Акромегалия

Впервые заболевание описано P. Marie в 1886 году.

Акромегалия - (acros – крайний, megas - большой) – нейроэндокринное заболевание, в основе которого лежит патологическое усиление ростовой активности (как правило развивается при гиперсекреции СТГ, начавшейся после окостенения метаэпифизарны хрящей (N у юношей – 21-23 года, у девушек – 23-25 лет)). Такая акромегалия манифистирует в среднем возрасте 40-45 лет (этот тип необязательно сопровождается гигантским ростом).

Если соматотропинома продолжает секрецию СТГ после пубертата, то гипофизарный гигантизм переходит в акромегалию и в дальнейшем патогенез акромегалии-гигантизма рассматривается как формы (стадии) одного заболевания

Возможно появление преходящих акромегалоидных изменений у женщин в пубертатный период или во время беременности. Считают, что таким больным необходимо воздержаться от аборта. Беременность у женщин с акромегалией наступает редко.

Причины развития акромегалии практически идентичны причинам, вызывающим гигантизм.

Все акромегалы “похожи друг на друга больше, чем на членов собственных семей''.

1. При акромегалии отмечают увеличение стоп, кистей (за счет периостального роста), гиперплазию мягких тканей лица – носа, ушей, увеличение языка (глоссомегалия), увеличение гортани (голос становится низким, “сиплым”, звучит как бы ''из глубины''),развивается диастема – наличие больших межзубных промежутков (за счет ИФР-1), относительный размер зубов снижен.

2. Увеличение объема мышечной ткани происходит в большей степени за счет разрастания соединительнотканных образований (а не за счет гипертрофии мышечных волокон).

3. Увеличение дистальных отделов конечностей (кистей, стоп).

4. Черты лица грубеют, костные выступы контурируются, нос, губы увеличиваются, рот приоткрыт, периорбитальная гипертрофия мягких тканей. Может быть кифосколиоз, кожа пигментирована, влажная, теплая, гипертрихоз.

5. Наблюдается увеличение размеров внутренних органов, но их размер не коррелирует с темпом роста (то они увеличены, то отстают от ''внешнего'' роста, что может привести к развитию сердечной, легочной и печеночной недостаточности).

6. Снижение либидо, потенции, развитие дисменореи.

7. За счет усиления конверсии Т₃ в Т₄ – признаки тиреоидной гиперфункции (у 3-7% больных – гипертиреоз, ИФР-1 вызывает гиперплазию щитовидной железы).

8. Неврологическая симптоматика (головные боли, гидроцефалия, ринорея).

Принципы классификации акромегалии

I. По течению:

1. Доброкачественная (после 45 лет, длится 10-30 лет, медленно).

2. Злокачественная (в молодом возрасте, быстрое прогрессирование, нарушение зрения).

II. По анатомо-физиологическому признаку:

1. Центральные формы:

Ø Гипоталамическую (с сохранением регуляции)

Ø Гипофизарную (с автономным развитием опухоли)

2. Периферические формы.

Стадии клинической картины:

· преакромегалическая

· гипертрофическая

· опухолевая

· кахектическая

Описаны парциальные формы акромегалии (ускоренный рост отдельных органов – сердца, головы).

Гипофизарный нанизм

Греч.nanos-карлик. По частоте встречаемости – 1 случай на 1000 лиц с задержкой роста. Связан с дефицитом продукции СТТГ в аденогипофизе.

Этиология:

Опухоль, аутоиммунный процесс, облучение. Дефицит может быть изолированным, либо сочетанным с недостаточностью других гипофизарных гормонов.

Наследственный гипофизарный нанизм у человека:

· сцепленный с Х-хромосомой;

· АР (дефицит гена СТГ)

Карликовый рост у ♂ - 130 см, у ♀ - 120 см (встречается <70 см). Самая маленькая жительница планеты Полин Мастерс (59 см, 4 кг) – голландский цирк, самый маленький мужчина – Кальвин Филипс (67 см).

N.B.! Истинная гипофизарная карликовость сопровождается ↓СТГ, ИФР-1 и третьего ИФР-переносящего белка в плазме крови.

