Этиопатогенез. Ревматизм: мифы и реальность

Ревматизм: мифы и реальность.

Статья Швед М.И., Гребенюк М.В.

Ревматическая лихорадка (рекомендации ВОЗ) – острое воспалительное заболевание, которое завершается полным выздоровлением или у 40-60% пациентов – формирование пороков сердца. Хроническое течение заболевания исключается, а прогрессирование пороков сердца связано либо с рецидивами лихорадки (редко и преимущественно у детей и подростков) или, чаще с изменениями кровообращения в зоне поражения клапанов, тромбообразованием и разрастанием фиброзной ткани или присоединением инфекционного эндокардита.

Отсюда распространенность ревматичкой лихорадки в индустриально развитых странах составляет 0,005%, а в Украине - 0,07% (2002) по данным института ревматологии АМН (1990) гипердиальностике ревматизма составляет 70% у взрослых и 40% у детей.

Распространенность ревматизма во времени: в 1925-50г.г. ревматизм был наиболее частой причиной смертности детей и подростков. И главной причиной заболеваний сердца у лиц до 40 лет. В 70-е годы уровень заболеваемости стал ничтожным. Начиная с 1986 г. появилось сообщение о массовых вспышках в США, Швейцарии, причем среди детей и молодежи из обеспеченных семей, среди новобранцев. В последние годы заболеваемость стабилизировалась, клиника стала менее яркой, увеличилась заболеваемость в более старшем возрасте (20-30 лет), уменьшилась частота поражения клапанов сердца.

Четко доказано, что причиной является β-гемолитический стрептококи групп (впервые стрептококковую гипотезу высказал и обосновал М.Д. Стражеско). В настоящее время 10 серотипов. β-гемолитический стрептококк считается ревматогенным. Но лишь у 3% пациентов при попадании в организм патогенного развивается ревматическая лихорадка. Имеет значение возраст пациента. РЛ-типичное заболевание детей и подростков 5-17 лет, частота рецидивов в этом возрасте в 6-13 раз больше, чем после 25 лет. Играет роль:

• Неполноценность иммунной системы

• Генетическая предрасположенность (частота семейных случаев).

Патогенез.

В 1978 году на сему инфекционно-аллергической теории пришла токсико-имунная гипотеза РЛ. стрептококки попадают в ткань конца глотки, что проявляется ангинами, а чаще – фарингитами. Обычно через неделю после этих заболеваний человек чувствует себя здоровым. В это время на токсины стрептококка организм усиленно вырабатывает антитела. Из-за определенной биологической и химической похожести некоторых элементов стрептококка и соединений ткани человека, осуществляется перекрестная реакция – антитела, предназначенные для нейтрализации стрептококка, начинают атаковать ткани хозяина. Время необходимое для аутоимунной реакции составляет не меньше 2 недель. Наибольшим изменениям подвергается соединительная ткань суставов сердца. Морфологическим подтверждением ревматизма считается: наличием гранулем АТОФ-Талаева в лихорадке; бородавчатый эндокардит; аурикумет задней стены левого предсердия. Таким образом, при РЛ процесс осуществляется в 3-и этапа:

• Фарингит

• Светлый промежуток (осуществляются аутоимунные процессы без видимых признаков)

• Типичная ревматическая атака.

С современной позиции ревматизм – это системное воспалительное токсико-имунное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе, преимущественно у лиц 7-15 лет, этимологически связанной с β-гемолитическим стрептококком.

Клиника:

Диагностические критерии ревматизма согласно последнему пересмотру (1992г.) выглядит так: (таблица).

Полиартрит возникает у 70-78% больных при первой атаке и лишь у 30% при рецидивах РЛ. Поражение одного или нескольких крупных суставов носит мигрирующий характер («летучий характер поражения суставов переходит с одного сустава на другой) суставы болезнены, припухшие, функция нарушена. Но после лечения симптомы уходят не оставляя следов, нет изменений на рентгенограммах.

Кардит. Поражение сердца при ревматизме, имеет скрытое течение. Наиболее опасным результатом поражения сердца является пороков сердца (эндокардит), которые при атаке формируются у 39-45% больных в первые 1,5-2-го года. А выявляются гораздо позже. Пороки ми трального клапана у женщин часто выявляются лишь в период беременности. У юношей при прохождении призывной комиссии. аортальные пороки выявляются после 40-50 лет.

• Кожные проявления. Кольцевидная эритема, подкожные ревматические узелки

• Поражение нервной системы (малая хорея). Чаще у девочек проявляется возбудимостью, гримасничанием, непоседливостью.

• Плевриты чаще сухие

• Перекардит – встречается у 100%, диагностируется у 10%, чаще сухой.

• Перетонит – ограниченный, сухой, имитирует клинику острого живота.

• Коронарит – (11-30%) – боли по типу стенокардии.

• Пневмонии – (9%) – долевые, плохо поддаются терапии.

• Нефрит – доброкачественный, часто проявляется только мочевым синдромом.

Дата добавления: 2014-01-04