КАТЕГОРИИ: Архитектура-(3434)Астрономия-(809)Биология-(7483)Биотехнологии-(1457)Военное дело-(14632)Высокие технологии-(1363)География-(913)Геология-(1438)Государство-(451)Демография-(1065)Дом-(47672)Журналистика и СМИ-(912)Изобретательство-(14524)Иностранные языки-(4268)Информатика-(17799)Искусство-(1338)История-(13644)Компьютеры-(11121)Косметика-(55)Кулинария-(373)Культура-(8427)Лингвистика-(374)Литература-(1642)Маркетинг-(23702)Математика-(16968)Машиностроение-(1700)Медицина-(12668)Менеджмент-(24684)Механика-(15423)Науковедение-(506)Образование-(11852)Охрана труда-(3308)Педагогика-(5571)Полиграфия-(1312)Политика-(7869)Право-(5454)Приборостроение-(1369)Программирование-(2801)Производство-(97182)Промышленность-(8706)Психология-(18388)Религия-(3217)Связь-(10668)Сельское хозяйство-(299)Социология-(6455)Спорт-(42831)Строительство-(4793)Торговля-(5050)Транспорт-(2929)Туризм-(1568)Физика-(3942)Философия-(17015)Финансы-(26596)Химия-(22929)Экология-(12095)Экономика-(9961)Электроника-(8441)Электротехника-(4623)Энергетика-(12629)Юриспруденция-(1492)Ядерная техника-(1748) |
Восстановление и поддержание проходимости трахеобронхиального дерева
Самым распространенным методом восстановления и поддержания свободной проходимости дыхательных путей, а также коннекции ТБД с наркозно-дыхателыюй аппаратурой является интубация трахеи. Она может быть выполнена через рот (оротрахеальная) или через нос (на-зотрахеальная) с помощью прямой ларингоскопии или вслепую, оперативным путем - посредством трахеостомии. Показания к интубации трахеи весьма обширны. Основными являются эндотрахеальный наркоз, острая дыхательная недостаточность различного генеза (тяжелая черепно-мозговая травма и другие коматозные состояния. бульбарные нарушения, мио- и нейропатии, стенозиругощий ла-ринготрахеит, травма грудной клетки, массивные поражения с выключением паренхимы легких), требующая перевода больных на ИВЛ, и многие Другие неотложные и критические состояния. ' 1.2.1. Оротрахеальная интубация с применением прямой ларингоскопии Выключение сознания, боли и патологических рефлексов с помощью средств общей анестезии, а затем после 2-3 минутного периода денитроге-низации легких 100% кислородом и вспомогательного дыхания методом «тугой маски», создания тотальной миорелаксации обеспечивают наиболее благоприятные условия для успешной интубации трахеи под контролем прямой ларингоскопии. Этот вид интубации занимает ведущее место в анестезиологии и реаниматологии. В то же время, это достаточно сложная процедура, ограниченная во времени, требующая специальной подготовки врача и необходимого оснащения. В основной набор оснащения входят: - роторасширитель, языкодержатель, зубные распорки; - воздуховоды; - ротоносовые маски, подобранные по размерам и конфигурации лица пациента;
~ набор эндотрахеальных трубок. Предпочитают иметь в наборе не; менее трех трубок: с оптимальным размером, на 1 номер больше, на 1 номер меньше. Это дает возможность индивидуального подбора трубки в момент интубации, если оказывается, что заблаговременно выбранный оптимальный размер не соответствует; ~ металлические или пластмассовые мандрены-проводники (с ограничителями) для эндотрахеальных трубок; ~ набор адаптеров для соединения трубки с коннектором респиратора или наркозного аппарата; - корнцанг и интубационные щипцы Мейджила; - ларингоскоп с прямым (типа Гведела или Миллера) и изогнутым (типа Макинтоша) клинком (рис. 68). - электроотсос с набором стерильных катетеров; - баллон (шприц) для раздувания воздухом муфты эндотрахеальной трубки; - аэрозоль с лидокаином для анестезии слизистой глотки, гортани и трахеи; - 1% дикаиновая (лидокаиновая) мазь на глицериновой основе для смазывания трубки; - липкий пластырь, нарезанный полосками шириной 1-1,5 см для укрепления наружного конца трубки на коже лица; Рис. 68. Ларингоскопы: 1 - изогнутый клинок для новорожденных; 2 - изогнутый клинок для взрослых; 3 - прямой клинок типа Гведела для подростков; 4 - прямой клинок для взрослых; 5 - анестезиологические щипцы; б- проводники. полоски бинта (или тесьма) для дополнительной фиксации трубки на голове пациента (или специальные налобные и др. фиксаторы); стерильные салфетки и ватные шарики различных размеров. Размеры эндотрахеальных трубок в зависимости от возраста представлены в таблице.
(А.А.Бунатян и соавт., 1984 г.)-(рис.69).
