Об’єктивне обстеження

Огляд. Спочатку оцінюють загальний стан хворого (задовільний, середньотяжкий, тяжкий, дуже тяжкий). Тяжкі стани спостерігають при інтоксикації внаслідок печінкової недостатності, гострих запаленнях печінки, жовчного міхура і жовчних проток. Оцінюють також положення в ліжку (активне, пасивне, вимушене), стан свідомості (збережена, ступор, сопор, кома), живлення.

При загальному огляді хворого звертають увагу на конституційний тип (до захворювань гепатобіліарної системи схильні гіперстеніки), стан живлення (як правило, підвищений, при розвитку захворювання можливе схуднення, аж до кахексії).

Огляд шкіри і слизових оболонок дає можливість виявити жовтяницю (оглядають при денному освітленні в певній послідовності: склери очей, нижня поверхня язика, м’яке піднебіння, долоні, підошви, шкіра тулуба). Для справжньої жовтяниці характерне жовтяничне забарвлення шкіри і слизових, для несправжньої, яка виникає при тривалому прийманні медикаментів – лише шкіри. Жовтяничне забарвлення шкіри може мати різні відтінки: оранжево-жовтий (спостерігається у ранній період захворювання), лимонно-жовтий (характерний для гемолітичної жовтяниці), зелено-жовтий (для механічної жовтяниці) та чорнувато-бронзове забарвлення (для тривалої жовтяниці).

Інколи при огляді можна виявити блідість (анемізація внаслідок кровотеч), сіро-бурий колір шкіри (характерний для гемохроматозу – “бронзового діабету” або пігментного цирозу печінки), місцеву гіперпігментацію шкіри правого підребер’я (внаслідок частого прикладання грілки).

Огляд шкіри може виявити розчухи (результат свербіння при жовтяниці), висипання на шкірі (петехії, крововиливи внаслідок геморагічного діатезу), ксантоми (внутрішньошкірне відкладання холестерину у вигляді бляшок), судинні зірочки (телеангіектазії) – пульсуючі ангіоми, розширення кінцевих відділів капілярів; печінкові долоні (симетричне почервоніння долонь в ділянці тенара і гіпотенара і підошов, пов’язане з недостатнім руйнуванням естрогенів), гінекомастію (збільшення у чоловіків грудних залоз), порушення росту волосся на підборідді, грудях, лобку, пальці у вигляді “барабанних паличок”.

При огляді порожнини рота можна виявити явища ангулярного стоматиту (запалення слизової оболонки і шкіри в куточках рота), характерні для гіповітамінозу групи В.

Огляд живо та проводять у вертикальному і горизонтальному положеннях. При цьому можна виявити його збільшення за рахунок асциту (у вертикальному положенні він відвислий, пупок вип’ячений; у горизонтальному – розпластаний, з випинанням бокових відділів, типу “жаб’ячого” живота), наявність розширеної венозної сітки на шкірі передньої черевної стінки („голова медузи”, ознака портальної гіпертензії, анастомози між системами ворітної, верхньої і нижньої порожнистих вен), випинання у правому (за рахунок значного збільшення печінки) і лівому (збільшення селезінки) підребер’ях.

Пальпація.

Метод пальпації печінки запропонував К.Гленар, а також, незалежно від нього, В.П.Образцов. Принцип методу полягає в тому, що при глибокому вдиху нижній край печінки опускається назустріч пальцям, які пальпують, а потім, наштовхуючись на них і зісковзуючи з них стає відчутним. При цьому активна роль належить печінці, її власній дихальній рухливості, а не пальпуючим пальцям.

Перш ніж пальпувати печінку, необхідно попередньо визначити методом перкусії її нижню межу по серединноключичній лінії, для того щоб знати, де класти праву руку при пальпації.

