Панариций и флегмоны кисти

Это наиболее частые формы острой гнойной инфекции. Панариций - острое гнойное воспаление любой анатомиче­ской структуры пальца, является осложнением микротравм. Возбудителем чаще всего являются гемолитический и золоти­стый стафилококк, стрептококк, нередко инфекция смешан­ная. Анатомо-физиологическая взаимосвязь тканевых струк­тур пальца способствует распространению воспалительного процесса и приводит к поражению всех его тканей.

Клиническая картина в значительной мере определяется локализацией очага воспаления, и, соответственно, выделяют несколько форм панариция.

Кожный - воспалительный процесс в подэпидермальном слое. За счет экссудации образуется пузырь, наполненный се-розно-гнойным содержимым.

Паронихий — гнойное воспаление околоногтевого валика. Появляются боли, гиперемия, отек, а затем гнойное отделяе­мое. Гной, нередко проникая под ноготь, может распростра­няться на ладонную поверхность пальца.

Подкожный - гнойное воспаление подкожной клетчатки пальца. Чаще поражается концевая фаланга. Подкожная клет­чатка на ладонной поверхности пальцев и ладони разделена соединительнотканными тяжами между кожей, сухожилиями, влагалищами и ладонным апоневрозом. Неподатливость тка­ней при остром воспалении способствует некрозу клетчатки и гнойному расплавлению. Плотная кожа ограничивает распро­странение гноя наружу, и воспаление нередко распространяет­ся на более глубокие анатомические структуры. Для подкож­ного панариция характерны пульсирующие боли, отек пре­имущественно тыльной поверхности кисти, нарушение функ­ции, повышение температуры тела. При пальпации пуговча-тым зондом определяется резкая болезненность, особенно в центре воспалительного очага.

Костный - чаще всего является осложнением подкожно­го панариция. Из-за несвоевременного дренирования процесс переходит на кость. Нарушается питание фаланги, костная ткань расплавляется или секвестрируется. Рентгенологические признаки появляются на второй неделе. У больного будут признаки подкожного панариция, но боли интенсивнее, рас­пространенный отек пальца, высокая температура тела.

Суставной - воспаление мефжалангового или пястно-фалангового сустава. Является осложнением колотых ран, проникающих в сустав, или результатом прогрессирования других форм панариция. Появляются боли в пораженном сус­таве, отек, и палец приобретает веретенообразную форму, по­ложение пальца полусогнутое. За счет экссудата происходит расплавление суставного хряща и панариций становится кост-но-суставным. Клинически появляется хруст при попытке пассивных движений. При благоприятном течении процесс закан­чивается формированием анкилоза пораженного сустава.

Сухожильный - гнойное воспаление сухожильного влага­лища, возникающее при колотых ранах, проникающих в сухо­жильное влагалище, или в результате перехода воспаления из окружающих анатомических структур. Воспаление захватыва­ет обычно все сухожильное влагалище - от места прикрепле­ния до ладонного апоневроза - при поражении 2 - 4-го паль­цев - и может распространяться на предплечье при сухожиль­ном панариции 1-го и 5-го пальцев. При сухожильных панари­циях нарушается кровоснабжение сухожилия, что приводит к его некрозу и нарушению функции.

Клинически - отек всего пальца, полусогнутое положе­ние, резкая болезненность по ходу сухожилия. Тяжелое общее состояние.

Лечение панариция. В первые двое суток лечение может быть консервативное - спиртовые компрессы, УВЧ, магнитотерапия, антибиотики локально под жгутом внутривенно или внутрикостно. При нарастании интенсивности болей - опера­ция. Анестезия проводниковая - по Лукашевичу, внутрикостная с добавлением раствора антибиотика или внутривенный наркоз. Разрезы с учетом анатомических структур пальца, дренирование резиновыми полосами. При костном панариции в стадию секвестрации - секвестрэктомия. При суставном по­казано дренирование сустава - разрезы и целесообразно вытя­жение на шине Клаппа. Операция при сухожильном панари­ции направлена на дренирование синовиального влагалища по ходу сухожилия, не повреждая межфаланговые перемычки. Если процесс распространяется на предплечье, необходимо дренирование и на этом уровне.

При тяжелых формах панариция эффективным методом дополнительного лечения является введение антибиотика внутривенно или внутрикостно под жгутом, ежедневно в тече­ние 3-5 дней.