При гипофизарном нанизме рост тормозится на 3-4м году жизни. Микросомия и задержка роста носит пропорциональный характер (если нет сопутствующего дефицита других гипофизарных гормонов), сопровождается микроспланхнией. У многих лилипутов высокий пронзительный голос (миниатюрность гортани как резонатор), длинные ресницы. У гипофизарных карликов наблюдается геродерма (ускоренное старение кожи). Отклонений в интеллектуальном развитии не наблюдается. Для них характерна внешность ''старообразного юнца'' – детский облик и морщинистая кожа.

Истинный гипофизарный нанизм лечится рекомбинантным СТГ. Долгое время лечили трупным СТГ, в настоящее время применение трупного СТГ с 1984 года в ряде стран запрещено из-за повышенного риска пр=ионовой губчатой энцефалопатии (болезнь Крейцфельда-Якоба).

Глюкокортикостероиды

Кортизол, кортизон, кортикостерон.

Гормоны универсального метаболического действия, основные эффекторы стресса. В большинстве тканей (кроме печени) они способствуют катаболизму белков, липидов, снижают использование глюкозы в клетках, имеющих инсулинзависимые транспортеры. Одновременно в печени они стимулируют синтез глюкозы и гликогена, захват аминокислот и синтез ряда белков, использование ЖК. В ЦНС, сердце – увеличение потребления глюкозы (инсулинзависимые транспортеры).

Гиперкортицизм – в результате повышения глюкокортикостероидов в крови.

Патофизиология гиперкортицизма

1. Первичный гиперкортицизм – первичная гиперплазия и гиперфункция коры надпочечников.

2. Вторичный гиперкортицизм – избыточная продукция стимуляторов коры надпочечников в ГГС.

3. Ятрогенный гиперкортицизм.

Они отличаются по уровню АКТГ в крови.

Болезнь Иценго-Кушинга

''Гипофизарный базофилизм'' – Кушинг. Характеризуется высоким содержанием АКТГ и глюкокортикостероидов в крови.

Этиология:

1. Базофильная или хромофобная микроаденома гипофиза – продуцирование АКТГ (80-90%).

2. Гиперплазия клеток аденогипофиза (10-20%).

Болезнь Иценго-Кушинга – результат мутации G белка в адренокортикотрофах. Он переводится в активированное состояние.

Различают формы:

1. Первичная (связана с опухолью гипофиза).

2. Вторичная (связана с избытком продукции кортиколиберина).

3.

Патогенез проявлений

Характерна:

1. ″Центральная″ форма вторичного ожирения – жир накапливается в сальниках, на животе, лице, надключичной и задне-шейной области, между лопаток (″лунообразное лицо″,″бычий загривок″, ″горб бизона″). Своеобразное распределение жира отражает особенности глюкокортикостероидных, инсулиновых и андрогенных рецепторов в различных адипоцитах. Характерно истончение конечностей, свисающий живот, тонкая кожа.

Как объяснить ожирение при гиперкортицизме?

· вторичный гиперинсулинизм

· полифагия

· прямое действие АКТГ на β-клетки.

2. Артериальная гипертензия: в результате сосудистых эффектов кортизола, ↑ альдостерона.

3. Углеводный обмен характеризуется ослаблением эффектов инсулина. Снижается чувствительность тканей к инсулину, может развиться стероидный диабет (10%).

4. Белковый обмен – сдвигается в сторону катаболизма в мышцах, коже, соединительной ткани, костях, лимфоидных органах. Развитие “стрий” связано с белково-катаболическим действием КГ: они могут быть на коже плеч, молочных желез, живота, внутренней поверхности бедер. ГК угнетают в фибробластах коллагенообразование → истончение кожи+ растяжение →образование стрий (“полос растяжения”) багрово-фиолетового цвета (цвет зависит от индукции ГК плеторы, эритроцитоза, гипертензии). ГК воздействуют на миелопоэз, поэтому для гиперкортицизма характерны: лимфопения, эозинопения, N лейкоцитоз.

5. Мышечная слабость: гипокалиемия, увеличение внутриклеточного натрия, снижение глюкозы в мышцах.

6. Иммунодепрессивное действие гормонов (торможение синтеза белка, Ig) и истончение кожи ведет к присоединению кожных и бактериальных инфекций, плохому заживлению ран.

7. Больные страдают остеопорозом (снижение синтеза белков в костях, нарушение обмена vit D).

