Лікування

Перший етап лікування хворих на системний червоний вовчак прохо­дить у спеціалізованому ревматологічному стаціонарі.

Хворому призначають ліжковий режим. Першочерговими засобами ліку­вання є глюкокортикостероїди, які справляють потужну протизапальну і відносно менше виражену імунодепресивну дію, тому швидко і активно пригнічують основні клінічні прояви захворювання.

У разі гострого і підгострого перебігу захворювання, високого (III) ступе­ня активності процесу призначають великі дози глюкокортикоїдів (50—60 мг преднізолону або 40—48 мг метилпреднізолону на добу). Якщо наявне ураження нирок (люпус-нефрит) і ЦНС (енцефаліт, менінгоенцефаліт, це­ребральний васкуліт), то призначають максимальні дози глюкокортикоїдів (60—80 мг преднізолону, інколи 100 мг, або 64—80 мг метилпреднізолону на добу) протягом декількох місяців, до ліквідації або максимального змен­шення названих клінічних проявів. Іноді спочатку призначають коротким курсом дуже високі дози глюкокортикостероїдів — пульс-терапію метил- преднізолоном 1000 мг 1 раз на добу внутрішньовенно протягом 3 діб.

У разі підгострого перебігу і помірного (II) ступеня активності призна­чають середні дози глюкокортикоїдів. Поліартрит і серозити, що часто є ранніми клінічними проявами захворювання, зникають навіть за умови порівняно невисоких доз (20—30 мг преднізолону або 16—24 мг метил­преднізолону). Однак якщо ці явища супроводяться підвищеною темпера­турою тіла, ураженням серця (люпус-кардит) і легень (люпус-пневмоніт), доза глюкокортикоїдів повинна бути вищою (40 мг преднізолону або 32 мг метилпреднізолону).

Якщо преднізолон чи метилпреднізолон неефективні, їх замінюють іншими глюкокортикоїдами — тріамцинолоном, дексаметазоном, бетаме- тазоном.

Після настання значного клінічного поліпшення і стабілізації лабора­торних показників (нормалізація або значне зниження вмісту у-глобулінів, зникнення ЬЕ-клітин тощо), але не раніше ніж через 1,5—2 міс від почат­ку лікування, потрібно поступово знижувати дози глюкокортикоїдів (час­тіше на */₄ таблетки за тиждень, а потім ще повільніше). Зниження дози глюкокортикоїдів необхідно починати в стаціонарі, а продовжувати його можна і в амбулаторних умовах, з обов’язковим контролем за станом па­цієнта. Підтримувальна доза преднізолону становить 5—15 мг на добу.

Глюкокортикоїдна терапія протипоказана при гнійній інфекції, шлун- ково-кишковій кровотечі, перфоративній виразці.

Протипоказаннями до застосування глюкокортикоїдів є стероїдний пси­хоз, шлунково-кишкові кровотечі, перфоративна виразка, гнійна інфекція.

У випадках тяжкого перебігу системного червоного вовчака, коли кор- тикоїдна терапія не поліпшує стану хворого, показано застосування імунодепресантів.

Імунодепресанти доцільно призначати хворим з нефротичним синдро­мом, у разі деяких стійких шкірних проявів, неефективності тривалої (про­тягом не менше 2 міс) терапії глюкокортикоїдами у великих дозах, а та­кож за наявності протипоказань до призначення глюкокортикостероїдів.

Препаратами вибору є азатіоприн (імуран) 50—200 мг на добу, не мен­ше ніж 10 тиж, можна в поєднанні з преднізолоном (ЗО мг), циклофосфан (циклофосфамід) 50—200 мг на добу протягом 10 тиж з наступним перехо­дом на підтримувальну дозу, метотрексат 10—15 мг на тиждень протягом 4—6 тиж, циклоспорин А (сандимун) 150 мг на добу з розрахунку 2,5 мг на 1 кг маси хворого протягом 1 міс.

Лікування імунодепресантами починають у стаціонарі (2—2,5 міс), після досягнення клінічного ефекту (зникнення або зменшення клінічних ознак хвороби, ступеня стероїдної залежності, стійкого зниження лабораторних ознак активності хвороби) дозу знижують до підтримувальної і лікування продовжують в амбулаторно-диспансерних умовах, регулярно спостеріга­ючи протягом 6—36 міс за станом хворого.

