликий вхідний і широкий вихідний отвір і виражені ушкодження різних органів і тканин.

5 . за характером раневого каналу механічні рани підрозділяють:

· наскрізні

· сліпі

· дотичні

6. за ступенем обсіменіння на:

· асептичні - це, як правило, тільки операційні рани при "чистих" оперативних посібниках. Вони гояться первинним натягом

· к онтаміновані - це рани, засіяні мікрофлорою, але без ознак нагноєння. До них ставляться всі випадкові рани за дуже рідкісними винятками й частина операційних ран.

· інфіковані - рани з ознаками гнійно-запального процесу. Вони підрозділяються на

a) первинні – ті, що утворилися після операцій із приводу гострих гнійних процесів

b) вторинні - рани, що нагноїлися в процесі загоєння.

Таблиця №1: Класифікація ран.

За походженням

операційні

випадкові

побутові

виробничі

бойові

За видом фактора, що ушкоджує

механічні

термічні

хімічні

променеві

комбіновані

трофічні виразки венозні, артеріальні, від локального тиску

За кількістю ран

одиночні

множинні

Анатомічно

рани голови, шиї, тулуба, кінцівок

рани внутрішніх органів

сочетані - рани декількох внутрішніх органів

Наступні 4 класифікації ставляться до механічних ран.

За характером ушкодження

різані

біль помірна, кровотеча й зяяння значні, навколишні тканини не ушкоджені

колоті

біль і зовнішня кровотеча незначні, зяяння відсутнє, навколишні тканини не ушкоджені, можливе ушкодження глибоке лежачих структур, внутрішні кровотечі, анаеробна інфекція

забиті

виражений біль, зовнішня кровотеча невелике, широка зона некрозу тканин

розчавлені

всі ознаки забитих ран + роздавлювання підлеглих тканин, переломи костей

рвані

характеризуються скальпуванням шкіри

рубані

сполучають властивості різаний і забитих, значна біль, помірний кровотеча, супроводжуються ушкодженням підлеглих тканин і кісток

укушені

найбільше сильно контаміновані, часто супроводжуються гнійною або гнильною інфекцією

вогнепальні

мають істотні відмінності від інших ран: наявність 3 зон ушкодження (рановий канал, зона прямого травматичного некрозу, зона молекулярного струсу), рановий канал може мати непрямий хід, завжди є високий ступінь контамінації

По виду фактора, що ушкоджує, діляться на:

кулеві

осколкові

поранення дробом

По швидкості агента, що ушкоджує:

низькошвидкісні- частіше прямій рановий канал і помірний обсяг ушкоджень, відсутня зона молекулярного струсу

високошвидкісні - звивистий рановий канал, виражені ушкодження різних органів і тканин

За характером раневого каналу

наскрізні

сліпі

дотичні

За складністю

прості- з ушкодженням шкіри, підшкірної клітковини й м'язів

складні - з ушкодженням внутрішніх органів, костей, магістральних посудин і нервових стовбурів

Стосовно порожнин тіла

проникні

непроникні

с ушкодженням внутрішніх органів

без ушкодження внутрішніх органів

За ступенем обсіменіння

асептичні- тільки операційні, швидко гояться первинним натягом

контаміновані- всі випадкові рани, частина операційних ран, засіяних мікрофлорою, але без ознак нагноєння

інфіковані (гнійні)

первинні

вторинні

Нанесення рани супроводжується сукупністю послідовних місцевих і загальних реакцій організму.

загальні реакції організму

Підвищення основного обміну, катаболізму, температури; лейкоцитоз, синдром інтоксикації й ін. Тривалість — 4-5 доби під час відсутності ускладнень.

місцеві реакції - властиво загоєння рани

Включають 3 основних процеси: утворення колагену фібробластами, епітелізацію й тканинне стягнення, що ведуть до відновлення цілісності покривів тіла. Загоєння ран внутрішніх органів має особливості, що залежать від їхньої морфологічної будови, але завжди відбувається з утворенням сполучнотканинного рубця.