По современному международному стандарту размеров эндотрахеальных трубок, которые изготавливаются из биосовместимых пластмасс, определяется оптимальное соотношение наружного, внутреннего диаметра трубки (который определяется в мм и френчах) и ее длины. Оротрахеальную интубацию с помощью прямой ларингоскопии, как правило, выполняют в условиях общей анестезии и достаточной мышечной релаксации. Весьма частая причина затруднений при интубации - попытка выполнить ее до наступления полной релаксации или после прекращения действия коротко действующих релаксантов (дити- лин, листенон - 2 мг/кг), что может быть при неоднократных попытках интубации. Иногда не происходит полного открывания рта, несмотря на адекватную дозу релаксантов, так как при применении морфиновых анальгетиков, а в некоторых случаях и нейролептиков, возможно разви- Рис. 69. Трубка для интубации трахеи. тие мышечного спазма, который требует дополнительного введения мио-релаксантов. Однако, основной причиной стимуляции мышечного тонуса в этот период является гипоксемия, которую нужно умело предупреждать как до, так и во время интубации трахеи (рис. 70). Техника интубации. Для интубации больного через рот с помощью прямой ларингоскопии могут быть использованы два стандартных положения: Наружный Внутренний Френч Диаметр Диаметр Длина Рис. 70. Размеры эндотрахеальных трубок, (международный стандарт). а) классическое положение Джексона (затылком голова расположена на плоскости стола и запрокинута назад, подбородок приподнят кверху и нижняя челюсть выдвинута вперед). При этом образуется почти прямая линия, проходящая от верхних резцов по оси гортани и трахеи, но удлиняется расстояние от верхних резцов до входа в гортань (рис. 71).
б) улучшенное положение Джексона: голова несколько приподнята над уровнем стола па 8-10 см при помощи соответствующей плоской подушки (свернутой простыни) и слегка запрокинута назад. При этом оси полости рта, ротоглотки и трахеи образуют прямую линию без удлинения расстояния от резцов до входа в гортань. Неправильная укладка головы больного может существенно затруднить визуальную идентификацию входа в гортань и интубацию трахеи. При выполнении прямой ларингоскопии ларингоскоп держат в левой руке, продвигая его меж- Рис. 71. Положение головы при интубации трахеи: 1 - классическое положение Джексона; 2 - улучшенное положение Джексона; 3 - неправильное положение. ду языком и небом без усилий, защищая губы от ущемления между клинком и зубами. При использовании изогнутого клинка Макинтоша его кончик вводят в правый угол рта и продвигают по боковой поверхности языка к правой миндаликовой нише, так что язык укладывается в выемку на левой стороне клинка. При появлении в поле зрения правой миидалико-вой ниши кончик клинка смещают к средней линии позади основания языка, отжимая его вверх до появления в поле зрения надгортанника. Кончик клинка продвигают в грушевидную ямку кпереди от основания надгортанника, который при этом вместе с корнем языка поднимается вверх и появляется в поле зрения голосовая щель. Под контролем зрения правой рукой вводят трубку в голосовую щель и продвигают ее вперед до исчезновения муфты (на глубину 4-5 см). Интубацию завершают раздуванием манжеты эндотрахеальной трубки для создания герметичности. Методика ларингоскопии прямым клинком несколько отличается, прямой клинок вводят по средней линии рта и для обнаружения надгортанника поднимают язык вверх. Затем кончик клинка подводят под надгортанник, поднимают его вверх и в поле зрения появляется голосовая щель (рис. 72, 73). Рис. 72. Последовательные положения клинка прямого ларингоскопа. Надгортанник захватывают концом клинка и приподнимают его вместе с корнем языка.
Рис. 73. Положение клинка при использовании кривого ларингоскопа типа Макинтоша. При использовании клинков любого типа для определения голосовой щели тракцию осуществляют по оси рукоятки ларингоскопа под прямьм углом к клинку (т.е. рукоятку ларингоскопа отводят вверх от себя), под- нимая язык и нижнюю челюсть всей плоскостью клинка. При выполнении этой манипуляции не следует нажимать основанием клинка на зубы или альвеолярный край верхней челюсти, используя их в качестве рычага, так как можно их повредить. Контроль за правильной интубацией включает следующие признаки: - грудная клетка раздувается синхронно нажатию на дыхательный мешок или в фазе вдоха респиратора; - при аускультации над обоими легкими выслушиваются дыхательные шумы; - в фазе выдоха (или на сжатие грудной клетки) воздух струёй выходит из интубационной трубки; - при использовании аппаратного мониторинга «золотым стандартом» идентификации правильного положения эндотрахеальной трубки считается капнометрия выдыхаемого воздуха. При неправильной интубации и попадании интубационной трубки в пищевод можно увидеть экскурсии воздуха в эпигастрии. Иногда конту-рируется раздутый воздухом желудок, могут быть слышны характерные шумы (бульканье) в ротоглотке или над желудком при отсутствии дыхательных шумов в легких; быстро развивается гипоксия, цианоз. Трубку нужно срочно извлечь, в течение нескольких минут провести вспомогательную вентиляцию легких методом тугой маски, коррекцию медикаментозной подготовки и вновь интубировать трахею больного (рис. 74). Рис. 74. Интубация новорожденного. Приподнимание плеч новорожденного облегчает интубацию. Указательный палец, введенный в рот, предупреждает боковые движения головой.
Дата добавления: 2013-12-13; Просмотров: 1694; Нарушение авторских прав?; Мы поможем в написании вашей работы! Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет |