Диагностических и тактических ошибок

СПОСОБСТВУЮЩИХ ВОЗНИКНОВЕНИЮ

(В.А.ФИАЛКО, 1991) *

[С КОРРЕКЦИЯМИ АВТОРА ОТ 1998 И 2003 ГГ.] **

Сложная природа ошибок догоспитального этапа, помимо специфики условий работы СМП (3 дефицита: времени, информации, ресурсов, огра­ничивающих диагностические возможности врача), обусловлена также ря­дом факторов, провоцирующего характера, нашедших отражение в данной классификации.

Среди них – одна из важнейших ролей принадлежит «ситуационным факторам», а так же фактору преимущественного попадания врачей и фельдшеров СМП к больным и травмированным в раннем периоде забо­левания (в первые 3-6 ч. от его начала в 64-77 % случаев), отличающе­муся рядом особенностей клинических проявлений от других, более позд­них стадий течения ургентной патологии (олигосимптоматика, атипизм, динамический дрейф клиники и др.) [В.А.Фиалко, 1991-2001].

Таблица 1

Факторы	Индексация степени влияния на ошибки
	Такти­ческие	Диагности­ческие
1 группа Факторы, неизбежно приводящие к возникновению ошибок (12,1 %) 1. Работа не по специальности. 2. Профессиональное несоответствие должности. 3. Искаженная информация о болезни: а) со стороны больного; б) другого врача; в) вследствие артефактов или ошибочной интерпретации клинической информации, инструментальных и лабораторных исследований.	+++	+++
II группа Факторы, предрасполагающие к возникновению ошибок (87,9 %) 1. Ситуационные (25,0 %) а) впервые возникшие приступы и припадки; б) внезапные заболевания и несчастные случаи, возникшие на улице, в общественном месте;	+++ ++ ++	++ ++ ++
в) сомнительные случаи, когда диагноз неясен; г) жизнеопасные осложнения, возникшие в санитарной машине при транспортировке; д) аварии и катастрофы с большим количеством жертв; е) криминальные и социально опасные случаи; ж) перетранспортировка больных из одного лечебного учреждения в другое; з) безрезультатный вызов (в т.ч. выезд к трупу); и) попутный вызов; к) повторные вызовы к одному и тому же больному (в т.ч. после отказа стационара в госпитализации)	++ +++ +++ +++ ++ +++ +++ +++	++ + + + (+-) - ++ ++
2. Гносеологические(трудности распознавания болезней) (32,0%):	++	+++
а) маскообразное (атипичное) начало и течение заболевания и (или) отсутствие полного набора характерных симп­томов; б) прогностически неблагоприятное течение заболевания, окончившееся смертельным исходом в присутствии или пос­ ле отъезда бригады; в) сочетание нескольких конкурирующих заболеваний (на­ иболее часто: ИБС+хирургическое заболевание ЖКТ, ИБС + остеохондроз позвоночника и др.); г) шаблонная трактовка сложных заболеваний (остеохонд­ роз, НЦД, инфаркт миокарда, ТЭЛА, комы, аппендицит, гастродуоденальные кровотечения, острый холецистит, субарахноидальное кровотечение, ПНМК, внутричерепная гематома, менингоккокцемия у детей) д) редкое (для данного региона) заболевание, появление больных с осложнениями после лечения новыми или мало­ известными методами.	++ ++ ++ +++ +++	+++ +++   +++ +++ +++
3. Психологические(13,0%), (связанные с особенностями личности больного, характерологическими особенностями врача в сочетании со специфическими условиями оказания экстренной помощи):	+++	+++
а) преодоление социально-психологических барьеров при оказании экстренной помощи лицам в алкогольном опьяне­нии, наркоманам или находящимся в заключении;	+++	+++
б) возрастной барьер (старики, дети);	+++	+++
в) профессионально-психологические: перемена места работы, долж­ности, профиля работы или изменения типа бригады СМП (линейной на специализированную или наоборот), для фельдшера - перевод на самостоятельную работу;	+++	+++
г) сложный характер врача, профессиональный снобизм, престижные моменты.	+++	+++
4. Методологические (8,0%), (применение ошибочных или неприемлемых для данного медицинского учреждения принципов и методов уста новления диагноза и принятия тактических решений), связанные с ме­тодологией преподавания в вузе, дефектами инструктажа или усвоения материала.	+	+++
5. Этапные (4,2%) (связанные с ошибками врача предшествующего эта­па (другой бригады или другого лечебного учреждения) или с дефекта­ми в работе других служб (этапов СМП).	+	+
6. Организационно-методические (13,7%) (внедрение новых организа­ционных форм работы СМП-АСУ; стандартизация, функционирова­ние в новых экономических условиях и др.).	+	(+-)
8. Этико-деонтологические (4,0%)(конфликтные ситуации на вызове, в бригаде, в приемном покое), связанные в т.ч. с нарушениями требований «информированного добровольного согласия пациента на медицинское вмешательство».	++	(+-)