Доцільне застосування імуноглобуліну — 0,4 г на 1 кг маси тіла протя­гом 5 діб щомісячно, курс лікування — 3—4 міс, людського лейкоцитар­ного інтерферону 100 000—300 000 ОД внутрішньом’язово протягом 2 тиж. Т-активін призначають по 1 мл підшкірно щоденно, 7—14 діб, а далі — 1 раз на тиждень протягом кількох місяців.

Амінохінолінові препарати показані при низькій активності процесу на фоні фотосенсибілізації та помірного ураження шкіри і суглобів. Нерідко їх застосовують одночасно з глюкокортикостероїдами. Делагіл признача­ють по 0,5 г на добу, плаквеніл — по 0,4 г на добу.

Системна склеродермія — це прогресуюче полісиндромне аутоімунне захворювання з характерним ураженням шкіри, опорно-рухового апарату, внутрішніх органів та розвитком поширеного синдрому Рейно.

Термін “склеродермія” стосується групи захворювань, при яких запальні процеси, стовщення та ущільнення шкіри виникають внаслідок надмірно­го відкладення в ній колагену та інших білкових сполук.

Розрізняють системну та локалізовану склеродермію. При локалізованій склеродермії відбувається асиметричне стовщення та ущільнення шкіри, без ознак ураження внутрішніх органів.

Захворювання розпочинається зазвичай у віці ЗО—50 років. Співвідно­шення чоловіків і жінок при системній склеродермії становить 4:1.

Етіологія і патогенез. Розвиток захворювання зумовлений взаємодією екзогенних, ендогенних та генетичних факторів при провідному значенні одного або декількох з них.

У виникненні системної склеродермії мають значення хімічні, алімен­тарні, медикаментозні фактори, віруси, бактерії, переохолодження, вібра­ція, травма. Ендогенними факторами є нейроендокринні зрушення, стре­си, вагітність, менопауза.

Важливу роль відіграє також спадковість. Генетичні фактори пов’язу­ють з хромосомною нестабільністю. Основу патогенезу становлять пору­шення імунної відповіді на дію екзогенних та ендогенних факторів, пато­логічний метаболізм колагену, ушкодження судин. Імунне запалення за участю імунокомпетентних клітин передує розвитку прогресуючого фібро­зу шкіри, суглобів, м’язів, внутрішніх органів.

На ранніх стадіях системної склеродермії спостерігається периваску- лярна лімфоцитарна інфільтрація. Зміни з боку капілярів, дрібних ар­терій і вен призводять до порушення мікроциркуляції, розвитку гіпоксії, ушкодження ендотеліоцитів.

Клініка. Захворювання характеризується поліморфізмом клінічної кар­тини — зміни виникають майже в усіх органах і тканинах.

Ураження шкіри — основна ознака захворювання. Термін “склеродер­мія” відображає характерні зміни в шкірі (склероз шкіри). Втрачає елас­тичність і ущільнюється шкіра обличчя, шиї, грудей, передпліч, кистей, живота, спини. Змінюється її забарвлення, з’являються ділянки депігмен­тації або гіперпігментації. Добре видно підшкірні судини, телеангіектазії, можлива поява гіперкератозу. Шкіру обличчя важко взяти в складку. Ви­раз обличчя стає подібним до маски. Характерна форма рота: губи тонкі, зібрані в складки, які не розгладжуються і скеровані до ротової щілини. Характерний розвиток склеродермічної кисті (“пташина лапа”) — шкіра кистей блискуча і стоншена, пальці часто зігнуті, рухомість їх обмежена, сила м’язів послаблена. При прогресуванні захворювання внаслідок остео- лізу нігтьових фаланг відбувається вкорочення пальців.