8. Водно-солевой балланс: задержка воды, отеки, дисменорея, у мужчин – снижение либидо, импотенция, уменьшение тестикул.

9. Гиперкортицизм имеет поведенческие аспекты: эмоциональная лабильность, обидчивость, эгоцентризм (Карлсон).

Синдром Иценго-Кушинга

Высокий уровень кортизола в крови при низком содержании АКТГ.

Его называют АКТГ-независимым синдромом. Чаще всего вызывается опухолью коры надпочечников, вырабатывающей ГК – глюкостеромой. Чаще всего наблюдается одностороннее поражение. Опухоль может быть не только доброкачественной, но и злокачественной (чаще у мужчин).

Внешние проявления болезни и синдрома похожи, но отличны по этиопатогенезу и проявлениям: при болезни уровень АКТГ высокий, а при синдроме – снижение АКТГ за счет избытка ГК по механизму обратной связи.

При синдроме – одностороннее увеличение НП с атрофией другогоНП (вызвано избытком ГК, продуцируемых опухолью). При болезни – двухсторонняя диффузная гиперплазия НП.

Синдром эктопической гиперпродукции АКТГ

Встречается чаще у мужчин. Чаще всего источником является опудома. Отличительными особенностями этой формы служат:

• сильная гиперпигментация кожи (уровень секреции АКТГ высокий)
• гиперальдостеронизм
• гиперандрогенизм
• часто отсутствует ожирение

Ятрогенный гиперкортицизм

При лечении ГК длительно (при лечении аутоиммунных и иммунопатологических заболеваний). При лечении больных с экстремальными состояниями в кратковременном режиме не развивается, т.к. потребность организма в ГК велика в этот момент.

“Синдром отмены”

при резкой отмене ГК препаратов после длительного введения у больных может развиться симптомокомплекс тяжелейших расстройств. Снижение АД, сильнейшая мышечная адинамия, гипогликемические кризы, поносы, обезвоживание, впадение больного в коматозное состояние → ex. Letalis.

Механизм: при длительном введении большого количества экзогенных ГК выработка кортикотропина гипофизом тормозится по принципу обратной связи, что приводит к ослаблению или полному прекращению выработки эндогенных кортикоидов, т.е. организм живет на экзогенно вводимых гормонах. В случае резкого прекращения их введения развивалась недостаточность надпочечников - ex. Letalis.

Синдром Уотерхауза-Фридериксенна

Это острая недостаточность функции мозгового и коркового вещества надпочечников.

Этиология:

1. ДВС – синдром (причиной тромбозов, инфарктов служит активация тромбогенных свойств эндотелия циркулирующими цитокинами).

2. Генерализованные инфекции с бактериемией и вирусемией (наиболее часто- при менингококковом сепсисе, при стрепто- и пневмококковой инфекции).

3. ''Синдром отмены''.

4. Декомпенсация обменных процессов у больных с ХНН.

Неинфекционные факторы: травма (в том числе и родовая), стрессы при хирургических вмешательствах, родах.

Макросомия (увеличение массы и роста новорожденного), гирсутизм – рост волос на теле по мужскому типу – ранний признак вирилизма, маскулинизация – развитие вторичных мужских половых признаков у женщин, раннее половое созревание мужчин по (или гипогенезия) изосексуальному типу.

Проявления: выраженные гипотензия, гипогликемия, тромбо-геморрагический синдром и симптомы основного заболевания.

Надпочечниковая недостаточность (НН)

НН – клинический синдром, обусловленный недостаточной секрецией гормонов коры надпочечников в результате нарушения функционирования одного или нескольких звеньев ГГНС.

По начальной локализации НН классифицируют:

1. Первичная НН (поражение самой коры надпочечников); → НН

2. Вторичная (центральная, результат нарушения АКТГ);

3. Третичная (центральная, результат нарушения секреции КРГ);

4. Ятрогенная форма.

Наиболее часто встречается 1-НН в клинической практике (более 95%). Это относительно редкое заболевание, распространенность: 40-60 (100-110) случаев в год на 1млн населения. Первое и исчерпывающее описание клинической картины ХНН было сделано в 1855 году английским врачом Томасом Аддисоном. В настоящее время ХНН аутоиммунной и туберкулезной природы обозначается как болезнь Аддисона.

Дата добавления: 2013-12-13