___________________

* К помощи “Классификации могут прибегнуть практические врачи как к своеобразной ло­ции, ограждающей их от возможных ошибочных действий (в таблицу внесены исправления и дополнения, 1996-2000).

** Разработана и опубликована автором в 3-х изданиях монографии «Проблемы тактики на догоспитальном этапе», Екатеринбург, 1991,!992, 1996.189с. и др. работах, 1997-2003.; Ж. Не­отложная терапия, № 3–4, 2007, – С. 29–35 (в соавт. с А.Л. Верткиным).

4.1.3. РЕКОМЕНДАЦИИ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ПРИМЕНЕНИЮ В ЭКСПЕРТНОЙ РАБОТЕ – “РАБОЧЕЙ КЛАССИФИКАЦИИ ФАКТОРОВ, СПОСОБСТВУЮЩИХ ВОЗНИКНОВЕНИЮ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ И ТАКТИЧЕСКИХ ОШИБОК”

НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ *

Предлагаемая “Классификация” (и комментарии к ней) носит приклад­ной характер. Она может быть использована наряду с материалами, при­веденными в настоящем пособии или в других методических пособиях) экспертами всех уровней в текущей работе при подготовке материалов к КМС, ЛЭК; в целях объективизации причин ошибок и определения пер­спективности использования медицинского работника в условиях ССМП. Кроме того, данная “Классификация”, расширяя представление о частоте и распространенности разных факторов, степени влияния каждого из них на происхождение конкретных ошибок (с учетом механизмов, определя­ющих специфику дефектов), открывает возможности прогнозирования и поиска путей предупреждения медицинских дефектов. При использовании “Классификации” необходимо иметь в виду, что она разработана на основе многолетнего изучения ошибок. Изучались как час­тота, характер так и условия (факторы) их возникновения, в соответствии с принципами системного анализа принятия ошибочных медицинских ре­шений (медицинская эрология – от лат. – error, ошибка) (Л.А.Лещинский, 1989; В.А.Фиалко, 1991).

Факторы подразделяются на группы по принципу противопоставления перс­пективы возникновения ошибок, т.е. на: 1)”неизбежные”, 2)”предрасполагаю-щие”, и те, и другие могут носить различный характер: объективный (связанный с больным, болезнью или иными, не зависящими от врача, обстоятельствами), субъективный (связанный с личностью врача) или смешанный тип.

При этом обращает на себя внимание следующее обстоятельство. Изу­чение механизма происхождения медицинских ошибок позволило автору прийти к выводу (и отразить в классификации), что в одних случаях труд­но избежать их возникновения, а в других, особенно связанных с воздейс­твием факторов 2-й группы – появление дефектов не является ФАТАЛЬ­НЫМ. Рассматриваемая классификация как раз и позволяет определить конкретные факторы, наиболее “податливые” к устранению или “смягче­нию” их отрицательных тенденций, с помощью организационно-методичес­ких и (или) других мероприятий.

Итак, работа с “Классификацией” в экспертных целях предполагает вдумчивое знакомство эксперта с различными группами факторов, прово­цирующих ошибочные действия медперсонала.

________________________

*Из учебно-методического пособия: “Экспертная оценка медицинских ошибок на догоспитальном этапе (в соавторстве с А.В.Бушуевым, И.Б.Улыбиным), ГУЗ, МУ “ССМП”, Ека­теринбург, 1998. с 72-83.

Дата добавления: 2014-01-04