Гострий мастоїдит

Запальний процес частіше переходить на кістку, розвивається клінічно виражений мастоїдит при добре пневматизированому сосковидному відростку і, рідше, при диплоетичному і склеротичному його будівлі.

Варто розрізняти первинний мастоїдит, що розвивається без попереднього гострого отиту і спостерігається дуже рідко (при травмі сосковидного відростка, сифілісі, туберкульозі, актиномікозі, і вторинний мастоїдит, що виникає на основі гострого гнійного запалення середнього вуха. В останні роки завдяки застосуванню антибіотиків при лікуванні отитів мастоїдит спостерігається рідко. Однак варто мати на увазі, що нераціональне використання (у малих дозах), і несвоєчасне скасування антибіотиків при лікуванні гострих середніх отитів поряд з невиправданим стримуванням від парацентезу можуть привести до мастоїдиту.

Зміни в сосковидному відростку при типовому мастоїдиті різні в залежності від стадії захворювання. Виділяють ексудативну (перша) і проліферативно-альтернативну (друга) стадії мастоїдиту. Перша стадія характеризується локалізацією процесу в мукозно-періостальному шарі; при цьому кістка в процес ще не увімкнена, клітини відростка заповнені ексудатом, слизова оболонка їх збуджена і різко стовщена. Друга стадія характеризується руйнуванням кістки остеокластами, утворенням грануляцій і новотвором кістки остеобластами; кісткові перегородки між осередками некротизуються звичайно через 10—20 днів і клітки зливаються, утворюючи одну загальну порожнину, наповнену гноєм (емпієма сосковидного відростка). Процес руйнування кістки може дійти до твердої мозкової оболонки середньої чи задньої черепної ямки і викликати різні внутрішньочерепні ускладнення. При руйнуванні однієї зі стінок сосковидного відростка гній може прорватися під його окістя на поверхню (субперіостальний абсцес) із зовнішньої чи внутрішньої сторони відростка. Гній з такого абсцесу може спуститися по фасціальним просторах між м'язами, утворити холодний гнійник в області шиї.

Симптоматика. Клінічні прояви мастоїдиту характеризуються загальними і місцевими симптомами. Загальні симптоми — погіршення загального стану, підвищення температури тіла, зміна складу крові й ін. — істотно не відрізняються від проявів гострого гнійного середнього отиту. Однак облік їх у динаміці перебігу процесу може мати діагностичну цінність при підозрі на можливе залучення в запалення сосковидного відростка, особливо в сполученні із суб'єктивними і місцевими об'єктивними симптомами. Суб'єктивні симптоми при мастоїдиті носять троякий характер: біль, шум і приглухуватість. У деяких хворих біль локалізується у вусі і сосковидному відростку, в інших вона охоплює половину голови на стороні поразки і підсилюється вночі. При мастоїдиті шум буває пульсуючим, як правило, у голові на стороні хворого вуха.

Для мастоїдиту характерна приглухуватість по типу поразки звукопровідного апарату. При обстеженні хворого мастоїдитом у типовому випадку визначаються гіперемія й інфільтрація шкіри сосковидного відростка внаслідок періоститу. Вушна раковина відстовбурчена кпереду або донизу. Пальпаторно область сосковидного відростка різко хвороблива, особливо в області верхівки, площадки, нерідко по задньому краю. Активація запалення в сосковидному відростку може привести до утворення субперіостального абсцесу за рахунок прориву гною з кліток під окістя. З цього часу з'являється флуктуація, що визначається пальпаторно. Початок мастоїдиту часто супроводжується підйомом температури, що особливо помітно після її нормалізації, що наступила після прориву барабанної перетинки. У лейкоцитарній формулі з'являється здвиг уліво, відзначається помірний лейкоцитоз, спостерігається поступове підвищення ШОЕ; одночасно погіршується і загальний стан хворого, знижується апетит.

Характерним отоскопічним симптомом мастоїдиту є нависання (опущення) м'яких тканин заднєверхньої стінки кісткової частини зовнішнього слухового проходу біля барабанної перетинки, що відповідає передній стінці печери. Барабанна перетинка звичайно має типові зміни, характерні для гострого середнього отиту; як правило, вона гіперемірована. Гноєтеча часто пульсуючого характеру, профузна, нерідко гній вершковоподібний; він може заповнювати слуховий прохід відразу після видалення з вуха. Іноді до звичайної гноєтечі через перфорацію в барабанній перетинці приєднується рясне виділення гною через задню стінку зовнішнього слухового проходу. Установити причину такого посилення гноєтечі можна тільки при ретельному очищенні вуха і виявленні нориці, відкіля виділяється гній.

Ознаки мастоїдиту можуть з'явитися в різний термін розвитку гострого середнього отиту. Так, при скарлатинозному, коревому чи постгрипозному отиті вони нерідко спостерігаються в перші дні розвитку хвороби, в інших випадках — у більш пізній термін (кінець 2-й і початок 3-й тижня).