Етапи перебігу раневого процесу

Нанесення рани супроводжується місцевими й загальними реакціями ор-ганізму. Загальні реакції полягають у посиленні основного обміну й катаболізму під впливом симпатичної нервової системи й гормонів. Усмоктування в крово-обіг мікробних токсинів, продуктів розпаду тканин стимулюють лейкоцити до викиду цитокинів і викликають появу симптомів інтоксикації. При відсутності ускладнень ці явища купируються через 4 - 5 діб.
Місцеві реакції спрямовані на загоєння рани й мають певну генетично обумовлену закономірність. Загоєння ран різних органів і тканин має свої особливості, що залежать від їхньої морфологічної будови, і розрізняється за тривалістю, але завжди відбувається із утворенням сполучно - тканинного рубця. Без рубця гояться тільки поверхневі рани без ушкодження базального (паросткового) шару шкіри.

Виділяють 3 фази плину раневого процесу:

I. Фаза запалення включає судинні реакції (вазоконстрикцию, що змінюється вазодилятацією), ексудацію з виходом плазмових білків, міграцію й вихід формених елементів крові в зону ушкодження, випадання фібрину з відмежовуванням зони ушкодження, набряк й інфільтрацію навколишніх тканин. Надалі фібрин піддається фібринолізу й відбувається очищення рани від некротизованих тканин і мікроорганізмів за участю лейкоцитів й їхніх ферментів. Починається відразу після поранення й під час відсутності ускладнень триває в середньому 4 – 5 діб.

II. Фаза регенерації й проліферації характеризується міграцією фібробластів, утворенням ними колагену й основної речовини, новоутворенням судин і розвитком грануляційної тканини в місці тканинного дефекту. Поступово відбувається зменшення ексудації й набряку, грануляційна тканина заповнює весь дефект. Ця фаза починається з 1 - ої доби після поранення й триває в середньому 2- 4 тижні. Її тривалість залежить від величини раневого дефекту й морфології ушкоджених тканин.

III. Фаза реорганізації рубця й епітелізації не може бути чітко відділена за ча-сом від 2-й фази. епітелізаціія починається від країв рани одночасно з утворенням грануля-ційної тканини. Відразу після утворення рубця починається його перебудова: відбувається ут-ворення еластичних волокон і нової фіброзної мережі, а зміст води в рубцевій тканині знижу-ється. Процес епітелізації регулюється дією епідермального фактора, що є контактним інгібі-тором проліферації. Залежно від морфології тканин процес триває від декількох місяців до ро-ку. На плин раневого процесу впливають різні загальні й місцеві фактори. Погіршують плин раневого процесу наявність полірезистентної асоціативної мікрофлори, високий ступінь мік-робної контамінації, наявність сторонніх предметів, порушення відтоку раневого ексудату. Спо-вільнюють плин раневого процесу погіршення реґіонарного артеріального й венозного крово-обігу, анемія, зниження харчування й імунітету, наявність таких супутніх захворювань, як цук-ровий діабет і колагенози, прийом глюкокортикоїдів і цитостатиків.

Таблиця №2: Фактори, що впливають на раневий процесу

Фактори, що впливають на плин раневого процесу
загальні- вік, стан харчування, імунний статус, що супроводжують захворювання, порушення гомеостазу, прийом протизапальних засобів, післяопераційні ускладнення	місцеві- стан кровопостачання в зоні ушкодження, травматизація тканин, ступінь мікробної контамінації і якість догляду за раною

Типи загоєння ран:

загоєння первинним натягом відбувається без нагноєння й утворення видимої межуточної тканини з наступним розвитком лінійного рубця. Протікає в ранах з рівними життєздатними краями, що відстають друг від друга не більше ніж на 1см, при відсутності раневої інфекції. Типовим прикладом такого загоєння служать операційні рани.

затримане первинне (загоєння по типу первинного натягу) - це загоєння без нагноєння при відстроченому закритті рани швами.

загоєння вторинним натягом відбувається через нагноєння з утворенням видимої сполучної тканини й наступним розвитком грубого рубця. Має місце при розвитку раневої інфекції й наявності великих дефектів тканин, що не допускають первинного зіставлення стінок рани.

загоєння під струпом відбувається без утворення рубця в поверхневих ранах при збереженому паростковому шарі шкіри. Швидка регенерація епідермісу відбувається під струпом, що складається з фібрину й формених елементів крові.