Для системної склеродермії притаманне ураження дрібних судин. Склеродермічна мікроангіопатія і порушення мікроциркуляції лежать в основі багатьох периферійних і вісцеральних проявів захворювання: ва­зомоторних порушень, трофічних виразок, телеангіектазій, гангрени пальців, крововиливів, ішемічних і навіть некротичних змін у внутрішніх органах

Типова поява синдрому Рейно, який проявляється вазоспастичними кризами — зблідненням пальців кисті, відчуттям затерпання кінцівок, повзання мурашок. Його виявляють у 78—80 % хворих. Зазвичай уража­ються верхні кінцівки.

Ушкодження суглобів поширюється на суглоби кистей, променево- зап’ясткові, ліктьові, плечові суглоби. При цьому наявний больовий синд­ром, ранкова скутість, стійкі згинальні контрактури.

Зміни в м’язах розвиваються за рахунок склеротичних та атрофічних процесів у шкірі та підшкірній жировій клітковині. Швидко настає атро­фія та зменшується маса м’язової тканини, у ній з’являються болісні ущіль­нення, а при рентгенологічному дослідженні виявляються кальцинози. При гострому і підгострому перебігу хвороби розвиваються дегенеративні зміни у м’язових волокнах з наступним їх склерозом.

Проявами ураження травного тракту є езофагіт, дуоденіт, ентерит з порушенням пристінкового травлення та всмоктування, коліт зі стійкими закрепами.

Органи дихання втягуються в процес приблизно у ²/₃ хворих. При цьому поступово розвивається дифузний пневмофіброз, особливо в нижніх відділах легень. Швидко з’являється задишка, знижується екскурсія легень, унемож­ливлюється глибоке дихання, що зумовлюється фіброзом легень та уражен­ням дихальних м’язів. Можливий розвиток інтерстиціальних пневмоній. При прогресуванні хвороби розвивається судинне легеневе серце. Ураження плев­ри трапляється рідко і проявляється утворенням у ній спайок.

Виникають зміни й у серцево-судинній системі. Прогресуючий фіброз ендокарда, міокарда і перикарда призводить до зниження скоротливої здат­ності міокарда і поступового розвитку серцевої недостатності. Клінічно це проявляється тахікардією, задишкою, послабленням тонів, систолічним шумом над верхівкою, порушенням ритму і провідності. Хоча склеродерм- ічний кардит охоплює всі три оболонки серця, та найбільш суттєвих змін зазнає міокард. Особливістю склеродермічного міокарда є раннє виник­нення і прогресування кардіосклерозу.

Зміни в нирках зумовлені ураженням судинної системи. У ¹/₃ хворих розвивається ураження нирок за типом хронічної нефропатії, вогнищевого або, рідше, дифузного гломерулонефриту з гіпертонічним синдромом і по­рушенням азотовидільної функції. Іноді виникає клінічна картина справ­жньої склеродермічної нирки — генералізованого ураження артеріол з роз­витком некрозів і гострої ниркової недостатності. Клінічно це проявляєть­ся протеїнурією, олігурією, які прогресують, гематурією, часто у поєднанні з артеріальною гіпертензією, ретино- та енцефалопатією.

Неврологічні прояви характеризуються поліневротичним синдромом. Підвищення температури тіла нехарактерне, виникає тільки при високому ступені активності процесу. У період генералізації або швидкого прогресу­вання хвороби спостерігається втрата маси тіла.

Лабораторна діагностика. З лабораторних тестів найбільше діагностичне значення мають виявлення специфічних для системної склеродермії анти- центромірних, антитопоізомеразних, антифібрилярних, антинуклеарних та інших антитіл. Загальноприйняті лабораторні показники відображують за­пальну та імунологічну активність процесу (збільшення ШОЕ, підвищення в крові кількості С-реактивного білка, фібриногену, гамма-глобулінів).

Для уточнення діагнозу застосовують біопсію шкіри, капіляроскопію.

Лікування. Основні принципи сучасної терапії системної склеродермії: своєчасність, комплексність, довготривалість і етапність (стаціонар—дис­пансер—курорт). При цьому необхідно враховувати перебіг хвороби та ак­тивність процесу.

Хворим радять кинути курити та не бути пасивними курцями, остері­гатися переохолодження і раптової зміни температури, тепло вдягатися в холодну погоду, використовувати обігрівачі для рук, уникати стресових ситуацій.