Поширеність процесу в сосковидному відростку і перехід його на сусідні анатомічні утворення залежать від пневматизації, тобто розвитку воздухоносних кліток, які можуть бути в лусці скроневої кісти, піраміді, вилицевому відростку і т.д. Запалення в цих місцях іноді супроводжується проривом гною в навколишні м'які тканини (в останні роки такі ускладнення спостерігаються рідко).

Мастоїдит Бецольда (в області верхівки сосковидного відростка) розвивається, якщо гній проривається у фасціальне ложе кивального м'яза. Він характеризується щільною припухлістю м'яких тканин нерідко протягом від верхівки сосковидного відростка до ключиці. Колір цієї припухлості залежить від тривалості запалення. Він може бути червоним чи синюшним. Повороти голови різко болючі, тому хворий тримає голову в змушеному положенні нахиленою в хвору сторону. При залученні в процес фалопієвого каналу і лицьового нерву виникає його парез чи параліч по периферичному типу (усіх трьох гілок). У ряді випадків гній із сосковидного відростка (у міру залучення в процес воздухоносних кліток) проникає в піраміду скроневої кістки. Локалізація в цьому місці зветься петрозитом, а в області верхівки піраміди — апецитом. Клінічна симптоматика петрозиту включає виникнення дуже сильного, переважливо в нічний час, головного болю на стороні хворого вуха, ірадіїруючого в очницю або в область чола, скроні чи зуби. Подібний болючий синдром при петрозиті й апециті пояснюється залученням у процес ряду черепних нервів і в першу чергу трійчастого, головним чином, гасерова вузла, що знаходиться біля верхівки піраміди. При петрозиті у хворих можуть з'явитися диплопія й обмеження руху очного яблука назовні за рахунок поразки нерва, що відводить. Виникнення птозу, обмеження рухів очного яблука усередину і донизу зв'язані з поширенням запалення на окоруховий нерв.

У тих випадках, коли запалення із сосковидного відростка переходить на нижню поверхню піраміди, виникають симптоми поразки IX, X, XI і XII пар черепних нервів, а саме обмеження рухливості відповідної половини м'якого піднебіння, гортані, відхилення в хвору сторону висунутого язика й обмеження підняття плеча.

При атипічному перебігу мастоїдиту відсутня виражена послідовність стадій розвитку запалення, ряд симптомів (біль, гноєтеча, температурна реакція і т.д.) не мають характерної чіткості. Так, біль або не турбує зовсім, або буває слабкою. Те ж можна сказати і про гноєтечу. Відомі випадки, коли мастоїдит протікав при цілій барабанній перетинці, тобто не було перфорації, отже, і гноєтечі. Разом з тим варто мати на увазі, що атипічні форми майже завжди супроводжуються великим руйнуванням кістки. Якщо карієс кістки досягає ділянок, прикордонних з порожниною черепа, стає можливим розвиток внутрішньочерепних ускладнень.

Діагностика. Велике значення в діагностиці здобуває метод рентгенографії скроневих кісток, зокрема порівняння хворого і здорового вуха в проекціях Шюллера. При мастоїдиті на рентгенограмі визначається розлитої інтенсивності зниження пневматизації, завуаліровання антруму і кліток. Нерідко можна бачити (у пізніх стадіях процесу) руйнування кісткових перегородок з утворенням ділянок просвітління за рахунок деструкції кістки і скупчення гною.

У плані диференціальної діагностики мастоїдит необхідно відрізняти від фурункула зовнішнього слухового проходу при локалізації його в області задньої стінки. У цьому випадку, як і при мастоїдиті, за вушною раковиною виникає припухлість м'яких тканин. Однак при пальпації хворобливість цих тканин не виникає. При фурункулі натиснення на козелок, жування, потягування за вушну раковину викликає біль. При мастоїдиті ці симптоми відсутні. Отоскопічна картина цих двох процесів також різна. Так, при фурункулі спостерігається звуження в перетинчато-хрящовому відділі, при мастоїдиті — у кістковому (нависання верхньо-задньої стінки). Слухова функція при фурункулі нормальна, при мастоїдиті знижена.

Лікування. У залежності від стадії розвитку гострого запалення середнього вуха і мастоїдиту терапевтичні заходи включають ряд консервативних засобів і хірургічних методів. До консервативної терапії відносять призначення антибіотиків і сульфаніламідних препаратів (місцево і внутрішньом'язово) з обліком переносимості їх хворим і чутливості флори з вуха, десенсибілізируючих засобів, теплових процедур (УВЧ і СВЧ, зігріваючого компресу на область вуха, сосковидного відростка). У кожному конкретному випадку особливу увагу варто звертати на стан носа, додаткових пазух і носоглотки (особливо у дитини).

Якщо ефекту при консервативному лікуванні не настає і наростає об'єктивна симптоматика, а також при виникненні ускладнень у прикордонних із середнім вухом областях варто вирішувати питання про хірургічне втручання.

