Возможность ранней диагностики, экстренная

ОЧЕРК

Выход в свет «Рекомендаций рабочей группы Европейского Кардиоло­гического общества (ЕКО): «Острый коронарный синдром (ОКС) без стойкого подъема сегмента S-T на ЭКГ» (М.,2001) – является важной вехой в решении одной из ключевых проблем неотложной кардиологии ХХ столетия – предупреждения инфаркта миокарда на самом ближайшем этапе возможного его развития.

Событие выходит за рамки рядового по двум причинам.

Во-первых, документ ЕКО подтверждает положение о непреходящей актуальности проблемы раннего распознавания и лечения ОКС на фоне широкой распространенности ИБС, и все еще высокой инвалидизации и летальности при инфаркте миокарда. По последним данным ЕКО показа­тель летальности от ИМ колеблется в пределах 8-16%, что мало отличается от уровня этого показателя, достигнутого в 60-70 годы(10%-17%), как за рубежом, так и у нас [Е.И.Чазов с соавт.,1977]; 24% – 1959; 17%-13%: -1966-1988; 11,8%-1998 г.Екатеринбург) [Б.П.Кушелевский с соавт.,1967; С.С.Барац,1984; Я.Л.Габинский, 1998]. В то же время наблюдается рост обращаемости больных ОКН за скорой медицинской помощью (по данным ССМП г.Екатеринбурга удельный вес вызовов к больным ОКН из всех выездов по поводу сердечно-сосудистых заболеваний в 2001 г. составил 28,1%, что в 1,8раза больше чем в 1992 г.).

Во-вторых, опубликованные “Рекомендации” свидетельствуют о том, что более чем в 40-летнем периоде споров и сомнений в научной кли­нической среде по поводу патогенетической сущности (и обратимости) трудно диагносцируемой “предстадии” развивающегося патологического процесса в коронарных артериях, а также терминологии и критериев диа­гностики, наконец, наступил перелом! Ранее существовавшее понятие об угрожающем инфаркте миокарда, “недостаточно оформленное в кардио­логии” (по выражению проф.Б.П.Кушелевского), обозначалось различ­ными терминами: ”предынфарктное состояние” – наиболее часто, впер­вые введенное у нас Б.П.Кушелевским,1963, а вслед за ним др. авторами (Л.И.Алейникова,1966; В.А.Фиалко,1966, В.И.Белокриницкий,1971).

За рубежом наиболее распространенными терминами являлись — 1mpending infarction [Vacil, 1959; Resnik1960]; Intermediaresyndrom [Holzman, 1962] lesion – повреждение [Zuckerman, 1962], нередко отождествлявшие­ся с “острой очаговой дистрофией” [А.Л.Мясников,1963], позднее – неста­бильная стенокардия [Conti c соавт., 1973].

В настоящее время это по­нятие конкретизировано и выделено в самостоятельную клиническую форму в виде “Острого коронарного синдрома” без стойкого подъема сегмента S-T.

Одним из главных препятствий на пути формирования современных взглядов на ОКС служил диссонанс между накопленными клинически ми наблюдениями (особенно активизировавшимися в связи с организаци­ей кардиологических бригад СМП в 1958 г. в г.Ленинграде, в 1960 г. в г.Свердловске, в 1961 г. в Москве и др.городах) и отсутствием данных о коронарогенном патолого-анатомическом субстрате «затяжных» приступов стенокардии – нередко встречающейся острой форме ИБС (особенно на догоспитальном этапе – от 54,4до 83,5% в разные годы по данным ССМ П г.Екатеринбурга).

В результате интенсивного изучения ОКС (как клиницистами, так и морфологами, др.специалистами) в последнее десятилетие ХХ века с применением современных патоморфологических, ангиоскопических и биологических методов – понята и в значительной мере объяснена сложная природа острого коронарного синдрома. В основе острых ко­ронарных синдромов (нестабильной стенокардии и развивающегося ин­фаркта миокарда) лежит общий анатомический субстрат. Обе формы ОКН являются разными клиническими проявлениями единого патофи­зиологического процесса – тромбоза различной степени выраженности над надрывом атеросклеротической бляшки или эрозией эндотелия [12] с последующей вазоконстрикцией коронарной артерии и микроэмболией (по данным ЕКО).

Правомерно здесь отметить, что определенный (и немаловажный) вклад в изучение и решение (организационное и клиническое) вопросов диагнос­тики предынфарктного синдрома (ПС) и предупреждение инфаркта мио­карда в самый ближайший период его развития – на догоспитальном этапе (ДГЭ) – внесла в 60-70 годы прошлого столетия – Свердловская кардио­логическая школа, руководимая профессором, лауреатом Государственной премии Б.П.Кушелевским.

Благодаря его идее, выдвинутой впервые в нашей стране (1963), – об обратимости предынфарктного синдрома и возможности “проспективной” диагностики ПС прямо у постели больного (в противоположность более распространенному тогда мнению о возможности только “ретроспектив­ной “ диагностики ПС у перенесших инфаркт миокарда: А.В. Виногра­дов, З.И. Янушкевичус, А.А. Грацианский, И.Е. Ганелина, М.Я. Руда, Gazes, G.J. Kinlen и другие), – удалось к 1965 г. – перейти от ретроспек­тивного, “созерцательного” периода изучения ПС к практическому реше­нию одной из ключевых проблем кардиологии. Именно к этому времени относится завершение создания в крупном промышленном центре Сред­него Урала 3-х звеньевой комплексной системы профилактики и лечения инфаркта миокарда (одной из самых эффективных в стране): кардиоло­гическая скорая помощь → инфарктное отделение → (на базе клиники проф. Б.П.Кушелевского) → кардиологическая поликлиническая служба. Сказанное подтвержают следующие цифры. Так среди больных с предын­фарктным состоянием при раннем распознавании, эффективном лечении и своевременной госпитализации врачами кардиологических бригад частота перехода ПС в инфаркт миокарда на протяжении многих лет составляет 5,3%-7,5% [В.А.Фиалко с соавт. 1967, 1991]. Тогда как у больных ПС, направленных на госпитализацию в более поздние сроки (и без введения гепарина) участковыми врачами, удельный вес перехода в инфаркт мио­карда значительно выше и составляет: 16,4%-24,0%.