Дослідник сідає на стілець праворуч від ліжка досліджуваного, кладе долоню і чотири пальці лівої руки на праву поперекову ділянку і, частково, на останніх два ребра, а великим пальцем лівої руки стискає реберну дугу справа, щоб перешкодити грудному диханню. Натискання лівою рукою на праву поперекову ділянку посуває задню черевну стінку вперед, перешкоджає розширенню грудної клітки. Одночасно долоню правої руки кладуть плазом на живіт хворого нижче реберної дуги по серединноключичній лінії, злегка зігнувши пальці, помірно натискають кінчиками пальців на черевну стінку, утворюючи "кишеню", в яку при вдиху входить нижній край печінки, бо вона зміщується донизу під тиском діафрагми, що опускається.

Після того, як розміщено руки, досліджуваному пропонують зробити глибокий вдих, печінка опускається, спочатку підходить до пальців, потім їх обходить і, нарешті, висковзує з-під пальців, тобто промацується. Рука дослідника постійно залишається нерухомою, прийом повторюють декілька разів. За цим методом нормальну печінку промацують в 80 % випадків, найчастіше у астеніків. Не вдається пальпувати лише при сильному ожирінні, підвищенні тонусу черевної стінки (у спортсменів, людей, які тривалий час кашляють, а також у тих, хто не вміє дихати діафрагмою). При дуже великих скупченнях рідини її попередньо, за допомогою парацентезу, випускають. Можна не випускати рідину, а користуватися методом поштовхувальної балотувальної пальпації. Для цього праву руку з трохи зігнутими 2-4 пальцями кладуть внизу правої половини живота, перпендикулярно до нижнього краю печінки, припускаючи, де він має знаходитись. Зігнутими пальцями руки, якою пальпують, наносять штовхальні удари по черевній стінці поступово вгору до відчуття щільного тіла печінки, яка при ударі пальців спочатку відходить в глибину черевної порожнини, а потім вдаряється в них і стає відчутною (симптом “ крижини, яка плаває”).

За допомогою пальпації можна вивчити фізичні властивості нижнього краю печінки. Край нормальної печінки (незміненої), який промацується в кінці глибокого вдиху на 1,0-1,5 см нижче реберної дуги, м’який, дещо загострений, рівний, нечутливий, легко підгортається.

Жовчний міхур виступає дуже мало з-під краю печінки, він м’який, тому у здорових людей він не пальпується. Проте при збільшенні жовчного міхура (водянка, наповнення камінцями, рак тощо) стає доступним промацуванню.

Пальпацію жовчного міхура проводять у тому ж положенні хворого, що і промацування печінки. Спочатку знаходять край печінки і зразу ж нижче нього, біля зовнішнього краю правого прямого м’яза живота проводять за загальними правилами промацування жовчного міхура. Збільшений м’яко-еластичний міхур спостерігають при закупорці загальної жовчної протоки пухлиною (ознака Курвуазьє-Тер’є), щільногорбкуватий міхур – при переповненні його камінцями, новоутвореннях стінки або її запаленні тощо.

Перкусія. Печінка – щільний орган, який дає абсолютно тупий звук. Вона межує зверху з легенями, знизу – з кишечником, які дають голосний звук. Тому є сприятливі умови для визначення як верхньої, так і нижньої межі.

Розрізняють дві верхні межі печінкової тупості: абсолютну і відносну. Верхня межа абсолютної печінкової тупості співпадає з положенням нижньої межі легень і знаходиться в нормі на рівні VІ ребра по серединноключичній лінії. Верхня межа відносної печінкової тупості визначається на рівні V ребра по цій же лінії, а ззаду – на рівні X ребра по задній лопатковій лінії. На практиці обмежуються визначенням лише абсолютної тупості печінки, так як положення верхньої межі відносної тупості печінки непостійне і залежить від розмірів і форми грудної клітки, висоти стояння правого купола діафрагми, а також від того глибоко наскільки верхній край печінки досить заходить під легені.

За Курловим, перкусію печінки починають з визначення верхньої межі по правій серединно-ключичній лінії. Для цього палець-плесиметр розміщують паралельно до верхньої межі печінки, яку визначають, і проводять тиху перкусію зверху вниз до появи тупого звуку. Верхня межа абсолютної тупості печінки у здорових людей знаходиться на рівні VІ ребра, її відзначають по верхньому краю пальця-плесиметра.