Для медикаментозного лікування використовують антифіброзні серед­ники, нестероїдні протизапальні препарати, глюкокортикоїди, імунодеп- ресанти, блокатори кальцієвих каналів, антиагреганти, ангіопротектори, інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту, простагландини, ан­тикоагулянти.

Б-пеніциламін (купреніл) як антифіброзний засіб відіграє найважливі­шу роль у базовій терапії системної склеродермії, особливо при гострому швидкопрогресуючому перебігу захворювання. Початкова доза препарату становить 150—300 мг на добу протягом 2 тиж, далі кожні 2 тиж дозу підвищують на 300 мг до максимальної — 1800 мг. Цю дозу призначають протягом 2 міс, потім поступово зменшують до підтримувальної — 300— 600 мг на добу. За пацієнтом що приймає Б-пеніциламін, необхідне ре­тельне спостереження, оскільки препарат може спричинити гарячку, лей­ко- і тромбоцитопенію, нефропатію, дерматит, диспепсичні розлади.

Ферментні препарати (лідаза, ронідаза, трипсин, хімотрипсин, папаїн) використовують при хронічному перебігу системної склеродермії або при локальній склеродермії.

Лідазу застосовують курсами по 64 ОД підшкірно або внутрішньом’язо- во, на курс — 12—14 ін’єкцій; трипсин, хімотрипсин, папаїн уводять внут- рішньом’язово або методом електрофорезу, ронідазу використовують для компресів.

Нестероїдні протизапальні засоби показані при вираженому суглобово­му синдромі в комбінації з амінохіноліновими препаратами або глюкокор- тикостероїдами. Перевага надається специфічним і високоспецифічним інгібіторам циклооксигенази-2.

Основними показаннями до призначення глюкокортикостероїдів є гос­трий або підгострий перебіг захворювання з II або III ступенями актив­ності процесу. При III ступені активності початкова доза преднізолону — ЗО мг призначається протягом 1,5—2 міс, при II ступені активності почат­кова доза становить у середньому 20 мг. Підтримувальна доза преднізоло­ну — 10—20 мг.

Імунодепресанти — азатіоприн, циклофосфан, хлорбутин, метотрексат застосовують для лікування хворих на системну склеродермію в разі висо­кої активності процесу, який не піддається лікуванню глюкокортикосте- роїдами, або за наявності протипоказань до їх застосування.

Широко застосовують вазоактивні препарати, які поліпшують мікро- циркуляцію, вазодилататори, дезагреганти, ангіопротектори. Однією з найактивніших груп вазодилататорів є блокатори кальцієвих каналів. Ніфе- дипін (коринфар) призначають по ЗО—80 мг на добу, верапаміл — по 120— 360 мг на добу, амлодипін (емлодин) — по 5—10 мг на добу.

Вазодилататори доцільно поєднувати з тренталом (пентоксифіліном) 200—600 мг на добу перорально або 200—300 мг на добу внутрішньовенно, або з дипіридамолом (курантилом) — 150—200 мг на добу. Показане па­рентеральне введення низькомолекулярного декстрану — реополіглюкіну, який знижує в’язкість крові, зменшує агрегацію тромбоцитів та еритро­цитів. Препарат уводять внутрішньовенно краплинно по 400 мл через день, на курс — 8—10 вливань.

Інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту показані в разі роз­витку гострої склеродермічної нирки з ренінзалежною гіпертензією. Пре­паратом вибору є каптоприл. Його призначають по 50—150 мг на добу, максимальна доза — 450 мг на добу.

Місцево на уражені ділянки (кисті, стопи) рекомендують застосовувати аплікації з 50—70 % розчином диметилсульфоксиду, на курс — 10—ЗО аплікацій. При підгострому і хронічному перебігу захворювання з мінімаль­ним ступенем активності процесу показані бальнеотерапія (сірководневі, радонові, вуглекислі ванни), лікувальна гімнастика, масаж.

Профілактика передбачає проведення активної профілактики загост­рень і генералізації склеродермічного процесу. Хворі повинні бути звільнені від важкої фізичної праці, впливу вібрації, переохолодження, температур­них коливань, контакту з хімічними агентами.

Дата добавления: 2014-01-04