Профилактика

Лечение стационарное.

Течение.

• Острое бурное начало, выраженные воспалительные изменения, полисиндромное проявления, цикл длится 2-3 месяца.

• Подострое течение(3-6 мес) характеризуется постепенным началом, меньше в процесс вовлекаются внутренние организмы.

• Затяжное – течение заболевания монотонное, моносиндромное с длительностью атаки более 6 мес, проявление активности минимальные, эффективность терапии слабая, нестойкая.

• Латентную форму диагностируют практически ретроспективно, когда выявляется сформированный порок сердца.

• Рецидивирующее или беспрерывно рецидивирующее течение ревмокардита очень редкое явление. Длится от 5 мес до 15 лет, наблюдается в детском и юношеском возрасте и по определению Талалаева является «абсолютно смертельной»

Панкардит и миокардит в экономически развитых странах практически исчезли в последние годы.

Клиническая классификация ревматизма. Институт ревматологии РАМН, 2001 год. (таблица)

Термин «ревматизм» заменили термином «ревматическая лихорадка». Исключены из классификации варианты течения. Следствием переносимой ревматической лихорадки является ревматическая болезнь сердца.

• Постельный режим не менее 3-х недель при отсутствии кардита, а при кардите – до ликвидации клинических признаков активности, сердечной недостаточности и снижении СОЭ меньше 25 мм/час, отрицательное СРБ на протяжении 2-х недель.

• Диета – гипаллергенная. Учитывает выраженность СН с ограничением жидкости и соли.

• Медикаментозная терапия 5-ти дневные курсы пинициллинотерапии, нестероидные противовоспалительные кортикостероиды назначают при диффузном миокардите и панкардите.

После перенесенной РЛ бициллин-5 или екстенциллин каждые 3-4 недели (при непереносимости – еритромицин) круглогодично до 18 лет, а в случаях поражения сердца до 25 лет, и не менее 5-ти лет после последнего рецидива. Проведение сезонной профилактики или использование нестероидной противо-воспалительных средств является не только необоснованным, но и опасным.

Текущая профилактика (при оперативных вмешательствах) включает однодневные схемы антибактериальной терапии.

А. Большие критерии	Б. Малые критерии
1. Кардит 2. Полиартрит 3. Хорея 4. Кольцевидная эритема 5. Подкожные ревматические узелки	Лихорадка, артралгии, «ревматический анамнез, обратимое удлинение интервала PQ, ускорение СОЭ, наличие предшествующей инфекции β-гемолитическим стрептококком группы А или «ревматического анамнеза».
В. Данные лабораторных методов исследования, подтверждающие предшествовавшую стрептококковую инфекцию: позитивная А-стрептококковая культура, выделенная из зева, или положительный тест быстрого определения А-стрептококкового антигена; повышенные или повышающиеся титры противострептококковых антител (антистрептолизин О, антидвзоксирибонуклеаза В)

Отечественные кардиологические школы продолжают широко использовать критерии Киселя-Джонса, дополненные А.И.Нестеровым:

А.Большие критерии:

1. Кардит - наиболее вероятен у детей и подростков; о его наличии свидетельствуют сочетания нижеперечисленных симптомов:

■ перикардит;

■ кардиомегалия, обнаруженная при физическом, рентгено­логическом или эхокардиографическом обследованиях;

■ застойная сердечная недостаточность – правожелудочковая (увеличенная болезненная печень в результате трикуспидальной регургитации, что наиболее актуально у детей) или левожелудочковая;

■ шум митральной или аортальной недостаточности, указы­вающий на расширение клапанного кольца с или без со­путствующего вальвулита. Возможно наличие короткого медиодиастолического шума - Carey-Coofaibs.

При отсутствий вышеперечисленной симптоматики ди­агноз кардита опирается на нижеследующие критерии:

■ -изменении: удлинение интервала PQ (PR), изменение формы зубца Р (менее важно);

■ динамика характера сердечных тонов;

■ синусовая тахикардии, сохраняющаяся во время cнa и за­метно усиливающаяся при незначительной физической на­грузке;

■ нарушения ритма, миграция ею водители или экстрасистолы.

2. Полиартрит носит мигрирующий характер; обычно вовлекаются крупные суставы. У взрослых возможно вовлечение в процесс только одного сустава; Длительность полиартрита не превышает 1 - 5 недель; процесс ликвидируется бес­следно, не приводя к остаточной деформации. Характерен хороший ответ суставного синдрома на терапевтические дозы
салицилатов.

