Етіологія і патогенез

Набуті імунні гемолітичні анемії

Прогноз.

Прогноз сприятливий при вчасно виконаній спленектомії. При важкому перебігу хвороби у не прооперованих пацієнтів розвиваються ускладнення: жовчно-кам’яна хвороба, гемосидероз, цироз, недостатність кровообігу, апластичні кризи.

Набуті імунні гемолітичні анемії - це велика гетерогенна група захворювань, спільним для котрих є участь антиеритроцитарних антитіл, які призводять до пошкодження та передчасної загибелі еритроцитів. Виділяють 4 групи:

1. Ізоімунні або алоімунні - антитіла або еритроцити з антигенами в організм хворого потрапляють ззовні (гемолітична хвороба новонароджених, трансфузії несумісної крові).

2. Трансімунні - антитіла матері, хворої на АІГА, проходять через плаценту і зумовлюють гемолітичну хворобу у дитини. Ці антитіла спрямовані проти загального антигену еритроцитів, що знаходиться у матері та дитини.

3. Гетероімунні (гаптенові) - пов’язані з появою на поверхні еритроцита хворого нового антигену, який може утворюватись внаслідок фіксації на мембрані еритроциту ліків (пеніцилін, цепорин, сульфаніламіди, хінін), вірусів.

4. Автоімунні гемолітичні анемії (АІГА) – анемії, пов’язані з впливом автоантитіл, що утворюються проти власного незміненого антигену еритроциту.

АІГА поділяються на 2 групи:

4.1. Ідіопатичні

4.2. Симптоматичні - тобто такі, які розвиваються на фоні будь-яких інших захворювань: гемобластози (особливо лімфопроліферативні), колагенози (особливо СКВ), НЯК, ревматоідний артрит, захворювання печінки, злоякісні пухлини, імунодефіцитні стани, інфекційні захворювання (лептоспіроз, туберкульоз, сифіліс, малярія)

АІГА без явної причини відносяться до ідіопатичних (діагностується методом виключення симптоматичних АІГА).

Провокувати розвиток АІГА можуть віруси, вакцинації, стреси, перегрівання, вібрації. В патогенезі імунних гемолітичних процесів головна роль відводиться комплексу таких чинників як концентрація та тип антиеритроцитарних антитіл, температурний оптимум їх дії, антигенні особливості мембрани еритроцитів, спрямованість імуноглобулінів до тих чи інших антигенів, система компліменту з утворенням кінцевого активізуючого комплексу С56789 і реалізується внутрішньосудинний механізм гемолізу

При руйнуванні у кровеносному руслі в плазму виходять складові еритроцита, серед яких трапляються токсичні продукти та патогенно активні ферменти. Крім того, лізис еритроцитів компліментом призводить до утворення вазоактивних речовин та хемоатрактантів, що зумовлює розвиток системних серцево-судинних та респіраторних порушень (нестабільна гемодинаміка, бронхоспазм тощо).

У наш час доведено, що титр антитіл є індивідуальним у кожного хворого з гемолізом. В одних випадках при наявності 300 молекул імуноглобуліну на поверхні одного еритроцита гемоліз може бути відсутнім, тоді як у іншого хворого адсорбція лише 16-30 молекул зумовлює масивний гемоліз. Вимірювання рівня імуноглобулінів у кожного хворого в динаміці може відігравати суттєву прогностичну роль стосовно можливості рецидиву захворювання.

У більшості випадків АІГА на поверхні еритроцитів виявляють IgG, IgM або їх сполучення. IgА частіше виявляють у сполученні з іншими класами імуноглобулінів, але описані випадки самостійної ролі IgА в генезі АІГА. Підклас імуноглобулінів багато в чому визначає гостроту гемолізу та місце переважної деструкції еритроцитів. Дослідження Sokoletal (1992) показали посилення гостроти гемолізу, коли в процесі беруть участь одночасно декілька класів імуноглобулінів. Методом ЕLАТ встановлено більш високий рівень антитіл, ніж при участі в гемолізі тільки одного класу імуноглобулінів. Виявлено також зниження рівня сироваткового гаптоглобіну, що також може бути критерієм оцінки ступеня важкості гемолітичного процесу.

За серологічними характеристиками антитіл АІГА поділяють на:

1). АІГА з неповними тепловими аглютинінами (найчастіше)

2). АІГА з тепловими гемолізинами

3). АІГА з повними холодовими аглютинінами (у людей похилого віку)

4). АІГА з 2-х фазними гемолізинами - рідко (у дітей)

Еритроцити, на котрих, окрім імуноглобулінів, фіксований комплемент скоріше видаляються з кровотоку. У цьому процесі беруть участь макрофаги печінки та селезінки. Більш швидкий кровотік спостерігається у печінці, ніж у селезінці. Тому при відсутності на поверхні еритроцитів компліменту основним місцем деструкції їх є селезінка, оскільки для руйнування еритроцитів необхідно мати більш тривалий період циркуляції при взаємодії з макрофагами. Цим можна пояснити високу ефективність спленектомії при АІГА з неповними тепловими аглютинінами, коли має місце опсонізація еритроцитів імуноглобулінами та відсутність ефекту від операції при АІГА з повними холодовими аглютинінами, коли еритроцити сенсибілізовані комплементом і руйнування їх відбувається у макрофагах печінки.

Неповні теплові аглютиніни фіксуються на еритроцитах, не викликають їх аглютинацію, але вони порушують активність клітинних ферментів, змінюючи проникливість мембрани еритроцитів для іонів Na+. До Fc-фрагменту антитіл, пов’язаних з антигеном еритроцитів, фіксуються макрофаги, які відщеплюють від клітин частку мембрани. Еритроцити зменшуються в розмірах, частина їх повністю знищується макрофагами, з’являються мікросфероцити. Комплімент також може лізувати еритроцити у судинному руслі.

Особлива увага приділяється температурному оптимуму імуноглобулінів при холодовій гемаглютиніновій хворобі. Чим вища максимальна температура, при якій можуть діяти холодові антитіла, тим сильніший гемоліз вони спричиняють. Повні холодові аглютиніни викликають аглютинацію еритроцитів як in vivo, так in vitro при зниженні температури. На холоді відбувається склеювання еритроцитів в тих частинах тіла, де спостерігається найнижча температура (капіляри пальців рук і ніг).

Ступінь гемолізу залежить також від активності клітин системи фагоцитуючих мононуклеарів (СФМ). Підвищення їх активності спостерігається при АІГА, які ускладнили перебіг різноманітних, в тому числі і вірусних, інфекцій, що виникли після проведення вакцинацій. Вважається, що інфекції і вакцинація сприяють активації СФМ. Зниження функції СФМ спостерігається у певної кількості хворих (15% за даними Подберезіна М.М., 1998), що вживали метілдопу. Серед хворих відзначається утворення IgG до еритроцитів, але лише у 0,5% з них спостерігається клініка АІГА. Як показали дослідження з міченими еритроцитами, метілдопа пригнічуває функцію макрофагів. У випадках, коли цього не було, розвивався гемоліз. Зниженням макрофагальної активності можна пояснити відсутність гемолізу у частини хворих на системний червоний вовчак. У хворих АІГА і здорових добровольців на тлі кортикостероїдної терапії також виявлено зниження числа Fc-рецепторів моноцитів. В групі хворих АІГА, що лікувались преднізолоном в дозі >30 мг, розеткоутворення було відсутнім.

Таким чином, при АІГА основне місце посідає внутрішньосудинний гемоліз, хоча має певне значення й підвищений фагоцитоз еритроцитів у селезінці.

Дата добавления: 2013-12-14