Операція антромастоїдотомія чи проста трепанація сосковидного відростка. Скальпелем роблять розріз шкіри, підшкірної клітковини й окістя, відступаючи від перехідної складки за вушною раковиною на 0,5—1см кзаду. Довжина розрізу не винна перевищувати 5-6 см. Потім спеціальним широким распатором відсепаровують м'які тканини, оголюючи кортикальний шар сосковидного відростка. З метою розширення рани накладають ранорозширник типу «Ліра». Подальший хід операції залежить від застосовуваних інструментів для зняття кортикального шару. Ними можуть бути стамески Воячека (безмолотковий спосіб), долота різних розмірів, фрези. Знявши кортикальний шар сосковидного відростка по напрямку від верхівки до скроневої лінії, поступово видаляють кістку відростка і розкривають печеру (варто переконатися, що це печера, за допомогою зондування зондом Воячека через aditus ad antrum). На дні печери видне випинання горизонтального напівколового каналу. Подальший хід втручання передбачає ретельне, але обережне (потрібно враховувати близькість фалопієвого каналу, сигмовидного синусу і напівколового каналу) видалення каріозно зміненої кістки, гною і грануляцій. При великому процесі необхідне розкриття всіх клітинних груп, включаючи вилицеві, перифаціальні і т.д.

У тих випадках, коли запалення в сосковидному відростку призводить до поразки твердої мозкової оболонки в області даху антруму чи процесом оголюється стінка сигмовидного синуса (тверда мозкова оболонка), необхідно ретельно оглянути ці ділянки, а при наявності грануляцій видалити їх. Варто переконатися в пульсації сигмовидного синуса (синхронне з подихом зсув стінки) і видалити каріозну кістку до видимих нормальних ділянок твердої мозкової оболонки. Неодмінною умовою хірургічного втручання на сосковидному відростку і будь-якій іншій ділянці скроневої кістки є використання оптичного мікроскопа для ревізії фалопієвого каналу, напівколового каналу і т.д. При хірургічному лікуванні бецольдовскої форми (верхівково-шийного) мастоїдиту, петрозиту, зигоматициту варто пам'ятати про анатомію лицьового нерва, щоб не травмувати його в момент операції.

У післяопераційному періоді рану перев'язують на 6—8-й день після втручання; з появою болючих відчуттів у вусі, підвищенні температури і т.д. перев'язка може бути здійснена раніш цього терміну. У момент перев'язки видаляють з рани тампони, осушують її, промивають антисептичним розчином, знову вводять тампони і накладають пов'язку. З загальнотерапевтичних засобів внутрішньом'язово вводять антибіотики, призначають вітамінотерапію, переливання крові й ін. Загоєння рани і лікування при сприятливому перебігу післяопераційного періоду настає звичайно до 20-го дня. Рана закривається вторинним натягом.

Профілактика мастоїдиту передбачає раннє і раціональне лікування гострого середнього отиту.

Мастоїдит (антрит) у дітей

У новонароджених і грудних дітей сосковидний відросток не розвитий, на його місці мається лише узвишшя, усередині якого знаходиться печера. Унаслідок цього гнійний процес із середнього вуха проникає тільки в антрум. Утворення субперіостального абсцесу також відбувається досить швидко, особливо якщо не відбулося заростання fissurae squamo-mastoidea чи fissurae tympano-mastoidea.

Симптоматика досить бідна. Отоскопічна картина характеризується згладженням пізнавальних пунктів барабанної перетинки, колір її може бути рожевий чи сіруватий. На рентгенограмах скроневих кіст у ряді випадків визначається зниження прозорості антруму.

Антрит завжди супроводжується бурхливою загальною реакцією шлунково-кишкового тракту, дихальної і нервової систем дитини. Поведінка його різна, від млявості до збудження, дитина плаче, не спить; нерідко визначаються симптоми менінгіту. Апетит різко знижений, стул частий, рідкий, дитина худне. Шкіра блідо-сіра, волога. Тони серця приглушені, пульс частий, задишка. Температурна реакція не завжди відповідає тяжкості стану хворого; вона може бути нормальною, субфебрильною чи досягає 38—39° С. У крові нейтрофільний лейкоцитоз, ШОЕ підвищена.

Діагностика у труднена через слабко виражену симптоматику. У ряді випадків необхідно удатися до спробного парацентезу, тимпано- чи антропункції. Антропункцію роблять без анестезії в положенні дитини лежачи на спині, голову повертають убік здорового вуха. Після дворазової обробки за вушною областю 70% спиртом товстою голкою від шприца «Рекорд», з регулятором глибини вколу, роблять пункцію. Орієнтирами місця вколу служити перехідна складка з вушною раковиною кзаду на 2—3мм і вище верхньої стінки зовнішнього слухового проходу (чим менше дитина, тим вище антрум; у немовляти він вище верхньої стінки зовнішнього слухового проходу). Голку вводять у напрямку кпереду догори на глибину 0,5—1 см. У момент входу в антрум виникає відчуття провалювання в порожнину. Потім через цю голку шприцом відсмоктують вміст антруму (гній, слиз), після чого вливають протизапальні препарати. Ускладненням антропункції може бути влучення голкою в синус чи мозок (у шприці при відсмоктуванні кров чи мозкова речовина). У цьому випадку необхідно терміново зробити антротомію з ревізією ділянки травми.