3. Кольцевидная эритема дебютирует как быстро распространяющееся пятно, напоминающее по форме кольцо или полумесяц с интактным центром; образования могут быть приподнятыми над поверхностью кожи, иногда сливающимися транзиторными или постоянно существующими (стойкими).
Наиболее частая локализация - плечи и туловище, реже ноги, шея и лицо.

4. Подкожные узлы (noduli rheuinatici) обычно определя­ются на разгибательных поверхностях локтевых, коленных, пястно-фаланговьгх суставов и существуют в течении дней - недель, появляясь вновь.

5. Ревматическая (малая) хорея (хорея Sydenham's) – это Непроизвольные гиперкинезы – гримасничание, общее двигательное беспокойство, хаотические движения (преимуществен­но мимических мышц, языка, верхних конечностей), которые могут быть единственным признаком ревматического процес­са (в 3% случаев); лишь у половины подобных пациентов об­наруживаются иные явные симптомы ревматизма. Хорея обыч­но встречается у девочек; взрослые страдают редко.

6. Ревматический анамнез - указание на хронологичес­кую связь болезни с недавно перенесенной носоглоточной.

I. Загальна умова.

Підтвердження наявної або перенесеної стрептококової інвазії:

• Висів стрептокока із носоглотки

• Позитивні серологічні дані (підвищені титри антигену або снтитіл0

• Недавно перенесена скарлатина.

II. Критерії Джонса
Великі критерії	Мали критерії
Кардит Поліартрит кільцеподібна еритема хорея підшкірні вузлики	Ревматичний анамнез гарячка артралгії малі критерії (лабораторно-інструментальні): реактанти гострої фази запалення (неспецифічні ознаки запалення) подовження інтервалу Р-Q на ЕКГ
Правило діагностики: ймовірність РГ висока: загальна умова + 2 великих + 1 малий критерій Рг можлива: загальна умова + 1 великий + 2 малих критерії
Примітки. • Позитивна культура із зіву не є достовірною ознакою, так як можливе безсимптомне стрептококове носійство; підвищені титри АСЛ-О або антидезоксиронуклеази В, а особливо їх зростання в динаміці впродаж 3-6/6-8 тижнів достатні для підтвердження стрептококової інвазії. • В поняття ревматичного анамнезу вкладають „документований ревматизм”, або чіткі анамнестичні дані про перенесену типову РГ. Не припустимо за „ревматичний анамнез” вважати часті ангіни в анамнезі, як це нерідко зустрічається на практиці. • Артралгії вважаються критеріям діагностики за умови відсутності поліартриту.

Клінічна класифікація ревматичної гарячки (2001)
Клінічні варіанти	Клінічні прояви	Активність процесу	Наслідок	СН,ФК
Основні	Додаткові
1. Гостра ревматична гарячка   2. Рецидивна (повторна) ревматична гарячка	Кардит Артрит хорея Кільцеподібна еритмія Ревматичні вузлики	Гарячка Артралгії Абдоміналь-ний синдром Серозити	III висока II помірна I мінімальна	Без серцевих змін Ревматична хвороба серця: • Без вади • Вада серця • Неактивна фаза	I (ФКII-I) IIА(ФКIII-II) IIБ(ФКIV-III) III(ФКIV-іноді III)

Література

1. Насонова В Л Ревматическая лихорадка (ревматизм) в XX веке. //Терап. архив.-1998.-№ 8.-С41-44.

2. Гребеник М. Бакалюк О., Щостак I. Причини гіпердиагностики ревматизму у дорослих //Укр.кардіолог. журн., (додаток) -1995. -С.66-67.

3. Ревматизм и ревматическая болезнь сердца. Доклад ис­следовательской группы ВОЗ. Серия технических докла­дов 764. ВОЗ, Женева -1989. -57 с.

4. Ревматичні хвороби в Україні: сучасний стан проблеми і надання медичної допомоги та шляхи покращення /В.М.Коваленко. В.М.Корнацький, Н.М.Шуба, О.П.Борткевич -Київ. 2002..- 42 с.

5. Антибактериальная терапия в ревматологии. Современ­ное состояние проблемы /Б.С.Белов, СВ.Шубин, В.А.Насонова. Л.П.Ананьева//Терап. архив. -1998. -N 5.-С.76-80.

6. Ревматические болезни: номенклатура, классификация,
стандарти диагностики и лечения/Под ред. В.Н Кова­ленко, Н.М Шубы. -Киев, 2002. -С34 -43.

7. Воронцов И.М. Ревматизм у детей: старое и новое //Лечаший врач 2003. №2.-066-70.

ГРАФ ЛОГИЧЕСКОЙ СТРУКТУРЫ ТЕМЫ: «РЕВМАТИЗМ»

Дата добавления: 2014-01-04