Таким образом, уже тогда преимущества раннего распознавания, адек­ватного лечения с применением гепарина на ДГЭ и тактики ранней госпи­тализации при состояниях, угрожающих развитием инфаркта миокарда, были очевидны.

Примечание. Однако, чем дальше на Восток, тем больший консерватизм и неприятие встречали в научной терапевтической среде данная концепция и термин, предложенные Б.П. Кушелевским. Так, в 1971 г., когда автор, приехавший в Томский мед. институт на работу ассистентом, выступил с «визитным» докладом (необходимый «ритуал» по существующей тради­ции ВУЗа для новых сотрудников) на тему: «О распознавании предын­фарктного состояния и предупреждения инфаркта миокарда в условиях специализированной кардиологической СМП», то услышал в свой адрес и адрес научного руководителя от ученых – резкие критические замечания: по поводу «неудачной» формулировки мало известной еще здесь формы ИБС, «недостоверности», «бездоказательности» приведенных клиничес­ких симптомов, да еще – при отсутствии «анатомического субстрата» болезни и т.д. и т.п.

Клинические характеристики различных форм ИБС хорошо известны. Они зафиксированы в классификации ишемической болезни сердца ВОЗ (1979): стабильная стенокардия, нестабильная стенокардия, безболевая ишемия миокарда, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность и вне­запная смерть.

В течение многих лет нестабильная стенокардия рассматривалась как промежуточный “синдром” между хронической стабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда.

По современным представлениям (во многом совпадающим и с прежни­ми наблюдениями кардиологов) – наибольшего внимания в прогностичес­ком отношении требуют две формы ОКН: 1) нестабильная стенокардия (с одной стороны повышенный риск развития инфаркта миокарда, а с другой возможность его предупреждения); 2) развивающийся инфаркт миокарда (приостановление дальнейшего развития ИМ, уменьшение внутрикоронар-ного тромбоза и осложнений, а также и риска внезапной смерти).

Диагностика (и дифференциальная диагностика) ОКС строится на 3-х основных клинических и параклинических критериях (с учетом выражен­ности клинических проявлений, условий возникновения и интенсивности лечения – по Е.Braunwald, 1989):

1)ангинозная боль (затяжной приступ >20′ или серия приступов на определенном, часто коротком, отрезке времени) и структура коронар­ного приступа: Усиление, Удлинение, Учащение болей (Ус. Уд. Уч. по Б.П.Кушелевскому).

2)характер и устойчивость изменений сегмента S-T и др. элементов ко­нечной части желудочкового комплекса в динамике или их отсутствие (нор­мальная ЭКГ).

3)наличие (или отсутствие) биохимических изменений в крови (на ос­новании выявления содержания тропонинов (как «маркеров» некроза ми­окарда).

На основании указанных критериев ставится диагноз ОКС (с конкрети­зацией клинической формы обострения ИБС).

Различают 2 типа острого коронарного синдрома.

I тип. Больные с подозрением на острый коронарный синдром с наличием дискомфорта в грудной клетке и стойкими подъемами сегмента ST или «новой» блокадой левой ножки пучка Гиса на ЭКГ. Стойкие подъемы сегмента ST отражают наличие острой тотальной окклюзии коронарной артерии. Целью лечения в данной ситуации является быстрое, полное и стойкое восстановление просвета сосуда при помощи фибринолитика (при отсутствии противопоказаний) или прямой ангиопластики (при наличии технических возможностей).

II тип. Больные с наличием боли в грудной клетке и изменениями на ЭКГ, настораживающего характера в отношении острой ишемии миокарда. У них нет стойких подъемов сегмента ST, но отмечаются стойкие или пре­ходящие депрессии ST, инверсия, сглаженность или псевдонормализация зубцов Т, а также неспецифические изменения на ЭКГ (cюда правомерно отнести и впервые описанный нами в 1967 г. «косонаправленный» вверх от изолинии S-T с незначительным смещением или без него точки j ). В после­ дующем, подтвержденный признак в работах В.И. Белокриницкого (1971г.). У части таких больных ЭКГ на момент осмотра может быть нормаль­ной. К этой категории относятся и больные с безболевыми формами ИБС, но с преходящими ишемическими изменениями на ЭКГ.

Таким образом, указанные клинические критерии (включающие страти­фикацию риска) позволяют подойти к разработке алгоритма диагностики, экстренной помощи и тактики ранней госпитализации больных с острыми коронарными синдромами на догоспитальном этапе, не только в рамках “Рекомендаций” ЕКО, но и с учетом собственного накопленного опыта специализированной службы скорой медицинской помощи. При этом сле­дует подчеркнуть, что на новом витке развития неотложной кардиологии с появлением (наряду с консервативной тактикой) активных (интервенци­онных) методов лечения больных с острой коронарной патологией – ещё больше возрастает роль врачей кардиологических бригад в осуществлении умелой диагностики и целенаправленной госпитализации пациентов с ОКС в специализированные центры. Такое взаимодействие специализированных бригад по «Программе неотложной интервенционной кардиологической по­мощи» осуществляется в г. Екатеринбурге в течение 7 лет с 3-мя кардио­логическими центрами.

1.6.3. ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ:

Дата добавления: 2014-01-04