Антротомія. Розріз м'яких тканин роблять дуже обережно, тому що в противному випадку можна травмувати мозкові оболонки чи мозок. Стамескою Воячека чи гострою ложкою знімають кістку в області верхньозаднього краю кісткового кільця зовнішнього слухового проходу і розкривають антрум. З нього потім видаляють гній, іноді грануляції, порожнину промивають розчином антибіотика. Шви на рану у цих випадках не накладають.

Для хронічного гнійного запалення середнього вуха характерна наявність стійкого прориву барабанної перетинки, постійна чи періодична гноєтеча з вуха, а також різного ступеня зниження слуху.

Етіологія і патогенез. Хронічний гнійний середній отит звичайно є продовженням гострого гнійного отиту, що не виліковується більше місяця внаслідок різних причин. Часто перехід гострого середнього отиту в хронічний обумовлюється тяжко протікаючим гострим патологічним процесом у середнім вусі, що залежить від вірулентності і характеру інфекції, зниженої опірності організму, що спостерігається при хронічних специфічних і неспецифічних інфекціях, захворюваннях крові, рахіті, діабеті й ін. Істотну роль у розвитку хронічного середнього отиту грає патологічний стан верхніх дихальних шляхів, що утрудняють носове дихання.

В останні роки в етіології і патогенезі хронічного гнійного середнього отиту особлива увага приділяється сенсибілізації організму.

По клінічному перебігу захворювання хронічний гнійний середній отит поділяють на мезотимпаніт, епітимпаніт і епімезотимпаніт.

Хронічний гнійний мезотимпаніт. Серед хронічних гнійних запалень середнього вуха мезотимпаніт зустрічається в 55'% випадків. При цій формі хронічного запалення середнього вуха в процес утягується, в основному, слизова оболонка середнього і нижнього відділів барабанної порожнини, а також область слухової труби. Запалення слизової оболонки слухової труби, підтримується патологічним станом носової порожнини і носоглотки, порушує її функції, що у свою чергу веде до постійного інфікування слизової оболонки барабанної порожнини.

Морфологічні зміни в слизовій оболонці барабанної порожнини характеризуються проліферацією, серозним просочуванням, утворенням дрібних множинних щирих кіст у субмукозному шарі, періодичним виникненням грануляцій чи полипів. Періостальний шар звичайно не утягується в запальний процес. Грануляції найчастіше утворюються по краї перфорації і поступово перетворюються в сполучну тканину, утворюються зрощення в барабанній порожнині.

При мезотимпаніті отоскопічно визначаються збережена ненатягнута частина барабанної перетинки і наявність перфорації в рагs tensa; прорив буває різним по своїй локалізації, формі і величині. Характерно для мезотимпаніту наявність постійного центральної перфорації, коли вона не досягає кісткового кільця (anulus tympanicus). При великих дефектах барабанної перетинки видна стінка промонторіума зі стовщеною слизовою оболонкою. Нерідко на слизовій оболонці медіальної стінки видні грануляції і поліпи. Залишки барабанної перетинки, якщо відсутнє загострення процесу, злегка стовщені. У ряді випадків краї перфорації можуть бути зрощені з медіальною стінкою барабанної порожнини, сполучнотканинні тяжі можуть захоплювати і слухові кісточки, порушуючи тим самим їхню рухливість.

Хворі скаржаться на періодичну чи постійну гноєтечу з вуха і зниження слуху по типу ураження звукопровідного апарату, на відчуття шуму в усі. Біль у вусі не характерна. Виділення з вуха носять гнійно-слизуватий характер; при наявності грануляцій і поліпів іноді можна спостерігати кров'янисті-гнійні виділення. Виділення, як правило, без запаху, по обсязі може бути рясним (при загостренні). Перебіг хронічного мезотимпаніту звичайно спокійний, виділення з вуха продовжуються іноді роками, не викликаючи яких-небудь серйозних ускладнень. Причинами загострення процесу можуть бути застуда, улучення води у вухо, запалення верхніх дихальних шляхів. У цих випадках підсилюється гноєтеча, підвищується температура тіла, з'являється відчуття пульсації в усі. Незважаючи на сприятливий перебіг, при хронічному мезотимпаніті можливий розвиток важких внутрічерепних ускладнень. Виникненню їх сприяють карієс промонторіальної стінки, поліпи і грануляції.

На рентгенограмах скроневих кіст у проекціях Шюллера і Майера при мезотимпаніті кісткова тканина не уражена, відзначається лише її склероз.

Лікування зводиться до попередження затримки гною в середнім і зовнішнім вусі і впливу на мікрофлору і збуджену слизувату оболонку середнього вуха. При патології верхніх дихальних шляхів необхідна їхня санація, включаючи і хірургічні методи лікування (аденотомія, видалення носових поліпів, підслизова резекція скривленої носової перегородки й ін.). Місцеве лікування полягає в застосуванні систематичних щоденних промивань вуха теплими водяними антисептиками: 3% розчином борної кислоти, розчином фурациліна (1:5000), розчином антибіотиків з обов'язковим попереднім дослідженням чутливості до них мікрофлори. При наявності набряклості слизової оболонки барабанної порожнини до крапель антибіотика додають суспензію гідрокортизону. Ефективним методом уведення ліків при наявності перфорації є нагнітання тричі в день. У зовнішній слуховий прохід уливають 1,5—2 мл лікарські речовини, потім пальцем притискають козелок до входу в слуховий прохід і, злегка вдавлюючи і відпускаючи його, роблять нагнітання протягом 10-15 с. Відчуття хворим розчину в роті вказує на проникнення ліків із середнього вуха через слухову трубу в порожнину рота. Нагнітання можна робити за допомогою лійки Зиглє чи балона Політцера. Після промивання чи нагнітання ліків варто ретельно осушити вухо. Внутрім'язові ін'єкції антибіотиків потрібно застосовувати тільки при вираженому загостренні процесу. При активації процесу в слуховій трубі необхідно в першу чергу зробити не тільки продування вуха по Політцеру, але і катетеризацію. Через катетер у слухову трубу вводять лікарські розчини.

