Клініка. Агранулоцитоз – клініко-імунологічний синдром, що характеризується зниженням менше 0,75 х 109/л гранулоцитів в периферичній крові і лейкопенією нижче 1,0 х

Класифікація.

Етіологія та патогенез.

Агранулоцитоз

Агранулоцитоз – клініко-імунологічний синдром, що характеризується зниженням менше 0,75 х 10⁹/л гранулоцитів в периферичній крові і лейкопенією нижче 1,0 х 10⁹/л. Агранулоцитоз є одним із варіантів нейтропенії (зниження нейтрофілів менше 1,8 х 10⁹/л).

Причинами розвитку агранулоцитозу є ураження гранулоцитарного пароска гемопоезу мієлотоксичними чинниками, виникнення автоімунної реакції на нейтрофіли (змінені чи нормальні).

Мієлотоксично на кістковий мозок і нейтрофіли зокрема впливають: іонізуюче випромінювання, цитостатичні препарати, похідні бензолу, левоміцетин (хлорамфенікол), аміназин, вірусна інфекція.

Автоімунний агранулоцитоз виникає при ураженні незмінених нейтрофілів антитілами, як правило, на фоні автоімунних захвоювань (колагенози, автоімунний тиреоідіт і т.п.). Гаптеновий агранулоцитоз виникає тоді, коли на нейтрофіли осідають неповні антигени - гаптени, що змінюють структуру мембрани нейтрофіла, та провокують продукцію антитіл. В ролі гаптенів при агранулоцитозі частіше виступають медикаментозні засоби: анальгін (метамізол), бутадіон, барбітурати, новокаінамід, сульфаніламіди, метилурацил, протитуберкульозні засоби та інші.

Згідно етіології виділяють:

- мієлотоксичний агранулоцитоз;

- автоімуннний агранулоцитоз;

- гаптеновий агранулоцитоз.

Основним клінічним проявом агранулоцитозу є інфекційний синдром, що виникає протягом 5-7 днів після виникнення агранулоцитозу. Інфекційний синдром має важкий перебіг та різноманітні локальні (виразково-некротична ангіна, стоматит, пневмонія) та системні (сепсис, інфекційно-токсичний шок) прояви.

Виразність клінічних проявів знаходиться в прямій залежності від ступеню агранулоцитозу і умов перебування хворого. При незначному агранулоцитозі та при виключенні контакту з інфекційними збудниками у пацієнта тривалий час може не бути ознак інфекції. У нестерильних умовах, при важкому агранулоцитозі (нейтрофілів менше 0,5 х 10⁹/л) інфекція виникає у 100% випадків і протікає у вкрай важкій формі.

Діагностика розвитку інфекцій утруднена відсутністю місцевих запальних симптомів. Єдиним симптомом інфекції при важкому агранулоцитозі може бути тільки підвищення температури тіла (у 30 – 50% хворих вона являється єдиною ознакою). Підвищенння температури тіла більше 38^оС, що зберігається протягом 2 годин і не пов”язане із введенням компонентів крові та ліків, розцінюється як ознака інфекції і є показом до призначення антибактеральної терапії.

Ускладненням агранулоцитозу є розвиток сепсису, інфекційно-токичного шоку з відповідною симптоматикою та некротичної ентеропатії. Некротична ентеропатія – ураження ШКТ з розвитком виразок та ділянок некрозів, що супроводжується виразним больовим синдромом, інтоксикацією, диспептичними явищами. При обстеженні фіксується біль по ходу кишківника, визначається шум плеску, бурчання. Може ускладнюватись перфорацією кишківника.

Картина крові та кісткового мозку: характеризуєть лейкопенією за рахунок гранулоцитів (еозинофілів, нейтрофілів), відносним лімфоцитозом. При мієлотоксичному та автоімунному агранулоцитозі може бути анемія та тромбоцитопенія. При успішному виході із агранулоцитозу з”являються незрілі гранулоцити, плазмоцити, знмкає лейкопенія.

У кістковому мозку спостерігається зменшення кількості (або і відсутність) клітин гранулоцитарного ряду. Паралельно може збільшуватись кількість плазмоцитів.

Діагностика.

Діагностика проводиться на підставі характерних змін у загальному аналізі крові, враховуються анамнестичні дані (захворювання, вживання ліків) та дані об”єктивного обстеження (ознаки інфекції). Паралельно, при наявності лихоманки проводиться поглиблене обстеження:

І. Мікробіологічні дослідження (до призначення антибактеріальної терапії):

посів крові,

посів сечі (при симптомах ураження сечовивідної системи),

калу (при наявності діареї),

посів із уражених місць на шкірі

ІІ. Рентгенологічгні дослідження:

рентгенографія органів грудної порожнини.

При наявності уражень пазух носа – рентгенографія пазух.

ІІІ. Фібробронхоскопія + дослідження бронхоальвеолярної рідини

ІV. Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини – при навності симптомів ураження черевної порожнини.

Диференційна діагностика.

Диференційна діагностика проводиться зі станами, що супроводжуються лейкопеніями – гострою лейкемією, апластичною анемією, гіперспленізмом, лейкопеніями на фоні інших захворювань (вірусних інфекцій, колагенозів). Верифікує діагноз картина кісткового мозку із збереженим еритропоезом та мегакаріацитарним паростком.

Лікування.

При наявності гаптенового агранулоцитозу першим етапом терапії є відміна прийому вірогідного препарата – гаптена. Обмежується вживання медикаментів, що можуть спричинити агранулоцитоз, особливо нестероїдні протизапальні засоби.

Хворий повинен лікуватись в стаціонарі, з суворим дотриманням санітарно-гігієнічних вимог, бажано в боксованій палаті, для обмеження контакту з бактеріальними збудниками.

При наявності найменших ознак інфекції (температура!) призначається емпірично антибактеріальна терапія. Загальноприйнятим є призначення комбінацій антибактеріальних препаратів широкого спектру дії, з обов”язковою активністю по відношенню до Гр (-) мікрофлори, в субмаксимальних або максимальних терапевтичних дозах, внутрішньовенно або перорально. Найбільш часто використовуються схеми:

- аміноглікозиди + цефалоспоріни ІІІ – IV покоління;

- аміноглікозиди + антипсевдомонадний пеніцилін (карбенцилін,

- мезлоцилін, тобраміцин та інші)

- інколи використовується монотерапія цефалоспоріном IV

покоління (цефепім).

При збереженні гіпертермії на фоні антибіотикотерапії після 72 – 96 годин лікування додаються антигрибкові препарати (флуконазол, амфотеріцин В, нізорал).

Антибіотикотерапія припиняється при нормалізації температури протягом 5 днів, виході пацієнта з агранулоцитозу (стійке підвищення лейкоцитів > 1 х 10⁹/л), відсутності вогнищ інфекції та стерильних посівах крові та сечі.

Обов¢язково проводиться дезинтоксикаційна та симптоматична терапія.

Дата добавления: 2013-12-14