Острый панкреатит. Терапевтические мероприятия (рис

Терапевтические мероприятия (рис. 77)

Диагностические критерии (см. также 3.1.5)

Дыхание

Кислородная недостаточность клеток, которая развивается при шоке, усугубляется респираторными нарушениями: гиповентиляцией, обусловленной болями, увеличением «мертвого пространства» из-за высокого стояния диафрагмы, атонии желудочно-кишечного тракта, базальных ателектазов, разви­тием внутрилегочных артериовенозных шунтов и пр. (см. 3.1.5). О влиянии нарушений кислотно-щелочного баланса сообщалось в 2.5.

— Клинические данные; кровоснабжение конечностей; время наполнения капилляров; свойства кожи (кожа сухая и теплая или холодная и влажная); чувствительность и пр.,

— пульс, артериальное давление, измерение центрального венозного давления вначале ежечасно; объем крови (волеметрон);

— измерения температуры (базальная и кожная темпера­тура);

— диурез (вначале ежечасно);

— гематокрит, гемоглобин;

— лейкоциты, тромбоциты;

— электролиты плазмы;

— параметры кислотно-щелочного баланса, газовый анализ крови;

— креатинин, остаточный азот плазмы;

— измерение выделения секретов;

— рентгенограмма легких (крупные ателектазы, пневмония);

— ЭКГ (повреждения миокарда, нарушения проводимости);

— сахар крови.

Рис. 77. Основные принципы лечения перитонита (продолжительность отдельных периодов лечения зависит от клинического течения).

Прежде всего необходимы противошоковые мероприятия. Вначале применяют коллоидные растворы: при выраженном феномене Sludge вводят низкомолекулярный декстран, по­том альбумин, пастеризованный раствор протеина или плаз-мозамещающие растворы. Вначале вводят 1—1,5 л (до 2 л) коллоидных растворов, потом электролитные инфузионные растворы, которые содержат мало калия (Е153, С50). Лишь при достаточном диурезе добавляется калий (см. также План лечения 6.2). Переливание крови показано только при очень низком значении гематокрита.

Дозировка вводимых жидкостей осуществляется в соответ­ствии с параметрами кровообращения, клиническими данны­ми и диурезом. Иногда инфузию нужно проводить с большой скоростью. Объем составляет ориентировочно 2,4—3 л/м² в течение 24 ч. При повышении центрального венозного давле­ния выше 15—12 см вод. ст. необходимо соблюдать осторож­ность (см. План лечения 6.2).

— Антибиотики (по возможности с учетом антибиотикограммы). Их дозы должны быть достаточно высокими, иног­да их применение сочетают с перитонеальным диализом. Необходимо помнить о возможности кумуляции при олиго-анурии, а также нефротоксическом действии некоторых анти­биотиков (см. табл. 20).

— Активные мероприятия по стимуляции диуреза (более подробно см. 3.7.1.4). Инфузии маннитола, особенно в комбинации с низкомолекулярным декстраном, приводят к уменьшению отечности кишечной стенки и улучшению мезен-териального кровообращения (см. также 3.4.5). При почеч­ной недостаточности, а также при гиперкалиемии необходимо своевременно проводить диализ.

— Устранение нарушений кислотно-щелочного баланса под контролем лабораторных данных: дефицит оснований/из­быток оснований.

— Улучшение функции легких, иногда искусственная вен­тиляция.

— Быстрая организация парентерального питания. Внача­ле нужно устранить дефицит белка и особенно альбумина (альбумин, ПРП).

Многие другие главы, посвященные терапевтическим ме­роприятиям при шоке, также содержат сведения по лечеб­ной тактике шока при перитоните (см. 3.1.6). Например, к ним относится лечение нарушений свертывания (20000— 30000 ЕД гепарина/24 ч, несмотря на коагулопатию потреб­ления; Lindenschmidt, 1970); применение сердечно-сосуди­стых средств, стероидов, -у-глобулина. При повышении тем­пературы до 39—41°С использование жаропонижающих средств, охлаждения (для уменьшения потребности в кисло­роде), более экономной деятельности сердечно-сосудистой системы и дыхания, а также сокращения perspiratio insensibilis.

Неотложными мероприятиями являются: введение желудочного зонда (уменьшение высоты стояния диафрагмы и, следовательно, улучшение вентиляции, предот­вращение аспирации), катетеризация полой вены, длитель­ная катетеризация мочевого пузыря; исследование доступных параметров сердечно-сосудистой системы.

Нужно добиваться того, чтобы в результате противошоко­вой терапии больной стал операбельным (см. 3.1.6.1). Необ­ходимо срочно проводить мероприятия, улучшающие венти­ляцию.

В процессе операции продолжают лечение: введение кол­лоидных и электролитных растворов, инфузии маннитола. Кровь переливают только при значительных кровопотерях (см. 3.1.6 — дополнительные мероприятия).

В послеоперационном периоде продолжается лечение в со­ответствии с принципами, изложенными в 3.8.3 и 6.2.

Дата добавления: 2014-01-04