При мезотимпаніті іноді приходиться прибігати до невеликих хірургічних втручань: тушированню дрібних грануляцій чи поліпів трихлорацетовою кислотою, 40% розчином ляпісу, видаленню великих грануляцій вушним конхотомом, кюреткою і видаленню поліпів вушною петлею. У комплекс лікувальних заходів варто включати і фізіотерапію: УФ-випромінювання через тубус, лазеротерапію, УВЧ на область вуха.

Хронічний гнійний епітимпаніт. При епітимпаніті запальний процес локалізується переважно в надбарабанному просторі — аттику, перфоративний отвір - у ненатягнутій частині барабанної перетинки. Епітимпаніт характеризується більш тяжким у порівнянні з мезотимпанітом перебігом з ураженням, як слизової оболонки, так і кісткової тканини стінок барабанної порожнини і сосковидного відростка, що може обумовлювати тяжке внутрічерепне чи загальне ускладнення.

Головною отоскопічною об'єктивною ознакою при хронічному гнійному епітимпаніті є наявність стійкої крайової перфорації у верхніх відділах барабанної перетинки в її розслабленій частині. Прорив називають крайовим у тих випадках, коли він досягає anulus tympanicus. Часто весь аттик буває заповнений грануляціями, що легко кровоточать при доторкуванні. Через перфоративний отвір загнутий кінчик зонда Воячека вводять в аттик й обмацують їм кісткову стінку, визначаючи при цьому характер її поверхні. Шорсткість указує на наявність карієсу. Каріозний процес, поширюючи всередину, може захопити великі ділянки скроневої кістки, включаючи капсулу лабіринту. При деструктивному процесі в кістці утворюються такі речовини, як індол, скатол і ін., тому гній здобуває смердючий іхорозний запах, що служить одним з характерних ознак епітимпаніта.

Іншим симптомом хронічного гнійного епітимпаніта є періодичний біль у височно-тім'яній області, а також відчуття тиску в усі внаслідок затримки чи утруднення відтоку гною. При ураженні карієсом капсули горизонтального напівкружного каналу хворі можуть скаржитися на запаморочення, а при утворенні свищу чітко виявляється фістульний симптом.

Особливо великі руйнування в скроневій кістці виникають при холестеатомі вуха. Вона являє собою пухлиновидне утворення білуватого кольору з перламутровим блиском, що складається з декількох шарів концентрично розташованих шарів ороговілого епідермісу з гноєм, бактеріями, холестерином, жирними кислотами, водою. Вона має оболонку, що тісно прилягає до кістки і покриту багатошаровим плоским епітелієм. Холестеатома утворюється, як правило, при крайовій перфорації, коли між шкірою слухового проходу і надбарабанним простором немає перешкоди у виді залишку барабанної перетинки. При цих умовах відбувається вростання епідермісу шкіри зовнішнього слухового проходу в середнє вухо на поверхню його кісткових стінок. Епидерміс є оболонкою холестеатоми. Резорбція кістки, на яку натискають холестеатомні маси, при відсутності каріозного процесу відбувається за рахунок кісткового розсмоктування остеокластами. У результаті холестеатома може досягти мозкових оболонок, зруйнувати лабіринтову кісткову капсулу, стінку каналу лицьового нерва, майже весь сосковидний відросток з оголенням оболонок мозочка і стінки сигмовидного синуса.

При холестеатомі гнійні виділення нерідко бувають убогими; засихаючи в скоринки, вони можуть прикривати невеликі крайові перфорації і робити їх малопомітними. Таке безсимптомний перебіг холестеатоми буває надзвичайно небезпечним, щоб не пропустити момент для хірургічного втручання.

У тих випадках, коли мається велика кількість виділень, що буває частіше, вони звичайно творожисті, крошковидні, часто з домішкою епідермальних мас, а при наявності грануляцій — з домішкою крові. Великий каріозний процес звичайно супроводжується виділеннями з гнильним запахом. Біль у вусі і головна біль для неускладненого процесу не характерна. Їхня поява вказує на виникаюче чи вже існуюче ускладнення; при цьому не виключається можливість розвитку внутрічерепного процесу. Слухова функція при епітимпаніті, як правило, знижена до різкого ступеня, порушення слуху частіше носить змішаний характер — поряд з переважним ураженням звукопровідного апарата страждає і звукосприйняття внаслідок токсичного впливу продуктів запалення на лабіринт.