Потім по тій самій лінії проводять визначення нижньої межі абсолютної тупості печінки.

Палець-плесиметр розміщують на рівні пупка паралельно до межі і проводять тиху перкусію доверху, до появи тупого звуку. Межу печінки відзначають по нижньому краю пальця. У нормі нижня межа печінки по серединно-ключичній лінії проходить по нижньому краю реберної дуги. Після цього визначають нижню межу печінки по передній серединній лінії. Палець-плесиметр розміщують також на рівні пупка паралельно до тієї тупості, яку визначають, наносячи тихі перкуторні удари, йдуть догори, до появи тупого перкуторного звуку, позначку ставлять по нижньому краю пальця. Нижній край печінки по цій лінії у здорових людей розташовується на межі верхньої і середньої третин відстані між мечоподібним відростком і пупком.

Проводять визначення межі печінки по лівій реберній дузі. Для цього палець-плесиметр розміщують перпендикулярно до лівої реберної дуги, приблизно на рівні IX ребра, і, наносячи тихий перкуторний удар, направляються до груднини. Отримавши зміни перкуторного звуку, ставлять позначку по зовнішньому краю пальця. У здорової людини нижній край печінки в цьому місці знаходиться на рівні VII-VIII ребер. Визначення розмірів печінки в сантиметрах за вказаними вище лініями проводять після завершення перкусії цього органа. Для цього за вертикальними лініями визначають відстань між двома відповідними точками верхньої і нижньої меж абсолютної тупості печінки. Ця висота дорівнює в нормі по правій передній паховій лінії 10-12 см, по правій серединноключичній лінії – 9-11 см, по передній серединній лінії – 8-10 см.

За М.Г.Курловим проводять вимірювання трьох розмірів печінки. Перший – це відстань від верхньої межі до нижнього краю печінки по правій серединноключичній лінії (у нормі він становить (9+-1) см). Другий розмір вимірюють по передній серединній лінії: від верхньої до нижньої межі (в нормі він становить (8+-1) см). Третій (косий) розмір печінки вимірюють за лівою реберною дугою. Це відрізок, що починається від нижнього краю печінки на рівні VII-VIII ребер і тягнеться до верхньої межі по передній серединній лінії (у нормі він становить (7+-1) см).

Перкусію нижньої межі абсолютної тупості печінки, за Образцовим-Стражеско, починають у ділянці правої половини живота по передній прямій паховій лінії в горизонтальному положенні хворого. Палець-плесиметр розташовують паралельно до очікуваного положення нижнього краю печінки і на такій відстані від нього, щоб при нанесенні удару було чути тимпанічний звук, наприклад на рівні пупка і нижче. Поступово переміщають палець-плесиметр до межі переходу тимпанічного звуку в абсолютно тупий. У цьому місці по нижній вертикальній лінії (права середньоключична, права парастернальна, передня серединна), а при значному збільшенні печінки і по лівій парастернальній, роблять позначку на шкірі по нижньому краю пальця-плесиметра.

Жовчний міхур перкуторно не визначається, однак при значному збільшенні його можна визначити за допомогою найтихішої перкусії.

Аускультація. Цей метод дослідження печінки і жовчовивідних шляхів не має особливого значення для розпізнавання різних захворювань гепатобіліарної системи. У деяких випадках над печінкою і жовчним міхуром може вислуховуватися шум тертя очеревини (перигепатит, перихолецистит).

Методи виявлення асциту

Для діагностики асциту використовують метод визначення флюктуації (хиткості) рідини. Лікар кладе долоню лівої руки на бічну поверхню правої половини живота пацієнта. Пальцями правої руки наносить короткі слабкі удари по бічній поверхні лівої (протилежної) поверхні живота. Якщо в черевній порожнині є вільна рідина, то ліва рука відчуває поштовхи (в результаті коливання рідини), що зумовлено ударами правої руки.

Дата добавления: 2014-01-04