Флегмоны кисти подразделяются на поверхностные и глубокие. К поверхностным относят кожный абсцесс ладони, подкожную флегмону ладони, межпальцевую флегмону. К глубоким - флегмону срединного ладонного пространства, флегмону возвышения мышц 1-го и 5-го пальцев. Инфекция также проникает через микротравмы, или флегмоны являются осложнением панарициев, в частности, сухожильного - меж­пальцевая флегмона. Клиника зависит от локализации флег­моны. Лечение оперативное.

Остеомиелит - воспаление костного мозга с последую­щим поражением костной ткани. Одна из наиболее тяжелых форм гнойной инфекции. Различают острый и хронический остеомиелит. Острый подразделяют в зависимости от путей проникновения инфекции на гематогенный и посттравматиче­ский - чаще всего это осложнение открытых переломов. Хро­нический может быть первично-хроническим и вторично-хроническим. Последний является исходом острого остеомие­лита.

Наиболее серьезной проблемой является острый гемато­генный остеомиелит. Инфекция проникает в очаг воспаления гематогенно. Поражаются чаще всего длинные трубчатые кос­ти - бедро, большеберцовая кость, плечо, кости предплечья, хотя может быть остеомиелит и любой другой кости, включая плоские кости и позвоночник. При поражении длинных труб­чатых костей процесс воспаления начинается в метафизе и за­болевание чаще всего наблюдается у детей и подростков. В патогенезе основное значение придается анатомо-физиологическим особенностям кровоснабжения этого отдела трубчатых костей в период роста. Имеет значение сенсибили­зация организма к инфекции и снижение местного иммуните­та, так как известно, что заболеванию предшествуют ушибы, переохлаждения и другие факторы, снижающие защиту орга­низма.

При проникновении инфекции и поражении костного мозга в метафизе наступают гиперемия сосудов, экссудация, стаз в микрососудистом русле. Нарушается кровоснабжение, и происходит расплавление костного мозга. В силу высокого давления экссудат распространяется по гаверсовым каналам и каналам внутрикостных сосудов под надкостницу, а затем в мягкие ткани. Появляются клинические признаки флегмоны мягких тканей. Кость поражается вторично. Вследствие тром­боза внутрикостных сосудов нарушается кровоснабжение ко­стной ткани и наступает ее некроз на определенном протяже­нии. Этот процесс начинается с первых дней острого воспале­ния. На второй-третьей неделе заболевания омертвевшие фрагменты костной ткани отторгаются от сохранившейся кос­ти - образуются секвестры. Наряду с секвестрацией костной ткани идет ее регенерация как защитная реакция. Кость стано­вится утолщенной, склерозируется мозговой канал. Мелкие секвестры отторгаются, крупные изолируются за счет регене­рации кости. Процесс переходит в хроническую стадию.

Клиническая картина при типичном течении достаточно характерная. У больного внезапно повышается температура тела до высоких цифр, появляются признаки тяжелой инток­сикации без проявления каких-либо локальных симптомов острого воспаления. Местные симптомы в виде боли, припух­лости, нарушения функции появляются через 3-4 дня. Значи­тельно реже общие и локальные симптомы появляются одно­временно. В последующие дни - к концу недели от начала за­болевания - появляются признаки флегмоны. Общее состоя­ние продолжает быть тяжелым из-за выраженной гнойной ин­токсикации. Если диагноз своевременно не устанавливают, не дренируют очаг, больному угрожает сепсис с появлением но­вых гнойных очагов, чаще в легких.

Диагноз можно подтвердить рентгенологически. К концу недели появляются рентгенологические признаки периостита (отслойка надкостницы), а на второй - третьей неделе можно выявить начальные симптомы секвестрации.

Основой успешного лечения острого гнойного остеомие­лита является ранняя диагностика и своевременная операция. Целью операции является дренирование очага воспаления пу­тем трепанации кости. Под общим обезболиванием делается разрез на уровне метафиза, у детей до 7-летнего возраста де­лают несколько трепанационных отверстий фрезой. У больных более старшего возраста широко раскрывается костно­мозговой канал. Проводится бактериологическое исследова­ние экссудата. Показана интенсивная антибактериальная, им-мунокорригирующая терапия и детоксикация. Обязательна иммобилизация пораженной конечности.

Полное выздоровление наступает редко. На месте разре­зов образуются свищи, свидетельствующие о наличии костных секвестров. Но общее состояние больного улучшается. Забо­левание переходит в хроническую форму. Для реабилитации больного необходима операция - секвестрэктомия. Удаление секвестров, организовавшихся гнойных полостей, т.е. санация очага воспаления, приводит к выздоровлению больного. Кост­ные полости облитерируются за счет регенерации кости.

Дата добавления: 2013-12-13