Гарним діагностичним методом є рентгенологічне дослідження скроневої кістки обов'язково в двох проекціях (по Шюллеру і Майеру).

Диференціальна діагностика епітимпаніту і мезотимпаніту.

Ознака	Мезотимпаніт	Епітимпаніт
Патоморфологічні зміни	Запалення слизової оболонки барабанної порожнини	Запалення слизової, карієс кісткових утворень середнього вуха.
Виділення з вуха	Слизово-серозне	Гнійні з іхорозним запахом
Локалізація перфорації	Центральна	Крайова
Зондовий тест	Негативний	Позитивний

Патоморфологічні ознаки епітимпаніту і його симптоми.

Ознака	Симптом
Обов'язковий Карієс стінок барабанної порожнини і слухових кісточок	Гнійні виділення з неприємним запахом; прогресуюче зниження слуху; поступове збільшення перфорації
Ріст грануляційної тканини в аттикальній області	Гнійно-кров'янисті виділення, формування грануляцій, поліпів.
Розвиток холестеатоми	Гній з іхорозним запахом, що містить лусочки епідермісу. З'являється швидка тенденція до розвитку приглухуватості.
Руйнування лабіринтової стінки барабанної порожнини з розвитком фістули лабіринту і парезу лицьового нерва.	Запаморочення, головний біль, нестійкість ходи, ністагм, позитивна пресорна проба, лагофтальм, сгладженність носогубної складки, опущення кута рота.

Лікування. При хронічних гнійних епітимпанітах більш важке, чим при хронічних гнійних мезотимпанітах. Проводяться систематичні промивання аттика 40% спиртом, 0,25% формаліном і транстимпанальні нагнітання лікарських засобів після уточнення характеру мікрофлори і її чутливості до антибіотиків.

Консервативне лікування допомагає купіровати загострення процесу, однак не приводить до його лікування. У цих випадках необхідно вирішувати питання про обсяг хірургічного втручання: при обмеженій локалізації хронічного запалення в аттику роблять аттикотомію, при поширенні процесу й в антрум — аттикоантротомію. Обидві операції є щадящими, чи слухозберігаючими. Більш широке ураження каріозним процесом порожнин середнього вуха вимагає радикального хірургічного втручання. Абсолютними показаннями до радикальної чи загальпорожнинної операції на вусі при хронічному гнійному середньому отиті є: 1) наявність ознак внутрічерепного ускладнення — синустромбозу, менінгіту, абсцесу мозку (у цих випадках операція повинна бути зроблена терміново); 2) поява ознак мастоїдиту; 3) парез лицьового нерва; 4) лабіринтит. Відносним показанням до радикальної операції на скроневій кісті є холестеатома в аттикоантральній області.

Радикальна, чи загальпорожнинна, операція на вусі. Метою радикальної операції вуха є: а) попередження розвитку внутрічерепних отогенних ускладнень; б) ліквідація гнійного процесу в середнім вусі шляхом створення гладкої кісткової порожнини, вистеленою шкірою. Для досягнення цієї мети видаляють усю патологічно змінену кістку і широко розкривають порожнини середнього вуха — антрум, барабанну порожнину, клітки сосковидного відростка, перетворюючи їх в одну загальну порожнину, що має широке поєднання з зовнішнім слуховим проходом.

Цю операцію роблять або завушним підходом через сосковидний відросток, або внутрівушним — через зовнішній слуховий прохід. Радикальна операція з завушним підходом складається з наступних етапів. 1. Проста трепанація сосковидного відростка. Потім тонким распатором відшаровують шкіру задньої і верхній кісткових стінок слухового проходу аж до барабанного кільця. Орієнтирами служать: угорі — кістковий виступ скроневої лінії, перед —spina suprameatum, позаду — лінія, що обмежує позаду трикутну площадку сосковидного відростка. Варто враховувати, що вище скроневої лінії і вище рівня верхньої кісткової стінки слухового проходу знаходиться тверда мозкова оболонка; позаду від трикутної площадки сосковидного відростка розташовується сигмовидний синус; в області входу в печеру на медіальній стінці знаходиться вертикальне коліно лицьового нерва, а позаду від нього виступає горизонтальний напівкружний канал. Після зняття містка видаляють весь уміст барабанної порожнини: залишки барабанної перетинки і каріозно змінені слухові кісточки. У результаті проведення цього етапу операції виходить одна велика загальна порожнина, після чого виробляється пластика слухового проходу шкірними шматками, у порожнину вводяться турунди.

Першу перев'язку з видаленням тампонів роблять звичайно на 6—7-й день, надалі перев'язують щодня чи через день до повної епідермізації порожнини.

Хронічний гнійний середній отит у дітей має ряд відмінних рис від цього захворювання в дорослих унаслідок як анатомічної будівлі скроневої кістки в дітей, так і реакції дитячого організму на різні подразники. У віці до 3 років перехід гострого запалення в хронічне буває обумовлений порушенням загального харчування і появою ексудативного діатезу. У дітей у віці від 3 до 7 років хронічний гнійний середній отит часто супроводжується лімфатичним діатезом у виді гіперплазії лімфаденоїдного глоткового кільця. У тих випадках, коли в середнім вусі утворюється холестеатома, вона, як правило, росте досить швидко, руйнуючи сосковидний відросток і проникаючи в м'які тканини відростка через кортикальний шар.

