Этап скорой медпомощи

Медпомощь пациентам с ОНМК на догоспитальном этапе оказывается специализированными и линейными бригадами СМП, в функции которых входят диагностика ОНМК, оказание неотложной помощи и экстренная транспортировка пациента в приемное отделение стационара.
Алгоритм действий бригады СМП: жалобы; анамнез; общесоматическое и неврологические обледование; ЭКГ; определение содержания глюкозы в крови (по показаниям). При подозрении на инсульт необходимо обеспечить пациенту строгий постельный режим с приподнятым на 30° головным концом кровати. Коррекция АД проводится аналогично амбулаторно-поликлиническому этапу. При артериальной гипотензии (систолическое АД ниже 90 мм рт. ст.): объемозаместительная терапия (гидроксиэтилкрахмал 6%, 10% р-р 250–500 мл/сут., 10% р-р декстрана/ NaCl 250–500 мл/сут., при отсутствии эффекта — допамин 50 мг (0,5% — 10 мл) в 250 мл 0,9% р-ра NaCl в/в/ капельно (10–20 мкг/кг/мин.). Нейропротективная терапия: эмоксипин 3% раствор 10–15 мл в/в/ капельно, магнезии сульфат 25% р-р 10–20 мл в/в/, глицин до 1,0 г/сут. сублингвально. При головной боли: аналгин 2 мл 50% р-ра в/в/ или в/м/, баралгин 5 мл в/в/ или в/м/, трамадол 50–100 мг (1–2 мл р-ра) в/в/ на 10 мл физр-ра или в/м.
При возбуждении, судорогах: диазепам 2 мл 0,5% р-ра в/в в 20 мл 0,9% р-ра NaCl или в/м.
При повторной рвоте: метоклопрамид 2 мл (10 мг) в/м/ или на 0,9% р-ре NaCl в/в.
При гипертермии свыше 38°С: аналгин 2 мл 50% р-ра в/в на 10 мл 0,9% р-ра NaCl или в/м.
При показании и отсутствии противопоказаний осуществляется транспортировка в приемное отделение больницы для госпитализации в специализированное неврологическое отделение для инсультных больных (отделение реанимации, неврологическое общего профиля или терапевтическое на закрепленные койки для лечения больных инсультом).
Показания для госпитализации в неврологический стационар: транзиторная ишемическая атака (ТИА); инфаркт мозга; внутримозговое, субарахноидальное кровоизлияние; острая гипертоническая энцефалопатия; инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт; тромбоз мозговых вен и синусов.
Противопоказания к госпитализации в неврологический стационар: острые инфекционные заболевания; туберкулез легких, активная стадия; психические расстройства в стадии обострения, предшествовавшие ОНМК; тяжелая сопутствующая соматическая патология в стадии декомпенсации; некурабельные злокачественные новообразования.
Противопоказания к транспортировке пациента с ОНМК: атоническая кома; некупируемые нарушения дыхания; отек легких; эпилептический статус; выраженная артериальная гипертензия (АД 300/150 мм рт. ст. и выше); выраженная артериальная гипотензия (АД 70/40 мм рт. ст. и ниже). Транспортировка указанных пациентов, за исключением находящихся в атонической коме, возможна только после устранения перечисленных нарушений.
При транспортировке бригадой СМП контроль за жизненно важными функциями: уровнем сознания, проходимостью верхних дыхательных путей, дыханием и гемодинамикой. Интубация и ИВЛ обязательны пациентам в коматозном состоянии при высоком риске аспирационных осложнений и при дыхательной недостаточности.

Важной задачей догоспитального этапа является предположительная диагностика типа инсульта, влияющая на тактику дальнейшего лечения, в т. ч. — возможность проведения тромболитической терапии. Основные клинические критерии дифференциальной диагностики геморрагического и ишемического инсультов представлены в таблице. Они включают возраст пациента, предшествовавшие заболевания, продромальные симптомы, темп развития заболевания, общий вид больного, состояние дыхания, сердечно-сосудистой системы, уровня сознания, симптомокомплекс неврологических нарушений.

(САК –субарахноидальное кровоизлияние, ВМК – внутримозговое кровоизлияеие, МАГ – магистральные сосуды головы)

Таблица 6. Дифференциальная диагностика типа инсульта.

Клиника, дополнительные исследования	Геморрагический инсульт	Ишемический инсульт Неэмболический	Ишемический инсульт Эмболический
Возраст	45–60 лет, при САК — 20–40 лет	После 50 лет	Любой при наличии источника эмболии
Предшествующие заболевания	При ВМК — АГ, длительно существующая, с кризовым течением	Симптомы ишемии миокарда, нижних конечностей	Заболевания сердца
Продром	Головные боли	Преходящие очаговые симптомы	Нет
Начало болезни	Внезапное, чаще днем после физического или психоэмоционального напряжения. При САК — ощущение «удара» в голову	Внезапное, чаще ночью, под утро, возможно постепенное нарастание симптомов	Внезапное
Цвет лица	Гиперемия	Бледность	Бледность
Конъюнктивы	Инъецированные	Без особенностей	Без особенностей
Дыхание	Храпящее	Чаще — спокойное	Чаще — спокойное
АД	Выраженная АГ	Возможны различные варианты (норма, гипо-, гипертензия)	Возможны различные варианты (норма, гипо-, гипертензия)
Пульс	Напряженный, нередко — брадикардия, может быть тахикардия	Снижение пульсации периферических и магистральных артерий, наличие синдрома обкрадывания. М. б. тахикардия	Зависит от заболевания сердца (пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия)
Нарушение сознания	Часто, быстро развивается до глубокой комы	Постепенное развитие, коррелирует с нарастанием очаговой симптоматики	Часто в дебюте заболевания или может быстро развиться впоследствии, коррелирует с тяжестью очаговой симптоматики
Двигательное возбуждение	Часто	Редко	Редко
Рвота	70–80%	Редко (2–5%)	Часто (25–30%)
Параличи, парезы конечностей	Гемиплегия с гиперрефлексией, горметонии	Неравномерный гемипарез, может нарастать до гемиплегии	Неравномерный гемипарез, чаще гемиплегия
Патологические симптомы	Часто двусторонние, более выраженные контралатерально очагу	Односторонние	Чаще односторонние
Судороги	Нечасто, при САК — до 30%	Редко	Часто как дебют заболевания
Менингеальные симптомы	Часто, при САК — всегда	Редко	Легкие
Плавающий взор	Часто	Редко	Редко
Вегето-трофические нарушения: сальность, потливость кожи, пароксизмальные нарушения мышечного тонуса, горметонии, буллезные пролежни	Часто, выраженные	Редко, умеренно выраженные	Редко, умеренно выраженные
Аускультация МАГ	Без патологии	Снижение пульсации сонных артерий, патологические шумы	Снижение пульсации сонных артерий, патологические шумы
ЭКГ	Гипертрофия отделов сердца	Ишемические, постинфарктные изменения миокарда, аритмии	Ишемические, постинфарктные изменения миокарда, аритмии