Таблиця №3: Типи загоєння ран.

Типи загоєння ран
Первинним натягом	По типу первинного натягу	Вторинним натягом	Під струпом
загоєння без нагноєння з розвитком лінійного рубця	загоєння без нагноєння при відстроченому закритті рани	загоєння через нагноєння з розвитком грубого рубця	загоєння поверхневих ран без рубця

Ускладнення ран

Доранніх ускладнень відносяться

1) первинні кровотечі

2) поранення життєвоважливих органів

3) травматичний або геморагічний шок

До пізніх ускладнень відносяться

1) ранні й пізні вторинні кровотечі

2) сероми - скупчення раневого ексудату в раневих порожнинах, які небезпечні можливістю нагноєння. При утворенні сером необхідно забезпечити евакуацію й відтік рідини з рани.

3) гематоми утворюються в ранах, закритих швом, внаслідок неповної зупинки кровотечі під час операції або в результаті ранніх вторинних кровотеч. Причинами таких кровотеч можуть бути підйоми артеріального тиску або порушення в системі гемостазу в пацієнта. Ранові гематоми теж є потенційними вогнищами інфекції, крім того, здавлюючи тканини, приводять до їхньої ішемії. Гематоми видаляють за допомогою пункції або відкритої ревізії рани.

4) некрози навколишніх тканин - розвиваються при порушенні мікроциркуляції у відповідній області при операційній травматизації тканин, неправильному накладенні швів й ін. Вологі некрози шкіри необхідно видаляти через небезпеку їхнього гнійного розплавлювання. Поверхневі сухі некрози шкіри не видаляють, тому що вони відіграють захисну роль.

5) ранова інфекція - її розвитку сприяють некрози, сторонні предмети в рані, скупчення рідини або крові, порушення місцевого кровопостачання й загальні фактори, що впливають на плин раневого процесу, а також висока вірулентність раневої мікрофлори.

Класифікація ранової інфекції

1. піогенна інфекція, збудники

o стафілокок

o синьогнійна паличка

o кишкова паличка й ін. аероби.

2. анаеробна інфекція

o неклостридиальну й

o клостридиальну анаеробну інфекцію (газову гангрену й правець).

3. бешиха - вид запалення, викликуваний стрептококом й ін.

4. сказ - через укушені рани в організм може проникати вірус

5. сепсис - при генералізації раневої інфекції

6) розходження країв ран зустрічаються при наявності місцевих або загальних факторів, що утрудняють загоєння, і при занадто раннім видаленні швів. При лапаротомії розходження рани може бути

a) повним (евентрація - вихід назовні внутрішніх органів),

b) неповним (зберігається цілісність очеревини)

c) схованим (зберігається шкірний шов).

Розбіжність країв рани усувається оперативним шляхом.

7 )ускладнення рубцювання ран можуть бути у вигляді утворення гіпертрофованих рубців, що з'являються при схильності до надлишкового утворення рубцевої тканини й частіше при розташуванні рани перпендикулярно до лінії Лангера, і келоїдів, які на відміну від гіпертрофованих рубців мають особливу структуру й розвиваються за межі границь рани. Такі ускладнення приводять не тільки до косметичних, але й до функціональних дефектів. Хірургічна корекція келоїдів часто приводить до погіршення місцевого статусу.

Сучасні принципи лікування ран

На етапі надання першої допомоги при пораненнях вирішуються два основні завдання

I. усунення загрозливих для життя ранніх ускладнень

II. запобігання подальшої мікробної контамінації

Nota bene!!! Перша допомога містить у собі застосування всіх доступних методів тимчасової зупинки кровотеч, накладення пов'язки й транспортну іммобілізацію. Не слід промивати рану, видаляти з неї сторонні предмети.

На етапі госпітальної допомоги основними цілями є

I. профілактика й лікування раневих ускладнень

II. прискорення процесу загоєння

III. відновлення функцій ушкоджених органів і тканин

При цьому дотримуються основні принципи сучасного лікування

§ обов'язкова хірургічна обробка,

Дата добавления: 2013-12-13