Лікування. Поряд із протизапальним лікуванням запалення середнього вуха велику роль грають правильне харчування, введення в організм дитини достатньої кількості вітамінів. Хірургічне втручання на скроневій кістці повинне бути вкрай ощадливим, слухозберігаючим.

Тимпанопластика. Хірургічна реконструкція ушкоджених елементів звукопровідного апарату одержала назву тимпанопластики.

Тимпанопластика з метою поліпшення слуху показана лише тим хворим, у яких мається так називаний функціональний резерв завитки. Цей резерв визначається різницею між кривими повітряної і кісткової провідності на аудіограмі. Після вдалої операції ця різниця майже ліквідується.

Протипоказаннями до виконання тимпанопластики служать: а) загострення хронічного отиту й особлива наявність лабіринтових, внутрічерепних чи септикопіемічних ускладнень; б) значне ураження звукосприймаючого апарата; в)порушення прохідності слухової труби.

Методи тимпанопластики. Систематична розробка методів тимпанопластики належить Вульштейну і Цельнеру. Розрізняють в основному п'ять типів операції.

Тимпанопластика типу I. Застосовується, коли єдиною патологією в середнім вусі є дефект барабанної перетинки при збереженому ланцюзі слухових кісточок і слух знижений. Пластичне закриття дефекту барабанної перетинки — мірингопластика.

Тимпанопластика типу II. Застосовується, коли дефектом звукопровідної системи є часткова деструкція рукоятки молоточка. Після ревізії усіх відділів середнього вуха краї клаптя укладають на деепітелізировані залишки барабанної перетинки і молоточок чи ковадло-стремений суглоб.

Тимпанопластика типу III. Барабанну перетинку чи клапоть укладають таким чином, що вони стикаються з голівкою стремена.

Тимпанопластика типу IV. Цей тип реконструктивного втручання звичайно застосовується при руйнуванні чи утраті функціональної цінності всього ланцюга слухових кісточок, за винятком збереженої і рухливої підстави стремена. Трансформація звукового тиску не здійснюється. Основною задачею цього типу є створення екранування вікна завитки.

Тимпанопластика типу V. Застосовується, коли стремено і його підстава міцна фіксовані і їх не вдається мобілізувати в процесі операції. Сутність цієї реконструкції полягає в створенні нового вікна присінка, що веде у внутрішнє вухо, тобто фенестрації лабіринту в області ампулярного кінця горизонтального напівкружного каналу.

Лабіринтит - група запальних захворювань внутрішнього вуха, при яких спостерігається обмежене чи дифузне ураження периферичних відділів слухового і вестибулярного аналізаторів. В даний час найбільш обґрунтованої в теоретичному плані і зручної в практичному відношенні є схема, запропонована І. Б. Солдатовим і співавт. (1980), відповідно до якої лабіринтити розрізняють таким чином.

1. За етіологічним фактором:

а) неспецифічні,

б) специфічні (туберкульозний, сифілітичний).

2. За патогенезом:

а) тимпаногенні (отогенні),

б) менінгогенні,

в) гематогенні.

3. За течією і виразністю клінічних проявів:

а) гострі,

б) хронічні (явні, латентні).

4. По довжині запального процесу:

а) обмежені,

б) дифузні.

5. По патоморфологічній характеристиці:

а) серозні,

б)гнійні,

в) некротичні.

Обмежений лабіринтит звичайно буває тимпаногенним і частіше обумовлений хронічним середнім отитом. Особливо активно уражається кісткова стінка внутрішнього вуха при холестеатомі; кістка при цьому розсмоктується, атрофирується в результаті тиску холестеатомних мас і вростання в глибину кістки епідермальних відростків холестеатоми.

Результатом обмеженого лабіринтиту може бути: а) видужання; б) розвиток дифузного гнійного лабіринтиту; в) тривалий перебіг з періодами загострення, що настають при рецидивах, у середнім вусі.

Дифузний лабіринтит є запаленням усього лабіринту. Патоморфологічно розрізняють три основні форми дифузного лабіринтиту — серозну, гнійну і некротичну.

При серозному лабіринтиті у внутрішнє вухо проникає не збудник, а його токсини; частіше це буває при запаленні середнього вуха. Результатом серозного запалення може бути: а) видужання; б) припинення запалення зі стійким порушенням функцій слухового і вестибулярного аналізаторів; в) розвиток гнійного лабіринтиту.

Утворення гнійного лабіринтиту звичайно відбувається при прориві віконних мембран зсередини назовні у зв'язку з прогресуванням серозного лабіринтиту і значним підвищенням внутрілабіринтового тиску. Гнійний розлитий лабіринтит викликає швидку загибель усіх рецепторів внутрішнього вуха, як вестибулярного, так і кохлеарного. Результатом гнійного лабіринтиту може бути припинення запалення з утратою функції внутрішнього вуха і виникнення внутрічерепних ускладнень.

Некротичний лабіринтит розвивається в результаті тромбірування судин, що веде до важких трофічних розладів, некрозу, відторгненню різних ділянок лабіринту, утворенню кісткових секвестрів. Ця форма захворювання частіше виникає в дитячому віці в зв'язку з туберкульозом чи скарлатиною.

Клініка і діагностика. В основі клінічної картини лабіринтиту лежать симптоми, що відбивають порушення функцій вестибулярних і слухових рецепторів у внутрішнім вусі; можливе ураження лицьового нерва. Серед вестибулярних симптомів найбільше діагностичне значення мають запаморочення, спонтанний ністагм, розлади статики і координації, вегетативні реакції. Для лабіринтиту характерно системне запаморочення, що виражається в ілюзорному відчутті обертання предметів навколо хворого звичайно в одній площині чи обертання самого хворого. Тривалість запаморочення при хронічному лабіринтиті коливається від декількох секунд до декількох хвилин, а при гострому чи загостренні хронічного лабіринтиту запаморочення виникає приступообразно, продовжується від декількох хвилин до декількох годин і може триматися протягом декількох днів. Спонтанний лабіринтовий ністагм — мимовільний коливальний рух очних яблук — настає в результаті порушення рівноваги між лабіринтами, що звичайно виникає при роздратуванні чи гнобленні одного з лабіринтів. Спонтанний ністагм при лабіринтитах, як правило, дрібно- чи середньорозмашистий, горизонтальний чи горизонтально-ротаторний, може бути будь-якого ступеня, але частіше I і II. Протягом захворювання спонтанний ністагм змінює напрямок, що зв'язано з фазністю захворювання лабіринту: на початку гострого чи загострення хронічного лабіринтиту спонтанний ністагм спрямований убік хворого вуха й обумовлений роздратуванням хворого лабіринту (ністагм іритації). Потім напрямок ністагму міняється убік здорового вуха, що обумовлено гнобленням хворого лабіринту і перевагою тонусу здорового (ністагм деструкції). Перша фаза роздратування при лабіринтовій атаці триває недовго, усього кілька годин, потім настає гноблення функцій рецепторів хворого лабіринтиту. Наявність спонтанного ністагму і спонтанного гармонічного відхилення рук і тулуба убік, протилежну ністагму, складає синдром роздратування чи синдром гноблення і є об'єктивним підтвердженням лабіринтиту навіть без додаткових експериментальних проб. При калоричному чи післяобертальному ністагмі виявляється відхилення від норми вестибулярної збудливості, частіше на гомолатеральній стороні; може виявлятися гіперрефлексія, гіпорефлексія, асиметрія вестибулярної збудливості, дисоціірований характер вестибулярних реакцій. Велике діагностичне значення має поява ністагму при фістульній пробі, тому що це вказує на порушення фізіологічної герметичності внутрішнього вуха внаслідок наявності фістули в кістковій стінці лабіринту. Розлади рівноваги, статики, координації можуть бути виражені в різному ступені; найчастіше відзначаються падіння чи відхилення тіла убік, неможливість пересування без сторонньої допомоги, хода із широко розставленими ногами. При обстеженні реєструється падіння в позі Ромберга; при цьому напрямок падіння міняється при поворотах голови; при координаційних пробах відзначається відхилення обох рук і промахування убік повільного компонента ністагму. Вегетативні реакції виявляються у виді нудоти, блювоти, пітливості, чи блідості, гіперемії шкірних покривів і слизових оболонок, тахікардії чи брадикардії, болів і неприємних відчуттів в області серця. З розладів звукового аналізатора найбільше діагностичне значення мають шум у вусі і зниження слуху. Шум у вусі частіше має характер високих тонів, підсилюється при поворотах голови.

Зниження слуху при лабіринтитах носить характер рецепторної приглухуватості, що звичайно більше виражена в зоні високих частот. Якщо глухоти ні, а слух через 3—4 дні чи пізніше відновлюється, запалення в лабіринті носить серозний характер, якщо ж наступила глухота і слух не відновлюється, — гнійний. Симптоми з боку лицьового нерва (порушення його функції) зв'язані з поширенням запалення на фалопієвий канал, що проходить між присінком і завиткою внутрішнього вуха. Порушення функції лицьового нерва виявляється відчуттям оніміння і незручності в одній половині обличчя на стороні захворювання внутрішнього вуха. До симптомів ураження лицьового нерва відносяться зниження його збудливості, що виявляється при електростимуляції, і парез нерва по периферичному типі (усіх трьох його гілок).

При лабіринтитах проводять комплексне консервативне і хірургічне лікування. Медикаментозне лікування спрямоване на зменшення внутрілабіринтового тиску, попередження переходу серозного запалення в гнійне і розвитку отогенних внутрічерепних ускладнень. У зв'язку з цим обов'язково повинні бути призначені дегідратаційні, антибактеріальні і дезінтоксикаційні засоби.

Хірургічне лікування полягає в елімінації осередку в середнім вусі - виконання так званих розвантажувальних операцій типу антромастоїдотомії чи радикальної операції.

Дата добавления: 2013-12-14